丹梔逍遙散出自薛己《內(nèi)科摘要》，其在《太平惠民和劑局方》之“逍遙散”基礎(chǔ)上加丹皮、梔子化裁而成，可養(yǎng)血健脾、疏肝清熱，臨床廣泛應(yīng)用于不寐、胃痛、郁證等證屬肝郁脾虛、血虛而火旺者。 本文整理了丹梔逍遙散的方歌方解和臨床運(yùn)用醫(yī)案。

丹梔逍遙散組成

【組成】柴胡10g 當(dāng)歸12g 白芍30g 白術(shù)12g 茯苓15g 甘草6g 牡丹皮12g 焦桅10g

【用法】加薄荷、生姜，水煎服。

【主治】具有疏肝解郁，健脾和營(yíng)，兼清郁熱之功效。主治肝郁化火，潮熱顴紅，月經(jīng)不調(diào)，少腹脹痛，經(jīng)行乳脹，崩漏，帶下。

丹梔逍遙散方歌

丹梔逍遙芍當(dāng)歸，柴苓術(shù)草姜薄隨，

肝失疏泄呈郁熱，清熱疏肝莫失機(jī)。

丹梔逍遙散方解

丹梔逍遙散又名加味逍遙散、八味逍遙散，方中丹皮清熱涼血以清血中伏火，梔子瀉火除煩并能導(dǎo)熱下行，兩者合用以平其火熱；柴胡長(zhǎng)于疏肝解郁，使肝郁得以條達(dá)；白芍酸甘，斂陰養(yǎng)血、柔肝緩急；當(dāng)歸辛溫，養(yǎng)血活血，歸、芍與柴胡相伍，使血?dú)夂投螝馊?，養(yǎng)肝體而助肝用；白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，一取《金匱要略》“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意，實(shí)土以防木乘，又因“脾胃為氣血生化之源”，補(bǔ)脾胃以助營(yíng)血生化，再則借茯苓寧心安神之功以助眠。全方宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”、“火郁發(fā)之”之意，共奏疏肝健脾、清熱養(yǎng)血、寧心安神之功，由此則肝郁得解、肝火可清，而夜寐自安。

丹梔逍遙散醫(yī)案

1 慢性蕁麻疹

患者張某，女，32歲，于2014年3月12日就診，主訴軀干四肢反復(fù)出風(fēng)團(tuán)伴隨瘙癢10年余，10年前不明原因軀干四肢出風(fēng)團(tuán)，在診所按照過(guò)敏給予西藥治療（不詳），藥后風(fēng)團(tuán)消失，停藥又起。在多家醫(yī)院治療效果不佳，自訴大部分治療初始有效，后期效果欠佳。因本病生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，痛苦難耐，夜寐不安?，F(xiàn)風(fēng)團(tuán)每天起，大小不等，色紅，伴隨瘙癢。白天風(fēng)團(tuán)多，尤其是煩躁時(shí)風(fēng)團(tuán)更為明顯且瘙癢劇烈，月經(jīng)前風(fēng)團(tuán)亦會(huì)增加。患者形瘦，面色微紅，飲食可，二便正常，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。診斷為：慢性蕁麻疹（癮疹）。辨證為：肝經(jīng)郁熱，風(fēng)邪留戀證。治則：疏肝清熱，理氣解郁，祛風(fēng)止癢。方藥：丹皮12g，梔子9g，柴胡9g，白芍15g，當(dāng)歸12g，薄荷（后下）6g，白鮮皮15g，地膚子12g，蟬蛻6g，甘草5g。10付，日1付，水煎服，分兩次服藥。2014年3月21日二診風(fēng)團(tuán)仍起，數(shù)目減少，仍眠差，加炒棗仁15g，合歡皮12g，10付，日1付，水煎服。2014年4月1日三診風(fēng)團(tuán)幾乎不起，自訴情緒較前明顯好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量有改善，藥后微有輕度腹瀉。去地膚子、白鮮皮，加炒山藥20g，云苓15g，10付，日1付，水煎服。四診風(fēng)團(tuán)不起，給予逍遙丸和歸脾丸鞏固療效。

按語(yǔ)：本例患者為女性，平素性情急躁，又因每次就醫(yī)效果不佳而致煩躁焦慮加重，以致失眠。且煩躁時(shí)風(fēng)團(tuán)加重，故肝郁之證顯而易見(jiàn)。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，久之化火生風(fēng)，兼之蕁麻疹與風(fēng)邪關(guān)系密切，內(nèi)外之風(fēng)合之則致風(fēng)團(tuán)久作，纏綿難愈。故治則上以疏肝清熱，理氣解郁，祛風(fēng)止癢為主。方用丹梔逍遙散加減。方中以丹皮、梔子清解肝熱;柴胡、白芍、當(dāng)歸疏肝養(yǎng)血柔肝;薄荷既可疏風(fēng)清熱，又可清解肝熱;蟬蛻既可散風(fēng)清熱又可平肝解痙;白鮮皮、地膚子清熱燥濕止癢;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共起清熱疏肝理氣，祛風(fēng)止癢之功。本例患者為較為典型的肝郁氣滯證，根據(jù)患者平素性情急躁，夜寐不安，皮疹經(jīng)前加重等很容易做出較為準(zhǔn)確的辨證，隨證加減用藥，取效甚速。

2 聚合型痤瘡

患者王某，女，24歲，于2016年1月5日就診?；颊呙娌砍銮鹫睢⒛摪?、結(jié)節(jié)、囊腫2年余，反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)面部可見(jiàn)大小不等丘疹膿皰，有較大囊腫。形胖，脾氣較急，皮疹經(jīng)前較重，經(jīng)后有所緩解。飲食、二便及睡眠可，舌淡，苔白膩，脈弦細(xì)。診斷為：痤瘡（肺風(fēng)粉刺）。辨證為：肝郁化火，痰瘀互結(jié)證。治則：疏肝清熱，化痰散結(jié)。方藥：丹皮15g，梔子12g，柴胡9g，白芍15g，當(dāng)歸12g，云苓15g，白術(shù)12g，蒲公英30g，連翹15g，蜈蚣2條，甘草6g。10付，日1付，水煎服，分早晚服藥。外治采用紅藍(lán)光痤瘡治療儀治療，每次30分鐘，每天1次，連續(xù)10天。2016年1月14日二診皮疹明顯消退，首診方不變，繼續(xù)服用10付，停止紅藍(lán)光治療，外用夫西地酸軟膏（奧絡(luò)，澳美制藥廠）。2016年1月23日三診皮疹基本消退，留痘印和色斑，給予丹梔逍遙丸和金花消痤丸鞏固療效。

按語(yǔ)：本例患者診為聚合型痤瘡。痤瘡多為濕、熱、痰、瘀等致病因素阻于面、頸、胸、背等處所致?；颊邽榕裕廨^急，因面部疾病困擾導(dǎo)致情緒煩躁更甚。肝氣不舒則氣機(jī)失常，久之郁而化火，阻于面部肌膚，發(fā)為丘疹、膿皰。日久津液停聚，生濕化痰，則成結(jié)節(jié)、囊腫。故治則上疏肝清熱，化痰散結(jié)為主，方以丹梔逍遙散加減。方中柴胡、當(dāng)歸、白芍疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝;白術(shù)、云苓健脾祛濕;丹皮、梔子清熱解毒，涼血活血治其本;蒲公英、連翹、蜈蚣清熱解毒，化瘀散結(jié)治其標(biāo);甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共起疏肝清熱，化痰散結(jié)之功。肝經(jīng)郁熱證的痤瘡患者，常有脾氣急躁，煩躁易怒，工作學(xué)習(xí)壓力大，皮疹經(jīng)前加重，經(jīng)后緩解，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦等癥，只要臨床出現(xiàn)其中癥狀的一兩項(xiàng)既可辨證為肝經(jīng)郁熱證，不必悉具。辨證準(zhǔn)確后隨證加減，即可獲得較好的臨床療效。

3 黃褐斑

患者劉某，女，35歲，于2016年5月1日就診?；颊唠p側(cè)面頰出淡褐色半片2年余。曾在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及美容機(jī)構(gòu)治療，效果欠佳?，F(xiàn)雙側(cè)面頰可見(jiàn)3cm×2cm不規(guī)則淡褐色斑片，界線欠清?；颊咔榫w欠佳，面色少華，語(yǔ)速較快。皮疹日曬及經(jīng)前加重，飲食、二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷為：黃褐斑（蝴蝶斑）。辨證為：肝經(jīng)郁熱，氣血不和證。治則為：疏肝解郁清熱，活血化瘀消斑。方藥：白芍15g，柴胡10g，當(dāng)歸12g，丹皮12g，梔子9g，川芎9g，熟地黃12g，薄荷（后下）6g，玫瑰花12g，桑葉9g，甘草5g。15付，日1付，水煎服。2016年5月15日二診面色好轉(zhuǎn)，斑片有所減輕，加炙黃芪20g，加重益氣養(yǎng)血之力。15付，日1付，水煎服。2016年5月30日三診自訴壓力減輕，煩躁情緒減輕，面色改善。二診方加黃精15g，15付，日1付，水煎服。四診斑片基本消退，改為逍遙丸和歸脾丸鞏固療效。

按語(yǔ)：黃褐斑是好發(fā)于中青年女性的色素性疾病之一，頑固難治，中醫(yī)藥是治療黃褐斑的有效方法之一。黃褐斑多為面部氣血不和而致，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載：此證憂思憂郁，婦女多有之?；颊吲裕捎谏唛L(zhǎng)期不愈而致情緒急躁，加之工作壓力大，導(dǎo)致肝氣不舒，氣血淤滯，不能上榮于面而致色斑。本例患者辨證為肝經(jīng)郁熱，氣血不和，故此治則上以疏肝解郁清熱，活血化瘀消斑為主。方藥以丹梔逍遙散加減，

方中丹皮、梔子清肝熱，涼血活血消斑;白芍養(yǎng)血柔肝;川芎養(yǎng)血活血，理血中之氣，加重當(dāng)歸、熟地養(yǎng)血活血之功，且兼引藥上達(dá)頭面;玫瑰花活血行氣解郁;薄荷清解肝熱;桑葉既可疏散風(fēng)熱，又有化斑之功;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共起疏肝解郁清熱，活血化瘀消斑之功。黃褐斑患者多為女性，大多數(shù)患者都有情志抑郁，煩躁焦慮，心煩失眠，月經(jīng)不調(diào)等癥狀，故肝經(jīng)郁熱是黃褐斑的常見(jiàn)證型。需要注意的是本病病程較長(zhǎng)，需要多和患者溝通，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，還要注意在治療過(guò)程中的病情變化，隨證加減方可取得較好的臨床療效。

4 神經(jīng)性皮炎

患者李某，男，48歲，于2016年7月21日就診?；颊哳i后、尾骶部、雙側(cè)手足背部出苔蘚樣皮疹伴隨抓痕瘙癢5年余。患者5年軀干四肢皮膚瘙癢，搔抓后出大小不等丘疹，以頸背部及雙側(cè)手足背部皮疹為重。曾按照瘙癢癥、濕疹等給予治療，口服中西藥物效果不佳。現(xiàn)頸部后、尾骶部、雙側(cè)手足背部可見(jiàn)大片苔蘚樣皮疹，伴隨脫屑皸裂，瘙癢劇烈?；颊咦栽V本病嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，瘙癢難耐，以致于搔抓出血方休。尤其是夜間，瘙癢夜不能寐。飲食、二便可，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦細(xì)。診斷為：神經(jīng)性皮炎（牛皮癬）。辨證為：肝經(jīng)郁熱，血虛風(fēng)燥證。治則為：清熱疏肝解郁，養(yǎng)血潤(rùn)燥止癢。方藥：丹皮12g，梔子12g，柴胡9g，當(dāng)歸15g，白芍12g，熟地黃15g，雞血藤15g，炙黃芪15g，薄荷（后下）6g，白鮮皮15g，甘草6g。10付，日1付，水煎服，分早晚服用。外用藥選擇復(fù)方氟米松軟膏（奧深，香港澳美制藥廠），每日2次，皮疹集中且較厚的部位晚上外用藥物后封包治療，可以選擇使用保鮮膜包裹皮損用藥處，1～2小時(shí)后去掉保鮮膜。2016年8月2日二診皮疹部分消退，瘙癢減輕，守上方繼續(xù)服用10付。2016年8月12日三診皮疹大部分消退，自訴微有腹痛，大便溏，加炒山藥20g，砂仁（后下）6g。10付，日1付，水煎服。2016年8月22日四診皮疹基本消退，口服逍遙丸和潤(rùn)燥止癢膠囊鞏固療效。

按語(yǔ)：神經(jīng)性皮炎發(fā)病多為情志內(nèi)傷風(fēng)邪侵?jǐn)_而致?tīng)I(yíng)血失和，氣血凝滯，肌膚失養(yǎng)所致。本例患者辨證為肝經(jīng)郁熱，血虛風(fēng)燥證，治療上宜清熱疏肝解郁，養(yǎng)血潤(rùn)燥止癢，方以丹梔逍遙散加味，方中丹皮、梔子清熱涼血活血;柴胡、白芍疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝;薄荷清解肝熱，疏風(fēng)止癢;當(dāng)歸、炙黃芪、熟地黃益氣養(yǎng)血潤(rùn)膚;雞血藤養(yǎng)血活血;白鮮皮燥濕止癢;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共起清熱疏肝解郁，養(yǎng)血潤(rùn)燥止癢之功。神經(jīng)性皮炎的發(fā)病大部分患者初期多為情志不暢，風(fēng)、濕、熱邪蘊(yùn)阻皮膚[4]，日久生風(fēng)化燥，陰血受損，不能濡養(yǎng)皮膚而致。故臨床治療要重視肝氣郁結(jié)在其發(fā)病中的作用，掌握主證的基礎(chǔ)上，重視兼證，隨證加減變化才能夠效如桴鼓。

丹梔逍遙散在皮膚科的應(yīng)用非常廣泛，具有養(yǎng)血、疏肝、健脾、清熱等作用，可以調(diào)和肝脾，清解郁熱，臨床主治肝脾血虛，化火生熱引起的各種皮膚病。根據(jù)中醫(yī)異病同治的原則，只要辨證準(zhǔn)確，運(yùn)用丹梔逍遙散靈活化裁，每每可獲良效。

5 丹梔逍遙散治療失眠

病案1荊某，女，于2017年9月4日就診，主訴：入睡困難2月余。

初診：入睡困難，急躁易怒，氣短，手心汗出，納食可，舌體胖大，質(zhì)稍暗，苔薄黃，脈弦。詳查癥狀，觀其舌、脈，證屬肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，陰血虧少，火熱內(nèi)生，治宜疏肝健脾，清熱養(yǎng)血，方選丹梔逍遙散加減。處方：丹皮10 g，梔子15 g，柴胡10 g，白芍20 g，當(dāng)歸20 g，薄荷10 g，茯神30 g，白術(shù)15 g，酸棗仁15 g，夜交藤30 g，夏枯草30 g，法半夏30 g，香附15 g，川芎15 g，貫葉金絲桃10 g。水煎服，日1劑，分早晚2次溫服，連服7劑。

二診（9月13日）：藥后手心出汗消失，煩躁減輕，自覺(jué)咽中有異物感，舌稍暗，苔膩，脈弦。上方去當(dāng)歸，加厚樸15 g，紫蘇葉10 g，薏苡仁30 g。再服7劑，囑其飲食宜清淡。

三診（9月20日）：入睡困難較前好轉(zhuǎn)，心煩、急躁易怒減輕，口干，舌稍暗，苔薄白，脈弦。上方去丹皮、梔子，加丹參30 g，合歡皮30 g，繼服7劑。

四診（9月25日）：未訴入睡困難，偶有多夢(mèng)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方加紫石英30 g，甘松10 g，繼服7劑。

五診（10月25日）：睡眠已基本恢復(fù)正常，遂囑其停藥。

三個(gè)月后回訪，未訴不適。

按：肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，若肝氣失于條暢，使氣機(jī)郁滯，“氣有余便為火”，肝火上炎煩擾心神，陽(yáng)盛不能入于陰則致夜寐不寧；再則，火盛可以傷陰，陰血不足則肝魂無(wú)以藏，亦可致心煩不寐。方中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血平肝，白術(shù)益氣健脾；丹皮、梔子清熱涼血，薄荷透達(dá)郁熱，夏枯草專(zhuān)清肝火，共除其火熱；患者失眠日久，茯神、酸棗仁、夜交藤合用以加強(qiáng)寧心安神之功；“治火先治氣”，故用川芎、香附活血行氣解郁，貫葉金絲桃疏肝解郁兼能清熱利濕；厚樸、紫蘇葉合法半夏取“半夏厚樸湯”之“辛苦行降、痰氣并治”之用?？v觀全方，肝脾并調(diào)，氣血并治，共奏疏肝健脾、清熱安神之功。

病案2孫某，男，于2017年7月17日就診，主訴：入睡困難半年余。

初診：入睡困難，心煩急躁，伴頭昏、乏力、頭痛，舌淡紅，苔黃膩，脈弦，平素口服“阿普唑侖片 0.4 mg qn”，既往“冠心病、頸椎病”病史5年余。觀其脈、癥，此系肝氣郁結(jié)，氣郁化火，釀生痰熱，蒙蔽清竅所致，治宜疏肝清熱、除煩安神，方選丹梔逍遙散加減。

處方：丹皮10 g，梔子15 g，柴胡10 g，白芍20 g，當(dāng)歸20 g，淡豆豉15 g，法半夏20 g，夏枯草20 g，丹參30 g，膽南星10 g，酸棗仁15 g，夜交藤30 g，合歡皮30 g。水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服，連服7劑。阿普唑侖片（北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020890， 0.4 mg×20片） 0.4 mg，每晚1次。

二診（7月24日）：服藥后入睡困難較前稍好轉(zhuǎn)，頭昏、乏力較前減輕，仍有頭痛，舌苔薄黃，脈弦。上方加黃芩15 g，菊花15 g，繼服10劑。阿普唑侖片 0.4 mg，每晚1次。

三診（8月7日）：入睡困難明顯好轉(zhuǎn)，未訴頭昏、頭痛、乏力等，苔稍黃膩?；颊咭蠓弥谐伤幷{(diào)理，遂予其 丹梔逍遙片（湖南天濟(jì)草堂制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20054941，0.35g×36片）6片/次，每日兩次；疏肝解郁膠囊（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20080580，0.36 g×36粒）2粒/次，每日2次；阿普唑侖片減至0.2 mg。

四診（8月14日）：停服阿普唑侖可正常入睡，囑繼續(xù)口服“丹梔逍遙片、疏肝解郁膠囊”鞏固療效。

兩個(gè)月后回訪，未訴不適。

按：清·唐容川《血證論》有云“蓋以心神不安，非痰即火。”然痰與火雖系兩端，實(shí)可互化，痰郁可化熱，熱盛即為火；火熱灼傷陰津，又可煉液為痰，痰、火皆為陽(yáng)熱之邪，擾亂心神則致心煩不得眠。方中柴胡、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血平肝解郁；丹皮、梔子、夏枯草清肝泄熱；患者心煩急躁明顯，故用淡豆豉清心除煩以安神；頭昏、乏力、苔黃膩皆是痰熱上蒙所致，故用膽南星、法半夏清熱燥濕化痰；酸棗仁、夜交藤、合歡皮共用以增強(qiáng)全方安神之力；酌加丹參取其活血止痛、寧心安神之力；因其頭痛明顯，故用黃芩、菊花清上焦之邪熱以利其清竅。全方補(bǔ)中有散，行中有收，以達(dá)疏肝養(yǎng)血、清熱除煩、寧心安神之用。

病案3王某，女，2017年10月23日就診，主訴：入睡困難伴早醒半月余。

初診：入睡困難，早醒，夜間睡眠2 h左右，心煩急躁，日間乏力，頭暈、頭腦不清醒，胸悶，長(zhǎng)嘆息，口服“阿普唑侖片 0.4 g qn”，效差，納少，二便可，舌質(zhì)偏紅，苔白稍膩，脈弦。詳查病情，審其脈癥，此屬肝郁乘脾，脾失鍵運(yùn)，濕邪困阻中焦，上蒙清竅，復(fù)加郁熱化火，擾亂心神，治宜解郁清熱，寧心安神，方選丹梔逍遙散加減。處方：丹皮10 g，梔子15 g，柴胡10 g，白芍20 g，當(dāng)歸20 g，薄荷10 g，茯神30 g，白術(shù)15 g，黨參20 g，丹參30 g，夜交藤30 g，酸棗仁15 g，柏子仁30 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，貫葉金絲桃10 g，香附15 g。日1劑，分早晚兩次溫服，連服10劑，同時(shí)配合黛力新片（丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)，H20080175，10 mg×20片）10 mg/次，每日兩次；米氮平片（華裕制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041656，30 mg×10片）15 mg/次，每晚1次調(diào)節(jié)情緒，阿普唑侖 0.4 mg，每晚1次。

二診（11月6日）：藥后睡眠控制尚可，近日心悸、頭暈，舌尖紅，苔薄白，脈弦。上方加桂枝15 g，甘草10 g。繼服15劑，西藥同前。

三診（11月20日）：睡眠一般，飲食、體重增加，心悸，口苦，舌紅，苔薄黃，脈弦。上方去白術(shù)、黨參，加生地50 g，夏枯草30 g。繼服15劑，西藥停米氮平，阿普唑侖減至0.2 mg，黛力新片同前。

四診（12月6日）：睡眠已基本恢復(fù)正常，諸癥悉除，遂囑其停藥。

三個(gè)月后隨訪，未訴不適。

按：女子屬陰，以血為本，以肝為先天，肝氣有余則易于郁滯，肝郁則氣盛，氣盛則化火，火性炎上，煩擾心神；再則，木郁乘土，中焦失司，運(yùn)化失職，飲食、水濕不化，困遏胸陽(yáng)，上蒙清竅。方中丹皮、梔子、薄荷瀉火透熱解郁，柴胡、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝、疏肝活血；患者胸悶、太息明顯，以香附、貫葉金絲桃理氣開(kāi)郁；其納食減少，故以黨參、白術(shù)健脾益氣，培補(bǔ)中焦；患者起病急，病程短，癥狀突出，茯神、夜交藤、合歡皮、柏子仁合用以養(yǎng)心安神，瀉火解郁，再以龍骨、牡蠣重以鎮(zhèn)之，安其神志；后以桂枝、甘草溫通胸陽(yáng)，緩其悸癥。全方攻補(bǔ)兼施，相伍相成，共達(dá)清熱解郁，理氣健脾，養(yǎng)心安神之效。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肝郁化火型失眠的發(fā)病人群集中在青、中年患者，這與其學(xué)習(xí)、工作、生活壓力過(guò)大，熬夜過(guò)多，思慮過(guò)甚，以致肝氣郁滯，疏泄失職有關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“肝藏魂，主情志，喜條達(dá)，惡抑郁。若數(shù)謀不決，或情志不暢，則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)，欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐?！笔叩牟∥浑m在心，但追本溯源，實(shí)與肝之疏泄正常與否密切相關(guān)。肝為剛臟，最易動(dòng)蕩，其氣以通為順，若情志不遂，氣郁化火，或久病暗耗陰津，陰虛陽(yáng)亢，火熱妄動(dòng)，擾亂心神，皆可發(fā)為不寐，正如《太平圣惠方·卷四》言：“若陽(yáng)熱內(nèi)擾，心陽(yáng)充實(shí)而不入陰分，心火燔灼神明，神明為之躁動(dòng)不安而不居其所，精神情志則亢奮不寧，使人煩亂，難以安靜入睡，或睡而不實(shí)、夢(mèng)游、多驚、畏懼不安?！贝四四覆〖白?，相生之謂也。臨證應(yīng)注意辨證論治，詳查病情，對(duì)于肝郁化火之失眠證，可以丹梔逍遙散為基本方，酌情加減，以提高療效。

6 心悸癥

周某某，女，30歲。2006年5月12日初診。自幼膽小，2個(gè)月前家中被盜后，常心悸驚惕，夜不成寐。經(jīng)服西藥后，睡眠稍有好轉(zhuǎn)，但心悸不能控制。心電圖檢查排除器質(zhì)性心臟病。癥見(jiàn)形體消瘦，面頰紅赤，心悸胸悶，煩躁易怒，口苦而干，腹脹納減，便秘，小便短赤，時(shí)有盜汗。舌紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。藥用丹皮、生山梔、柴胡、當(dāng)歸、赤芍、茯苓、竹茹、姜半夏各12g，生石膏30g，生大黃9g，車(chē)前子20g，澤瀉15g。服７劑后，心悸好轉(zhuǎn)，胸悶、煩躁、口苦消失，二便正常，仍偶有盜汗。上方去生大黃、車(chē)前子、澤瀉，加黨參、麻黃根各15g，生龍骨、牡蠣各20g，再服14劑，諸癥消失。隨訪半年，心悸未復(fù)發(fā)。

按：患者自幼膽怯，又受驚嚇，驚則氣亂，肝膽疏泄失職，濕熱聚而成痰，痰熱擾心而致心悸不寧，煩躁易怒，夜不成寐；肝郁氣滯，脾胃運(yùn)化失健，故胸悶腹脹，納谷不香；濕熱上蒸則面頰紅赤，口苦而干；熱灼津燥則大便秘結(jié)；濕熱下注膀胱則小便短赤。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)為肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證。方中丹梔逍遙散疏肝清熱，健脾祛濕；生石膏、生大黃、車(chē)前子、澤瀉清熱通腑，利尿通便；姜半夏、竹茹清熱化痰；黨參、生龍骨、牡蠣、麻黃根配合當(dāng)歸、赤芍益氣養(yǎng)血斂汗。諸藥合用，從本治心悸而獲驗(yàn)。

7 疑病癥

陳某，女，35歲。2005年3月7日初診。1個(gè)月前，因丈夫嫖娼被查，羞憤難平，欲與其離婚，但慮及孩子而猶豫不決，終日郁郁寡歡。后來(lái)知道丈夫患有性病，遂感自己外陰瘙癢，排尿不暢。經(jīng)查支原體、衣原體及淋病雙球菌等均為陰性，血、尿常規(guī)正常?？淘\：精神不振，面色無(wú)華，頭暈?zāi)垦＃ニ彳?，脘腹脹滿，納減便溏，心悸不寧，失眠多夢(mèng)。自覺(jué)尿道口灼熱，小便淋漓不凈。舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，脈弦滑。藥用丹皮、佛手、蒲公英、紫花地丁、茯神各15g，生山梔、柴胡、蚤休各12g，枳實(shí)、黃柏、生甘草各10g，酸棗仁30g。同時(shí)輔之以心理疏導(dǎo)，消除疑慮。服藥7劑后，諸癥減輕，但尿道口仍偶有瘙癢，納呆。上方去山梔、丹皮，加炒谷芽、炒麥芽、生米仁各15g。服藥7劑后諸癥消失。隨訪3月未復(fù)發(fā)。

按：《內(nèi)經(jīng)》曰：“百病生于氣也。”郁怒傷肝，肝氣橫逆而犯脾胃，脾胃升清降濁功能失司。清陽(yáng)不升則頭暈?zāi)垦?，精神不振；水谷精微輸布無(wú)權(quán)則腰膝痠軟，面色無(wú)華；脾胃不和則脘腹脹滿，納減便溏；濕熱下注則尿道口灼熱，排尿不暢；肝郁血虛，心失所養(yǎng)則心悸不安，失眠多夢(mèng)。法以疏肝健脾，清熱祛濕為首治，配合心理疏導(dǎo)，消除疑慮及精神負(fù)擔(dān)而獲效。

8 舌糜癥

史某，女，42歲。2006年2月3日初診。舌體反復(fù)潰瘍3年余，初起時(shí)粘膜充血、水腫，隨之出現(xiàn)小水泡，破損后成潰瘍，其中面積最大者在舌底，2cm×2.5cm，周邊潮紅，中間泛白似有膿性物質(zhì)，舌邊及舌面有多處散在小潰瘍面，灼熱疼痛，口氣臭穢，飲食冷、熱、咸、酸更增痛楚，嚴(yán)重影響進(jìn)食及語(yǔ)言交流，大便干結(jié)，小便短少。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。潰瘍發(fā)作以月經(jīng)來(lái)潮前為重，伴乳房脹痛，心情煩躁，行經(jīng)后略減，呈周期性變化。藥用生山梔、柴胡、當(dāng)歸各12g，丹皮、赤芍、白芍、生白及、紫花地丁、茯苓各15g，生石膏40g，薄荷10g，生甘草6g，蒲公英30g。錫類(lèi)散外敷潰瘍面，每日4次。服藥7天后，全身癥狀減輕，潰瘍面明顯縮小。再服7劑，潰瘍基本消失。囑其每月行經(jīng)前一周來(lái)院，上方加減調(diào)理7天。3個(gè)月后隨訪，至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本，繞頰環(huán)唇。本例因肝經(jīng)濕熱上炎，致血瘀肉腐，而成舌糜癥。故治以丹梔逍遙散清泄肝火，健脾祛濕為主；配以生石膏、生白及清熱解毒，消腫生?。惠o以錫類(lèi)散內(nèi)外合治而收功。

9 丹梔逍遙散加味治療前列腺炎

慢性前列腺炎發(fā)病機(jī)制：慢性前列腺炎屬于中醫(yī)“精濁”、“白濁”、“腎虛腰痛”等范疇。徐福松根據(jù)大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之候，認(rèn)為“體虛”是造成慢性前列腺炎重要的、內(nèi)在的、本質(zhì)的因素，感染、充血是發(fā)病的外部條件；認(rèn)為本病初起以熱證居多，因相火偏旺，濕熱偏盛，擾動(dòng)精室，精濁相混，精離其位，不能閉藏，則源流相繼而下，其時(shí)多為慢性前列腺炎早期或急性發(fā)作。病久傷及脾腎，脾氣害則濕愈難化，腎氣傷則精易下泄，此為本病由實(shí)轉(zhuǎn)虛的大致過(guò)程。腎虛是本，濕熱是標(biāo)。久病入絡(luò)，精瘀絡(luò)脈，乃是進(jìn)入慢性病程的病理反應(yīng)。濕熱蘊(yùn)結(jié)為本病主要病機(jī)，肝郁氣滯亦為本病重要病機(jī)，患者情志不暢。肝氣不舒，氣機(jī)不利，氣郁化熱，濕熱下注，瘀血、痰濕阻滯于前陰而導(dǎo)致本病。故臨床應(yīng)分清病因，標(biāo)本虛實(shí)才能取得更佳的療效。

肝主疏泄，水氣隨之而上下　肝主疏泄而調(diào)暢氣機(jī)，氣能化津、攝液，具推動(dòng)水液運(yùn)行之功。尤其是肝之疏泄與肺脾腎三臟密切相關(guān)，有左(肝)升右(肺)降、土(脾)得木(肝)而達(dá)和肝腎同源之稱。可見(jiàn)，水液運(yùn)化其本在腎、其標(biāo)在肺、其制在脾的水液代謝與肝不無(wú)相關(guān)。所以肝為三焦氣樞，對(duì)三焦水道有著重要的調(diào)節(jié)作用。一旦肝失疏泄，或衰或亢，皆可致水隨氣病，水液代謝失利，而發(fā)生閉癃、水腫、小便不利及遺溺等癥。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》中言：“肝主疏泄小便。如癃非癃，小便頻數(shù)不利者，厥陰之氣不化也”?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·脅痛》亦云：“肝主疏泄，肝病則有升無(wú)降，失其疏泄之職，故不大便，小溲僅通而短赤特甚”。在治療上，當(dāng)察肝病之所在，使病去而疏泄正常，水液通達(dá)。后世治水多加行氣之品者，義即在此。

肝腎同源，腎主水而開(kāi)竅于二陰　肝之與腎，肝藏血而腎藏精，精血可以互化，且均為相火之所居，有“肝腎同源”之所稱。如朱丹溪在《格致余論》中所言：“主閉藏者腎也。司疏泄者肝也”。肝腎協(xié)調(diào)，則藏泄有度，肝病及腎，則往往導(dǎo)致肝失疏泄腎失封藏，膀胱氣化無(wú)力，或?yàn)椴焕]，或?yàn)椴患s之遺溺。臨床中凡單純腎氣不固而出現(xiàn)小便異常者，用補(bǔ)腎法收效甚佳：若同時(shí)存在肝氣不疏者，則收效甚微，而補(bǔ)腎與疏肝益氣法同用，可一舉中的。

足厥陰肝經(jīng)過(guò)陰器，主前陰小便之為病《靈樞，經(jīng)脈》記載肝經(jīng)及其主治時(shí)說(shuō)：“肝足厥陰之脈，……過(guò)陰器，抵小腹……。是動(dòng)則病，……飧泄狐疝。遺尿閉癃”。同時(shí)記載其經(jīng)脈亦云：“足厥陰之別，名日蠡溝，……其別者，經(jīng)脛上睪，結(jié)于莖”。《靈樞·經(jīng)筋》則記載其經(jīng)筋曰：“足厥陰之筋，……上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋”。可見(jiàn)，足厥陰肝經(jīng)與前陰之聯(lián)系非常密切，厥陰經(jīng)氣異?？芍虑瓣幮”悴∽?，如《素問(wèn)·大奇論》曰：“肝雍……不得小便”。而前陰小便有病，亦可取厥陰治之，如孫一奎在《赤水玄珠》中說(shuō)：“陰莖腿縫皆肝經(jīng)，絡(luò)肝腎，主下焦，又肝主小便，使毒邪從小便中出，所治皆順也”。

綜上所述，前列腺炎可從肝論治，以拓展思路，提高療效。但須注意，肝之于小便者，主要在于肝主疏泄，疏達(dá)氣機(jī)。然肝與。腎一為疏泄一為閉藏，只有諸臟協(xié)調(diào)，則藏泄有度，水氣不病。所以，還宜辨證論治，見(jiàn)病知源，方可起沉疴。

醫(yī)案：患者，32歲，尿頻，尿急反復(fù)發(fā)作2年余。曾在醫(yī)院進(jìn)行過(guò)尿液常規(guī)檢查、中段尿培養(yǎng)、前列腺液檢查(包括普通培養(yǎng)、淋球菌、支原體、衣原體)均為陰性。服用過(guò)各種抗生素及中藥清熱利濕劑，效果不佳。

刻診：尿頻尿急。小腹墜脹，口渴欲飲，心煩易怒，舌紅苔薄白，脈細(xì)弦。

辨證：肝經(jīng)郁火，疏泄失常。

治以：疏肝解郁，清熱涼血。

方選：丹梔逍遙散化裁。

藥用：柴胡6g、當(dāng)歸10g、白芍10g、白術(shù)10g、茯苓10g、山梔子10g、丹皮10g、車(chē)前子10g、瞿麥10g、甘草3g。服藥7帖復(fù)診，尿頻仍存，然尿急，腹脹，煩渴癥狀基本消除，守原方14劑后痊愈。

按：蓋足厥陰經(jīng)繞陰器。抵少腹，司疏泄，其氣上行則順，下行則郁，郁則火生。疏泄太過(guò)則尿頻尿急。正如張志聰所云：“肝主疏泄小便，如癃似癃，小便頻數(shù)不利者，厥陰之氣不化也?！北咀C選丹梔逍遙散疏肝氣，清肝火，柔肝體，養(yǎng)肝陰，配以車(chē)前子，瞿麥清肝利水，則肝氣條達(dá)，水氣得化，諸癥易愈。