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歡迎大家來(lái)學(xué)習(xí)《中醫(yī)診斷學(xué)》，我們今天繼續(xù)學(xué)習(xí)舌診的內(nèi)容。以下是我們今天學(xué)的內(nèi)容↓↓↓  ? 四、舌診的內(nèi)容和正常舌象(一)舌診的內(nèi)容 舌診的內(nèi)容主要包括望舌質(zhì)和望舌苔兩方面。舌質(zhì)，即舌體，是舌的肌肉脈絡(luò)組織，為臟腑氣血之所榮。望舌質(zhì)包括舌的神、色、形、態(tài)四方面，以察臟腑的虛實(shí)，氣血的感衰。舌苔是指舌面上附著的一層苔狀物，是胃氣上蒸所生。望舌苔包括診察苔質(zhì)和苔色兩方面，以察病位的淺深、病邪的性質(zhì)、邪正的消長(zhǎng)。舌診時(shí)，必須全面觀察舌質(zhì)與舌苔，綜合分析，才能做出正確診斷。 (二)正常舌象 正常舌象，簡(jiǎn)稱 “淡紅舌，薄白苔”。具體來(lái)說(shuō)，舌質(zhì)榮潤(rùn)，舌色淡紅，大小適中，舌體柔軟靈活自如；舌苔薄白均勻，苔質(zhì)干濕適中，不黏不膩，揩之不去，其下有根。正常舌象說(shuō)明胃氣旺盛，氣血津液充盈，臟腑功能正常。 (三)舌象的生理性變異 正常舌象受內(nèi)外環(huán)境變化的影響，可產(chǎn)生生理性變異。因此，在掌握正常舌象基本特征的前提下，了解生理性變異的特征、原因及其在健康人群中的分布，才能知常達(dá)變，避免誤診。 1.年齡、性別因素 年齡是舌象生理性變異的重要因素之一。例如，兒童陰陽(yáng)稚弱，脾胃功能尚弱，生長(zhǎng)發(fā)育很快，往往處于代謝旺盛而營(yíng)養(yǎng)相對(duì)不足的狀態(tài)，故舌多淡嫩，舌苔偏少易剝；老年人精氣漸衰，氣血常常偏虛，臟腑功能減退，氣血運(yùn)行遲緩，舌色多暗紅。 舌象一般與性別無(wú)明顯關(guān)系，但女性受月經(jīng)周期的生理影響，在經(jīng)期可以出現(xiàn)舌蕈狀乳頭充血而舌質(zhì)偏紅，或舌尖邊部點(diǎn)刺增大，月經(jīng)過(guò)后恢復(fù)正常。 2.體質(zhì)稟賦因素 由于先天稟賦差異，每個(gè)人體質(zhì)不盡相同，舌象可以出現(xiàn)一些差異。《辨舌指南》曰：“無(wú)病之舌，形色各有不同，有常清潔者，有稍生苔層者，有鮮紅者，有淡白色者，或?yàn)榫o而尖，或?yàn)樗啥?，并有牙印?.....此因無(wú)病時(shí)各有稟體之不同，故舌質(zhì)亦異也?！?span>臨床肥胖之人舌質(zhì)多見(jiàn)胖大而色淡，消瘦之人舌體略瘦而舌色偏紅。裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，均有屬于先天性者，除有相應(yīng)病理表現(xiàn)外，一般情況下多無(wú)診斷意義。 3.氣候環(huán)境因素 季節(jié)與地域的改變會(huì)引起氣候環(huán)境的變化，導(dǎo)致舌象發(fā)生相應(yīng)的改變。在季節(jié)方面，夏季暑濕盛行，舌苔多厚，或有淡黃色；秋季燥氣當(dāng)令，苔多偏薄、偏干；冬季嚴(yán)寒，舌常濕潤(rùn)。在地域方面，我國(guó)東南地區(qū)偏濕、偏熱，西北及東北地區(qū)偏寒冷干燥，均會(huì)使舌象發(fā)生一定的差異。此外，由于舌象能靈敏地反映機(jī)體內(nèi)部的病變，可以先于自覺(jué)癥狀而出現(xiàn)變化。因此，若發(fā)現(xiàn)正常人有異常舌象時(shí)，要結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真分析，一般有符合舌象變異的因素存在，而無(wú)任何不適癥狀者，多屬于生理性變異，否則應(yīng)考慮是疾病的前期征象，必要時(shí)進(jìn)行隨訪觀察。 五、望舌質(zhì) 舌質(zhì)，即舌的本體，故又稱舌體，是舌的肌肉和脈絡(luò)組織。望舌質(zhì)包括觀察舌的神、色、形、態(tài)四個(gè)方面的內(nèi)容。 (一)望舌神 舌之有神與否，主要表現(xiàn)在舌質(zhì)的榮枯與靈動(dòng)方面。 1.榮舌 【舌象特征】舌質(zhì)榮潤(rùn)紅活，有生氣，有光彩，舌體活動(dòng)自如，故謂舌之有神。 【臨床意義】為氣血充盛的表現(xiàn)，常見(jiàn)于健康人。在病中，雖病也是善候。 【機(jī)理分析】氣血旺盛，氣帥血液上榮于舌，故而榮潤(rùn)紅活。《辨舌指南》曰：“榮者謂有神…..凡舌質(zhì)有光有體，不論黃、白、灰、黑，刮之而里面紅潤(rùn)，神氣榮華者，諸病皆吉?！?/p> 2.枯舌 【舌象特征】舌質(zhì)干枯死板，毫無(wú)生氣，失去光澤或活動(dòng)不靈，故謂舌之無(wú)神。 【臨床意義】為氣血衰敗的征象。病見(jiàn)枯舌，多屬危重病證，是為惡候。 【機(jī)理分析】臟腑氣血敗壞，不能榮潤(rùn)舌體，故而晦暗干枯死板?！侗嫔嘀改稀吩唬骸叭羯噘|(zhì)無(wú)光無(wú)體，不拘有苔無(wú)苔，視之里面枯晦，神氣全無(wú)者，諸病皆兇?！?/p> (二)望舌色 舌色，即舌質(zhì)的顏色，多分為淡紅、淡白、紅、絳、青紫五種。  ?1.淡紅舌 【舌象特征】舌色淡紅潤(rùn)澤(彩圖1)。 【臨床意義】常見(jiàn)于健康人；外感病見(jiàn)之，多屬表證；內(nèi)傷雜病見(jiàn)之，多病輕。 【機(jī)理分析】紅為血之色，明潤(rùn)光澤為胃氣之華。淡紅舌則說(shuō)明心血充足、胃氣旺盛。健康之人，氣血調(diào)和，故舌見(jiàn)淡紅?！渡嗵ソy(tǒng)志》曰：“舌色淡紅’平人之常侯....紅者心之氣，淡者胃之氣?！薄渡噼b辨正》亦曰：“全舌淡紅，不淺不深者，平人也。” 外感表證初起，病情輕淺，邪尚未傷及氣血、臟腑，故舌色仍見(jiàn)淡紅。內(nèi)傷雜病中，若舌色淡紅明潤(rùn)，表明陰陽(yáng)平和，氣血未損，病情尚輕，或?yàn)榧膊∞D(zhuǎn)愈之佳兆。  ?2.淡白舌 【舌象特征】比正常舌色淺淡 。舌色白而幾無(wú)血色者，稱為枯白舌。 【臨床意義】主氣血兩虛、陽(yáng)虛。枯白舌主亡血奪氣。 【機(jī)理分析】氣血虧虛，血不榮舌，或陽(yáng)氣虛衰，運(yùn)血無(wú)力，不能溫運(yùn)血液上榮干舌，致舌色淺淡。故 《舌鑒辨正》指出淡白舌是“虛寒舌之本色”。若淡白光瑩，舌體瘦薄，屬氣血兩虛；若淡白濕潤(rùn)，舌體胖嫩，多屬陽(yáng)虛水濕內(nèi)停。亡血奪氣，病情危重，舌無(wú)血?dú)獬漯B(yǎng)，則顯枯白無(wú)華。  ?3.紅舌 【舌象特征】比正常舌色紅，或呈鮮紅色。 【臨床意義】主熱證。 舌鮮紅而起芒刺，或兼黃厚苔，多屬實(shí)熱證。鮮紅而少苔，或有裂紋，或紅光無(wú)苔，為虛熱證。舌尖紅，多為心火上炎；舌兩邊紅，多為肝經(jīng)有熱。 【機(jī)理分析】由于血得熱則循行加速，舌體脈絡(luò)充盈，故舌質(zhì)鮮紅?！渡嗵ソy(tǒng)志》曰：“舌本之正紅者，為臟腑已受溫?zé)嶂畾舛乱??！被蛞蜿幰禾澐?，虛火上炎，而舌失津液滋?rùn)，故舌色鮮紅而少苔，或有裂紋?！侗嫔嘀改稀分赋觯骸吧嗌r紅，無(wú)苔點(diǎn)，舌底無(wú)津，舌面無(wú)液者，陰虛火炎也。”  ?4.絳舌 【舌象特征】較紅舌顏色更深，或略帶暗紅色。 【臨床意義】主熱盛證。 【機(jī)理分析】絳舌多由紅舌進(jìn)一步發(fā)展而成。其形成的原因是熱入營(yíng)血，氣血沸涌，耗傷營(yíng)陰，血液濃縮；或虛火旺盛，上炎于舌絡(luò)，血絡(luò)充盈，故舌呈絳色。 舌絳有苔，多屬溫?zé)岵崛霠I(yíng)血，或臟腑內(nèi)熱熾盛。絳色愈深，熱邪愈甚。《辨舌指南》曰：“絳，深紅色也。心主營(yíng)、主血，舌苔絳燥，邪已入營(yíng)中?！?/span> 邪舌絳少苔或無(wú)苔，或有裂紋，多屬久病陰虛火旺，或熱病后期陰液耗損。 《辨舌指南》曰：“絳而光亮者，胃陰涸也?！币嘣唬骸吧嚯m絳而不鮮，干枯而萎者，腎陰涸也?！?/span>  ?5.青紫舌 【舌象特征】全舌淡紫而無(wú)紅色，稱為青舌，有古籍謂之水牛舌 。深絳而色暗，稱為紫舌。其中，舌淡而泛現(xiàn)青紫者，為淡紫舌；舌紅而泛現(xiàn)紫色者，為紫紅舌；舌絳而泛現(xiàn)紫色者，為絳紫舌；舌體局部出 現(xiàn)紫色斑點(diǎn)，大小不等，稱為紫斑或紫點(diǎn)。 【臨床意義】主氣血瘀滯。 【機(jī)理分析】由于氣血運(yùn)行不暢，故舌見(jiàn)青紫。青紫舌多由淡白舌或紅絳舌發(fā)展而成，故其主病即是在淡白舌或紅絳舌基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣血運(yùn)行不暢的病理改變。 全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滯；舌有紫色斑點(diǎn)者，可能是瘀血阻滯于某局部，或局部血絡(luò)損傷所致，故常稱之為“瘀斑”或“瘀點(diǎn)”。 舌色淡紅中泛現(xiàn)青紫者，多因肺氣壅滯，或肝郁血瘀，或氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血流緩慢所致；亦可見(jiàn)于先天性心臟病，或某些藥物、食物中毒等。 淡紫舌多由淡白舌轉(zhuǎn)變而成，其舌淡紫而濕潤(rùn)?？捎申幒畠?nèi)盛，陽(yáng)氣被遏，血行凝滯，或陽(yáng)氣虛衰，氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀滯所致。 紫紅舌、絳紫舌多為紅絳舌的進(jìn)一步發(fā)展，其舌紫紅、絳紫而干枯少津。為熱毒熾盛，內(nèi)入營(yíng)血，營(yíng)陰受灼，津液耗損，氣血壅滯所致。 (三)望舌形 舌形，是指舌質(zhì)的形狀，包括老嫩、胖瘦、點(diǎn)刺、裂紋、齒痕等方面的特征。  ? ?1.老、嫩舌 【舌象特征】舌質(zhì)紋理粗糙或皺縮，形色堅(jiān)斂蒼老者，舌色較暗者，為蒼老舌；舌質(zhì)紋理細(xì)膩，形色浮胖嬌嫩，舌色淺淡者，為嬌嫩舌。 【臨床意義】老舌多主實(shí)證；嫩舌多主虛證。 【機(jī)理分析】舌質(zhì)老、嫩是疾病虛實(shí)的標(biāo)志之一。實(shí)邪亢盛，充斥體內(nèi)，而正氣未衰，邪正交爭(zhēng)，邪氣壅滯于上，故舌質(zhì)蒼老。氣血不足，舌體脈絡(luò)不充，或陽(yáng)氣虧虛，運(yùn)血無(wú)力，寒濕內(nèi)生，以致舌嫩色淡白。正如《辨舌指南》所說(shuō)：“凡舌質(zhì)堅(jiān)斂而蒼老，不論苔色白、黃、灰、黑，病多屬實(shí)；舌質(zhì)浮胖兼嬌嫩，不拘苔色灰、黑、黃、白，病多屬虛?！?/p> 2.胖、瘦舌 【舌象特征】胖舌有胖大、腫脹之分。舌體比正常舌大而厚，伸舌滿口，稱為胖大舌 ；舌體腫大滿嘴，甚至不能閉口，伸出則難以縮回，稱為腫脹舌。舌體比正常舌瘦小而薄，稱為瘦薄舌。 【臨床意義】胖大舌多主水濕、痰飲內(nèi)停；腫脹舌多主濕熱、熱毒上壅；瘦薄舌多主氣血兩虛、陰虛火旺。 【機(jī)理分析】舌淡胖大者，多為脾腎陽(yáng)虛，津液輸布障礙，水濕之邪停滯于體內(nèi)的表現(xiàn)。舌紅胖大者，多屬脾胃濕熱或痰熱相搏，濕熱痰飲上泛所致。舌腫脹色紅絳，其成因主要有：心脾熱盛，熱毒上壅；或素嗜飲酒，又病溫?zé)?，邪熱夾酒毒上壅；或因中毒導(dǎo)致血液瘀滯。此外，先天性舌血管瘤患者，可因舌局部血絡(luò)郁閉，呈現(xiàn)青紫腫脹者。 瘦薄舌總由氣血陰液不足，不能充盈舌體，舌失濡養(yǎng)所致。舌體瘦薄而色淡者，多是氣血兩虛；舌體瘦薄紅絳，舌干少苔或無(wú)苔者，多見(jiàn)于陰虛火旺。  ?3.點(diǎn)、刺舌 【舌象特征】點(diǎn)，指突起于舌面的紅色、白色或黑色星點(diǎn)。大者為星，稱紅星舌；小者為點(diǎn)，稱紅點(diǎn)舌。刺，指舌乳頭突起如刺，摸之棘手的紅色或黃黑色點(diǎn)刺，稱為芒刺舌。點(diǎn)和刺相似，時(shí)常并見(jiàn)，故可合稱點(diǎn)刺舌。點(diǎn)刺多見(jiàn)于舌的邊尖部分。 【臨床意義】主臟腑熱極，或血分熱盛。 【機(jī)理分析】點(diǎn)，是由草狀乳頭增生，數(shù)目增多，充血腫大而形成。刺，是草狀乳頭增大高突，形成尖峰，形如芒刺。舌生點(diǎn)刺是邪熱熾盛，充斥舌絡(luò)所致。一般點(diǎn)刺愈多，邪熱愈甚。 觀察點(diǎn)刺的顏色，可以判斷氣血運(yùn)行情況及病情的輕重。例如，舌紅而生芒刺，多為氣分熱盛；點(diǎn)刺色鮮紅，多為血熱內(nèi)盛，或陰虛火旺；點(diǎn)刺色絳紫，為熱入營(yíng)血而氣血壅滯。 根據(jù)點(diǎn)刺出現(xiàn)的部位，一般可區(qū)分熱在何臟，如舌尖生點(diǎn)刺，多為心火亢盛；舌邊有點(diǎn)刺，多屬肝膽火盛；舌中生點(diǎn)刺，多為胃腸熱盛。 ?4.裂紋舌 【舌象特征】舌面上出現(xiàn)各種形狀的裂紋、裂溝，深淺不一，多少不等 。舌上裂紋可見(jiàn)于全舌，亦可見(jiàn)于否前部或舌尖、否邊等處，裂紋可呈現(xiàn)“人”“川”“交”“∫”等形狀，嚴(yán)重者可如腦回狀、輻射狀、卵石狀，或如刀割、剪碎一樣。 【臨床意義】主陰血虧虛、脾虛濕侵。 【機(jī)理分析】舌紅絳而有裂紋，多屬熱盛傷陰。因邪熱內(nèi)盛，陰液大傷，或陰虛液損，使舌體失于濡潤(rùn)，舌面萎縮所致。 舌淡白而有裂紋，多為血虛不潤(rùn)。因血虛不能上榮于舌，舌體失養(yǎng)，故見(jiàn)裂紋。 舌淡白胖嫩，邊有齒痕又兼見(jiàn)裂紋者，則多屬脾虛濕侵。因脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)侵，則舌胖嫩有齒痕；精微不能上輸濡養(yǎng)舌體，則舌淡而見(jiàn)裂紋。 若生來(lái)舌面上就有較淺的裂溝、裂紋，裂紋中一般有苔覆蓋，且無(wú)不適感覺(jué)者，稱為先天性舌裂，應(yīng)與病理性裂紋加以鑒別。 ?5.齒痕舌 【舌象特征】舌體邊緣有牙齒壓迫的痕跡，又稱齒印舌。 【臨床意義】主脾虛、濕盛證。 【機(jī)理分析】舌邊有齒痕，多因舌體胖大而受牙齒擠壓所致，故多與胖大舌同見(jiàn)。亦有舌體不大而呈現(xiàn)齒痕者，是舌質(zhì)較嫩的齒痕舌。 舌淡胖大而潤(rùn)，舌邊有齒痕者，多屬寒濕壅盛，或陽(yáng)虛水濕內(nèi)停；舌質(zhì)淡紅而舌邊有齒痕者，多為脾虛或氣虛；舌紅而腫脹滿口，舌有齒痕者，為內(nèi)有濕熱痰濁壅滯。 舌淡紅而嫩，舌體不大而邊有輕微齒痕者，可為先天性齒痕舌，病中見(jiàn)之示病情較輕，多見(jiàn)于小兒或氣血不足者。 (四)望舌態(tài) 舌態(tài)，指舌體的動(dòng)態(tài)。正常舌態(tài)多表現(xiàn)為舌體伸縮自如，運(yùn)動(dòng)靈活。提示臟腑機(jī)能旺盛，氣血充足，經(jīng)脈調(diào)勻。常見(jiàn)的病理舌態(tài)包括痿軟、強(qiáng)硬、歪斜、顫動(dòng)、吐弄、短縮等。 ?1.痿軟舌 【舌象特征】舌體軟弱，無(wú)力伸縮，痿廢不用。 【臨床意義】主氣血俱虛、陰虧已極。 【機(jī)理分析】痿軟舌多因氣血虧虛，陰液虧損，舌肌筋脈失養(yǎng)而廢弛，致使舌體痿軟。舌痿軟而淡白無(wú)華者，多屬于氣血俱虛，多因慢性久病，氣血虛衰，舌體失養(yǎng)所致。舌痿軟而紅絳少苔或無(wú)苔者，多見(jiàn)于外感病后期，熱極傷陰，或內(nèi)傷雜病，陰虛火旺所致。舌紅干而漸痿者，乃肝腎陰虧，舌肌筋脈失養(yǎng)所致。 ?2.強(qiáng)硬舌 【舌象特征】舌體板硬強(qiáng)直，失于柔和，屈伸不利，甚者語(yǔ)言寒澀。 【臨床意義】主熱入心包、熱盛傷津、風(fēng)痰阻絡(luò)。 【機(jī)理分析】強(qiáng)硬舌多因外感熱病，邪入心包，擾亂心神，致舌無(wú)主宰；或熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)，使舌體失其柔和之性，故見(jiàn)強(qiáng)硬；或肝風(fēng)夾痰，風(fēng)痰阻滯舌體脈絡(luò)等，亦可使舌體強(qiáng)硬不靈。 舌強(qiáng)硬而色紅絳少津者，多因邪熱熾盛所致。舌體強(qiáng)硬、胖大兼厚膩苔者，多因風(fēng)痰阻絡(luò)所致。舌強(qiáng)語(yǔ)言塞澀，伴肢體麻木、眩暈者，多為中風(fēng)先兆。 由于舌能調(diào)節(jié)發(fā)音，故強(qiáng)硬舌多兼見(jiàn)語(yǔ)言騫澀?！秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸吧鄰?qiáng)不能言，病在臟腑?！薄侗嫔嘀改稀吩唬骸胺布t舌強(qiáng)硬，為臟腑實(shí)熱已極。”說(shuō)明舌強(qiáng)硬雖為局部表現(xiàn)，但與內(nèi)在臟腑病變密切相關(guān)。 ?3.歪斜舌 【舌象特征】伸舌時(shí)舌體偏向一側(cè)，或左或右。 【臨床意義】多見(jiàn)中風(fēng)或中風(fēng)先兆。 【機(jī)理分析】歪斜舌多因肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，夾痰或夾瘀，痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，使一側(cè)舌肌弛緩，伸縮無(wú)力，導(dǎo)致伸舌時(shí)舌體向此側(cè)偏斜。 《辨舌指南》曰：“若色紫紅勢(shì)急者，由肝風(fēng)發(fā)痙，宜息風(fēng)鎮(zhèn)痙；色淡紅勢(shì)緩者，由中風(fēng)偏枯。若舌偏歪，語(yǔ)塞，口眼斜，半身不遂者，偏風(fēng)也。” 4.顫動(dòng)舌 【舌象特征】舌體震顫抖動(dòng)，不能自主。輕者僅伸舌時(shí)顫動(dòng)；重者不伸舌時(shí)亦抖顫難寧。 ?6.短縮舌 【臨床意義】主寒凝、痰阻、血虛、津傷。 此外，先天性舌系帶過(guò)短，亦可顯現(xiàn)出舌短縮，但無(wú)辨證意義，應(yīng)與短縮舌鑒別。 好，今天我們就到這里，在次強(qiáng)調(diào)一下舌診是我們中醫(yī)的重點(diǎn)內(nèi)容，無(wú)論是我們未來(lái)的考試、考研，甚至是我們以后臨床實(shí)踐時(shí)也是重點(diǎn)，所以一定要努力把握、理解。 ? 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