|
一63歲男性，因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利半個(gè)月余”收住入院。該患者既往有2型糖尿病病史10年，目前規(guī)律服藥血糖控制在正常范圍；有高血壓史8年余，服藥血壓控制平穩(wěn)。經(jīng)相關(guān)檢查后診斷為腦梗死，給予常規(guī)藥物保守治療后病情平穩(wěn)，但左側(cè)肢體活動(dòng)不利，如何為該患者制定康復(fù)處方？ （一）案例介紹 1.病史 患者，男，63歲，退休工人，右利手，BMI 25kg/m2。因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利半個(gè)月余”收住入院?；颊哂诎雮€(gè)月前夜間如廁時(shí)突發(fā)頭暈、左側(cè)肢體無力，跌倒，無意識(shí)障礙，無嘔吐、大小便失禁，家屬送醫(yī)院急診，查頭顱MRI示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁腦梗死；左側(cè)小腦半球及右側(cè)顳枕頂葉陳舊性梗死灶；多發(fā)腦梗死及缺血性改變，老年性腦改變。以“腦梗死”收住神經(jīng)內(nèi)科，給予常規(guī)藥物保守治療后，患者病情平穩(wěn)，無言語障礙及嗆咳，但左側(cè)肢體活動(dòng)不利。故轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)。 既往有2型糖尿病病史10年，目前規(guī)律阿卡波糖片、二甲雙胍片、格列齊特緩釋片，血糖控制正常范圍。有高血壓史8年余，最高血壓160/90mmHg，目前規(guī)律口服纈沙坦，血壓控制平穩(wěn)。近3年發(fā)作2次腦梗死，經(jīng)系統(tǒng)治療后，未遺留明顯功能障礙，平素未用藥。否認(rèn)冠心病和慢性支氣管炎病史。有吸煙史30余年，平均每天1包，已戒煙半個(gè)月余。否認(rèn)飲酒史。妻兒體健。否認(rèn)家族遺傳疾病史。 2.查體 T：36.8℃，P：70次/min，BP：120/70mmHg，R：19次/min，神志清，精神萎，體型中等。輪椅推入病房，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，言語清、流利，無吞咽障礙。雙側(cè)額紋無變淺，口角對(duì)稱，伸舌不偏，頸軟。心率70次/min，律齊，未及明顯病理性雜音。雙肺聽診呼吸音清，未及明顯干濕啰音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。脊柱無畸形。雙下肢無水腫。左側(cè)膝腱反射亢進(jìn)，左側(cè)巴氏征（+）。左側(cè)肢體肌力減退，左上肢肌張力增高，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常（詳見專科評(píng)定）。深淺感覺正常。左側(cè)Brunnstrom分期（上肢-手-下肢）：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。ADL（改良Barthel指數(shù)）評(píng)分25分。 3.輔助檢查 頸部血管B超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈走行正常，內(nèi)壁欠光滑，內(nèi)膜-中層稍增厚，雙側(cè)頸總動(dòng)脈上段均見少量中等回聲及強(qiáng)回聲斑塊附著，雙側(cè)椎動(dòng)脈走行及內(nèi)徑正常，內(nèi)壁欠光滑，未見狹窄。超聲心動(dòng)圖：左房增大，室間隔增厚；左室舒張功能減退；二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流。胸部正位片：兩肺紋理增多增粗。頭顱MRI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁腦梗死；左側(cè)小腦半球及右側(cè)顳枕頂葉陳舊性梗死灶；多發(fā)腦梗死及缺血性改變，老年性腦改變。 4.入院診斷 ①腦梗死恢復(fù)期，左側(cè)肢體偏癱，ADL重度依賴；②2型糖尿病；③高血壓3級(jí)（極高危）。 （二）康復(fù)評(píng)定 1.功能檢查 神清，言語清晰流暢，對(duì)答切題，洼田飲水1級(jí)。MMSE評(píng)分26分；深、淺感覺未見明顯異常。左側(cè)肢體活動(dòng)不利。肌張力（改良Ashworth量表）：右側(cè)肢體肌張力正常；左屈肘肌群2級(jí)，伸肘肌群約1級(jí)，腕屈肌群約1+級(jí)，屈指肌群約1+級(jí)，伸膝肌群約1+級(jí)，屈膝肌群約1+級(jí)。肌力（MMT）：右側(cè)肢體肌力正常；左屈肘肌群2-級(jí)、伸肘肌群1+級(jí)、伸腕肌群0級(jí)、屈腕肌群0級(jí)、屈指肌群0級(jí)，左屈髖肌群未誘發(fā)、伸膝肌群3+級(jí)、屈膝肌群2+級(jí)、踝關(guān)節(jié)未見主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。坐位平衡Ⅰ級(jí)，站立平衡0級(jí)；肢體協(xié)調(diào)性較差。Brunnstrom分期（左側(cè)，上肢-手-下肢）：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。ADL（改良Barthel指數(shù)）25分，除二便、轉(zhuǎn)移大部分輔助外，其余日常生活完全依賴他人。 2.康復(fù)問題 （1）功能障礙：左側(cè)Brunnstrom分期（上肢-手-下肢）：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。左側(cè)肢體肌力低下，基本不能抗重力，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，上肢屈肌開始出現(xiàn)痙攣，下肢伸肌痙攣，不能站立、行走，平衡協(xié)調(diào)差。 （2）ADL障礙：改良Barthel指數(shù)評(píng)分25分。生活重度依賴。 （3）有高血壓、糖尿病及2次腦梗死史，容易再次復(fù)發(fā)腦血管意外。 3.康復(fù)目標(biāo) （1）短期目標(biāo)：左側(cè)Brunnstrom分期（上肢-手-下肢）：Ⅳ-Ⅲ-Ⅳ；改良Ashworth量表：左側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肌肌群1+級(jí)；腕掌屈肌肌群1級(jí)；膝關(guān)節(jié)伸肌肌群1級(jí)；坐位平衡達(dá)3級(jí)，站立平衡達(dá)2級(jí)；步行能力1級(jí)（Holden步行能力分級(jí)）。 （2）長(zhǎng)期目標(biāo)：提高步行能力及ADL能力，回歸家庭及社會(huì)。 （三）康復(fù)處方 1.飲食管理 低鹽低脂糖尿病飲食。計(jì)算每日必要的熱量，并根據(jù)個(gè)人喜好制定食譜。注意血糖、體重的監(jiān)測(cè)。糖尿病患者理想體重應(yīng)少于標(biāo)準(zhǔn)體重的5%~10%。 2.藥物治療 酌情調(diào)整方案，阿卡波糖片、二甲雙胍片、格列齊特緩釋片控制血糖；纈沙坦降壓；瑞舒伐他汀調(diào)血脂；阿司匹林、奧扎格雷抗血小板聚集。 3.康復(fù)訓(xùn)練 治療師幫助與指導(dǎo)完成，一般每天1~2次，每周5天，以訓(xùn)練時(shí)患者自我感覺疲勞程度及運(yùn)動(dòng)靶心率來控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。①關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：包括患側(cè)肩胛帶、髖關(guān)節(jié)等部位的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，軀干肌的牽拉，背肌的擠壓刺激。軟癱期防止被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍超出正常范圍，注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)。②床上翻身訓(xùn)練：向患側(cè)翻身、向健側(cè)翻身和向側(cè)方移動(dòng)。③坐起訓(xùn)練：由輔助下坐起逐漸到獨(dú)自坐起。④雙橋訓(xùn)練：逐漸增加至每次5~10個(gè)，注意調(diào)整呼吸。⑤平衡訓(xùn)練：上肢Bobath握手帶動(dòng)軀干向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)。⑥手功能訓(xùn)練：滾桶訓(xùn)練，單手抓握網(wǎng)球、套杯子、推磨砂板等訓(xùn)練，誘發(fā)手指主動(dòng)地屈、伸。⑦踏車及呼吸訓(xùn)練。 4.針灸及物理因子治療 功能性電刺激、氣壓治療、針灸等綜合康復(fù)治療。 5.康復(fù)教育 加強(qiáng)糖尿病、高血壓及腦卒中相關(guān)知識(shí)的健康教育，讓患者及家屬了解危險(xiǎn)因素控制和生活方式改變的重要性，掌握所用藥物的使用方法、效果和副作用，管理體重和飲食，通曉持續(xù)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性。 （四）療效評(píng)價(jià)（1個(gè)月治療） 1.改良Ashworth量表 左側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肌肌群1級(jí)；膝關(guān)節(jié)伸肌肌群1+級(jí)。 2.Brunnstrom分期（左側(cè)，上肢-手-下肢） 上肢處于4期，痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)；手處于3期，能全指屈曲，鉤狀抓握，但不能伸展；下肢處于4期，踝背屈出現(xiàn)，坐位屈膝大于90°。 3.平衡功能 坐位平衡3級(jí)，站立平衡2級(jí)。 4.步行功能 步行能力1級(jí)（Holden分級(jí)）。 5.ADL 40分。 6.出院后康復(fù)計(jì)劃 門診隨訪，繼續(xù)平衡、協(xié)調(diào)、速度及步行訓(xùn)練，注意各種日常生活的精細(xì)動(dòng)作及心肺功能訓(xùn)練，繼續(xù)藥物治療，防止復(fù)發(fā)，爭(zhēng)取做到生活大部分自理，減少家庭負(fù)擔(dān)，有利于患者盡早回歸社會(huì)。 （顧曉燕） 參考文獻(xiàn) ［1］ Chen R，Ovbiagele B，F(xiàn)eng W. Diabetes and Stroke：Epidemiology，Pathophysiology，Pharmaceuticals and Outcomes. Am J Med Sci，2016，351（4）：380-386. ［2］ Hill MD. Stroke and diabetes mellitus. Handb Clin Neurol，2014，126（8）：167-174. ［3］ Qin X，Huo Y. H-Type hypertension，stroke and diabetes in China：Opportunities for primary prevention. J Diabetes，2016，8（1）：38-40. ［4］ 張通. 中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（4）：301-318. ［5］ 韋麗忠 . 糖尿病性腦血管病發(fā)病機(jī)制研究的最新進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（9）：1040-1041. （環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：常路） |
|
|
