胰島素是迄今為止降服「糖尿病」 的最佳武器，但同時胰島素作為注射用降糖藥，與普通等口服降糖藥相比，制劑種類多，使用復雜，不良反應特殊。

用好胰島素涉及到許多關(guān)乎治療成敗的細節(jié)問題和注意事項，需要每一位內(nèi)分泌醫(yī)生熟練掌握和了解，下面筆者參考文獻，就各種胰島素的適宜人群、用法用量、劑量調(diào)整、注意事項、不良反應處理等方面作一總結(jié)，以饗讀者。

我們先來了解下臨床常用胰島素制劑的作用特點和適宜人群。

胰島素目前有三個來源：動物胰島素、重組人胰島素及胰島素類似物。按作用時間長短分為超短效、短效、中效、長效胰島素，另有為減少注射次數(shù)、平衡療效與方便性而配制的預混胰島素。常用品種及作用時間如下表：

表 1：超短效（速效）、短效、中效及長效胰島素

表 2：預混胰島素

圖源：作者整理

⊕ 短效及超短效（速效）胰島素

此類胰島素具有發(fā)揮作用快，作用時間短的特點，皮下注射主要用于控制餐后血糖，靜脈注射應用于糖尿病的急性并發(fā)癥，此外還可以用于胰島素泵持續(xù)皮下輸注。

⊕ 中長效胰島素

具有作用時間長、峰值比較緩的特點。作為基礎胰島素應用，用來控制夜間及空腹血糖。另外還可以與口服降糖藥及短效胰島素聯(lián)合應用，共同控制全天血糖。

⊕ 預混胰島素

是短效或速效胰島素與中效胰島素的混合物，既能降低餐后血糖又能降低空腹血糖，應用非常廣泛。預混胰島素每日皮下注射兩次，減少了注射次數(shù)，平衡了療效與方便性。

使用胰島素應當因人而異，即根據(jù)每個患者的病型、病情、年齡、胖瘦、肝腎功能狀況、作息規(guī)律、經(jīng)濟條件等不同情況，采取個體化的治療方案。常用治療方案大體有兩種：

（1）胰島素加口服降糖藥

睡前皮下注射中、長效胰島素，控制基礎血糖（空腹和餐前），三餐前口服降糖藥，控制餐后血糖。適用于尚存部分胰島功能但空腹血糖升高的者。

一般從小劑量開始，根據(jù)糖化血紅蛋白的高低和體重決定其起始量。

（2）胰島素替代治療方案

模擬生理性胰島素的分泌，依靠胰島素來控制全天的血糖。常用的方案有三種：

① 早、晚餐前注射預混胰島素。用于餐后血糖較高或一天血糖都高的患者。適合于固定進餐，早晚二餐之間介于 10 ~ 12 小時，且中間很少加餐的患者。

② 三餐前注射短效（或速效）胰島素。適合單純餐后高血糖的患者。

③ 三餐前注射短效（或速效）胰島素，睡前注射中效（或長效）胰島素。它適合于空腹和餐后血糖都高的患者或血糖波動較大、有餐后高血糖和餐前、夜間低血糖的患者。

替代治療方案主要適用于胰島功能完全衰竭的糖尿病人，如 T1DM 患者以及晚期重癥 T2DM 患者。

（1）確定每日劑量

1 型糖尿病：0.5 ~ 1 U/kg/d；

2 型糖尿?。?.3 ~ 0.8 U/kg/d。

一般從最小劑量開始，但是體重較高、或胰島素抵抗較重的患者，可以從中間值開始。

（2）確定基礎/餐時劑量之比

根據(jù)每日胰島素總量，確定基礎/餐時胰島素劑量比例，通常采取 50/50 的比例，但也要因人而異，有的人可能需要 40/60 的比例。

（3）確定每次注射量

① 每天注射 3 次短效胰島素的患者

按「日餐時總量除以 3，中減 2 加早」的方法分配（即：早餐前 > 晚餐前 > 午餐前）。如每日用短效胰島素 30 U，除以 3 等于 10 U，中午減 2 U，加在早上，即早上 12 U、中午 8 U、晚上 10 U。

② 每天注射 2 次預混胰島素的患者

早餐前注射總量的 1/2，晚餐前注射總量的 1/2。實際應用中要根據(jù)具體情況進行調(diào)整。

③ 選擇基礎胰島素與口服藥物聯(lián)合治療時

如果使用長效胰島素，起始劑量為 0.1 ~ 0.2 U/kg/d，但肥胖或 HbA1c > 8.0% 的患者，可考慮以 0.2 ~ 0.3 U/kg/d 為起始量，每天睡前注射 1 次；

如果使用中效胰島素，建議起始劑量為 0.1 ~ 0.2 U/kg/d 或 10 U/d，每天一次睡前注射或每天兩次（早餐前和睡前）注射。

（1）一定要在患者飲食、運動以及情緒保持相對穩(wěn)定的前提下，調(diào)整胰島素的劑量。

（2）初始估算劑量觀察 2 ~ 3 天后，參照空腹、三餐后兩小時、睡前、凌晨 3 點的血糖水平，每隔 3 ~ 4 天調(diào)整一次，直至達到血糖控制目標為止。一般先調(diào)整基礎劑量，空腹血糖達標后，再針對餐后血糖，調(diào)整餐時劑量。

（3）空腹血糖或餐前血糖在 3 ~ 5 mmol/L 時，胰島素用量減少 2 ~ 3 U；5 ~ 7 mmol/L 時胰島素不增不減；超過 7 mmol/L 時，每增高 1 mmol/L 增加胰島素 1 U。餐后血糖 > 10 mmol/L 時，每增高 2 mmol/L 增加胰島素 1 U。

注意：每次調(diào)整幅度不宜太大，以防出現(xiàn)嚴重低血糖或使血糖大幅波動。

（4）在某些特殊情況下，需要臨時調(diào)整。

例如，在感染發(fā)燒時，需要增加胰島素用量；急性胃腸炎，嘔吐腹瀉，食欲不振，需要酌情減少胰島素用量；此外，糖尿病孕婦在妊娠后期需要增加胰島素用量，而一旦分娩結(jié)束，則要需素減少胰島素用量。

（5）當患者出現(xiàn)高血糖或低血糖時，不要只想到調(diào)整胰島素的用量，而應詳細分析有無干擾糖代謝的其它因素（如藥物、睡眠、感染因素等）。

（6）空腹血糖高調(diào)整胰島素用量要注意區(qū)分黎明現(xiàn)象和蘇木杰現(xiàn)象：

蘇木杰現(xiàn)象是夜間低血糖所引起，需減少睡前胰島素的劑量；

而黎明現(xiàn)象是糖尿病患者在黎明 4 點鐘左右由于人體內(nèi)各種具有升高血糖作用的激素出現(xiàn)分泌高峰，如果夜間用藥不夠或用藥過早，導致藥力達不到早晨會導致晨起空腹高血糖，這種情況下需要增加睡前胰島素用量。

（1）水腫

初次使用胰島素時，顏面部或四肢會出現(xiàn)水腫，這與胰島素促進腎小管重吸收鈉有關(guān)，一般會在數(shù)日內(nèi)（不超過一個月）逐漸自行消退。低鹽飲食，水腫嚴重者可酌情口服利尿劑（如安體舒通）。

（2）過敏反應

使用胰島素的過程中，如果胰島素純度較低，或?qū)ζ渲械奶砑觿ㄈ玺~精蛋白及鋅等）過敏，可能會出現(xiàn)局部或全身過敏反應。

局部過敏僅為注射部位及周圍出現(xiàn)斑丘疹瘙癢。全身過敏可引起蕁麻疹，極少數(shù)嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克。

需改用不同的制劑種類或改用不同公司生產(chǎn)的胰島素，經(jīng)常變換注射部位，酌情應用抗過敏藥。

（3）視物模糊

胰島素治療后血糖會快速下降，易引起眼晶狀體、玻璃體滲透壓的改變，晶狀體內(nèi)水分外流，從而會導致視物模糊、屈光下降。

這種現(xiàn)象一般都是暫時的，大多經(jīng)過幾周以后會自行恢復。大多發(fā)生于初用胰島素的患者，不需要特殊處理。

（4）體重增加

糖尿病患者注射胰島素以后，大多會出現(xiàn)不同程度的體重增加。特別是老年糖尿病患者，注射胰島素以后常常會發(fā)生腹部肥胖。

病人可在血糖控制良好后逐漸減少胰島素用量（遵醫(yī)囑），并配合科學的飲食與合理的運動，或配合具有減重的降糖藥如二甲雙胍、GLP-1 受體激動劑、SGLT2 抑制劑等。

（5）局部脂肪萎縮

使用未純化的胰島素時，可能會造成注射部位的壓陷或凹陷。

經(jīng)常更換注射部位或使用高純度的胰島素，可明顯減少脂肪萎縮的發(fā)生率。

（6）局部脂肪增生

如果胰島素每天都注射在相同的部位，皮膚及皮下組織可能會變厚、瘢痕化，形成「胰島素腫塊」，大多位于腹部。

選擇提純工藝好的胰島素產(chǎn)品，輪換注射部位，不重復使用針頭，可避免注射部位脂肪增生。同時采用熱敷、按摩等理療，可使其慢慢恢復，也可用局部氧療法或用地塞米松局部注射。

（7）低血糖

對于糖尿病患者來說，血糖值 < 3.9 mmol/L，就是低血糖。

為了避免胰島素用量相對過大出現(xiàn)低血糖反應，必須從小劑量開始使用，同時密切監(jiān)測血糖，逐漸調(diào)整至合適劑量。還要隨身攜帶糖果、甜點等食品，以便在出現(xiàn)低血糖反應時能及時進行自我救治。

（8）胰島素抗藥性

幾乎所有長期使用胰島素（尤其使用動物胰島素）治療的糖尿病病人均有不同程度的胰島素抗藥性。

病人每日胰島素用量超過 100 ~ 200 U，或者 14 歲以下兒童每日每公斤體重胰島素需要量超過 2. 5 U，歷時 48 小時以上，同時無酮癥酸中毒及繼發(fā)性糖尿病并排除飲食、運動、應激等原因稱為胰島素抗藥性。

大多認為此種抗藥性屬胰島素免疫反應，比如病人體內(nèi)存在胰島素抗體，與使用純度不高的胰島素，或者使用與人胰島素不同的動物胰島素有關(guān)，也可能是由于胰島素的作用對象 —— 靶細胞缺陷的結(jié)果。

這種情況可嘗試更換胰島素品種或劑型，或聯(lián)合其他降糖藥如二甲雙胍、阿卡波糖、DPP-4 抑制劑、GLP-1 受體激動劑等，對于嚴重的與抗體有關(guān)的胰島素抗藥性，加可適量加用糖皮質(zhì)激素，也能使這種抗藥性得到緩解。

注意：此處的胰島素抗藥性不要與病理生理中的胰島素抵抗相混淆。胰島素抵抗就是正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學效應的一種狀態(tài)，表現(xiàn)為機體糖代謝對胰島素的敏感性顯著降低，使胰島素不能正常的發(fā)揮降血糖的功能，導致血糖升高，其與胰島素抗藥性的機制有著本質(zhì)的區(qū)別。