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慢性萎縮性胃炎和上皮內(nèi)瘤變是胃癌篩查過(guò)程中常見(jiàn)胃黏膜病變，正確應(yīng)對(duì)和處理胃黏膜癌前狀態(tài)和癌前病變，對(duì)降低我國(guó)胃癌發(fā)病率意義重大。胃黏膜萎縮和腸化生屬于癌前狀態(tài)，胃上皮內(nèi)瘤變(GIN)屬于癌前病變，二者均有胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胃黏膜萎縮，是指胃腔固有腺體減少，胃黏膜變薄，胃小凹變淺。胃黏膜萎縮包括生理性萎縮和病理性萎縮，其中病理性萎縮又包括非化生性萎縮和化生性萎縮兩種類型。進(jìn)展為胃腺癌最常見(jiàn)的胃黏膜狀態(tài)是胃黏膜萎縮和腸化生，統(tǒng)稱為CAG。Correa等最早提出腸型胃癌(占胃癌80%以上)的發(fā)生模式為正常胃黏膜→慢性炎癥→萎縮性胃炎→腸化生→IN→胃癌(Correa模式)(圖1)，并認(rèn)為IN是胃癌前病變。GIN既往被稱為不典型增生或異型增生，屬于癌前病變，包括胃低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)。早期胃癌可防可治，CAG和腸化生等胃癌前狀態(tài)患者的防控目標(biāo)即是避免其進(jìn)展為HGIN和早期胃癌。目前的研究認(rèn)為HGIN有較高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為癌，2016年一篇來(lái)自韓國(guó)的關(guān)于HGIN診斷與管理的綜述認(rèn)為，HGIN患者于4～48個(gè)月中位期內(nèi)進(jìn)展為惡性腫瘤的比例為60%～85%，相較于LGIN進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。同時(shí)，在組織病理學(xué)上很難從小塊活檢樣本中區(qū)分HGIN和胃腺癌。因此，建議將HGIN與早期胃癌一同作為防控目標(biāo)，對(duì)CAG和腸化生的患者有計(jì)劃地進(jìn)行隨訪，防止病變進(jìn)一步向腫瘤方向發(fā)展。高清染色內(nèi)鏡在診斷胃黏膜癌前病變和早期胃癌方面均優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡。"亮藍(lán)嵴"是指胃鏡檢查過(guò)程中，采用白光內(nèi)鏡下亞甲藍(lán)染色，或采用電子染色窄帶成像放大內(nèi)鏡(NBI-ME)檢查，可發(fā)現(xiàn)位于胃黏膜上皮細(xì)胞表面的腦回樣結(jié)構(gòu)嵴部的纖細(xì)淺藍(lán)色線狀結(jié)構(gòu)(圖2C、圖2D)，對(duì)內(nèi)鏡下診斷腸化生有一定提示意義。高清染色放大內(nèi)鏡下的"亮藍(lán)嵴"有助于判斷腸化生的存在和范圍。判斷CAG的嚴(yán)重程度建議采用胃炎評(píng)價(jià)( OLGA)系統(tǒng)或基于腸化生的胃炎評(píng)價(jià)系統(tǒng)(OLGIM)系統(tǒng)。血清胃蛋白酶原Ⅰ與胃蛋白酶原Ⅱ比值（PGR)和胃泌素17有助于判斷胃黏膜萎縮的范圍和程度。對(duì)于CAG、腸化生和IN，建議常規(guī)檢測(cè)H.pylori感染，可采用尿素呼氣試驗(yàn)、組織學(xué)或血清學(xué)檢測(cè)方法。根除H.pylori是治療CAG的首要措施，可部分逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮，從而降低胃癌前狀態(tài)進(jìn)展為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。根除H.pylori盡管很難短期逆轉(zhuǎn)腸化生，但是對(duì)于并存腸化生的萎縮有干預(yù)作用。根除H．pylori有助于阻斷LGIN進(jìn)展為HGIN或胃癌。治療早期胃癌傳統(tǒng)的方法是外科根治切除術(shù)，手術(shù)切除病變以后5年生存率可達(dá)90%以上，但外科手術(shù)破壞了胃的正常解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者的遠(yuǎn)期生理功能受到很大影響，手術(shù)后殘胃亦屬于癌前病變。ESD具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是治療消化道早期腫瘤安全、有效的方式。與內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)( EMR)相比，ESD治療表淺型癌的整塊切除率和治愈性切除率均更高。ESD治療早期胃癌可以達(dá)到與外科手術(shù)相同的療效，但ESD治療組術(shù)后出血的發(fā)生率顯著低于外科手術(shù)組，平均手術(shù)時(shí)間和平均住院日均顯著短于外科手術(shù)組。因此，HGIN和早期胃癌首選ESD治療。對(duì)于內(nèi)鏡下有清晰邊界的胃黏膜LGIN，可考慮內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。胃黏膜保護(hù)劑、葉酸、中藥制劑對(duì)包括CAG在內(nèi)的胃癌前狀態(tài)有一定治療作用。既往研究認(rèn)為葉酸治療胃癌前狀態(tài)能使抑癌基因p53表達(dá)明顯升高，Bcl-2癌基因蛋白的表達(dá)下降，即葉酸通過(guò)增強(qiáng)癌前病變上皮細(xì)胞的凋亡而預(yù)防胃癌發(fā)生。我國(guó)慢性胃炎共識(shí)中指出，某些維生素和微量元素硒可能降低胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性，對(duì)于部分體內(nèi)低葉酸水平者，適量補(bǔ)充葉酸可改善CAG的組織學(xué)改變；胃黏膜保護(hù)劑可改善胃黏膜屏障，促進(jìn)胃黏膜糜爛愈合，但對(duì)萎縮的改善作用尚有爭(zhēng)議。CAG的中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)中，將CAG分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證六型，分別采用柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黃芪建中湯、連樸飲、一貫煎合芍藥甘草湯、失笑散合丹參飲加減治療。然而，目前缺乏關(guān)于胃黏膜保護(hù)劑、葉酸、中藥對(duì)胃癌前狀態(tài)治療作用的高質(zhì)量研究，值得引起關(guān)注。盡管環(huán)氧合酶抑制劑可能具有一定減緩癌前狀態(tài)發(fā)展的作用，但尚無(wú)證據(jù)支持人群的大規(guī)模使用。累及全胃的重度CAG(OLGA系統(tǒng)和OLGIM系統(tǒng)分期為Ⅲ和Ⅳ期)建議每1～2年復(fù)查高清內(nèi)鏡，輕中度、局限于胃竇的CAG建議每3年復(fù)查胃鏡。腸化生的隨訪策略取決于胃黏膜萎縮的嚴(yán)重程度，伴有腸化生的輕中度萎縮性胃炎可每2～3年復(fù)查胃鏡。高清染色內(nèi)鏡顯示邊界不清的LGIN建議每年復(fù)查高清染色內(nèi)鏡，邊界清晰、未行內(nèi)鏡治療的LGIN建議每6個(gè)月復(fù)查高清染色內(nèi)鏡。行內(nèi)鏡下治療的IN或早期胃癌，建議治療后3～6個(gè)月復(fù)查高清染色內(nèi)鏡，并按照胃黏膜的基礎(chǔ)狀態(tài)確定隨訪間隔。
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