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作者：Tamer

編輯校對(duì)：憶安格

來(lái)源：Y.I.P

醫(yī)藥市場(chǎng)關(guān)乎民生。然而，自21世紀(jì)以來(lái)，“看病難、看病貴”的抱怨不絕于耳，藥品亂收費(fèi)的問(wèn)題已成“頑疾”。在此背景下，我國(guó)推出藥品集中采購(gòu)。

藥品集中采購(gòu)即在一定區(qū)域內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)組織，以招投標(biāo)的形式采購(gòu)藥品。其目的是為了擠壓藥品價(jià)格水分、破除以藥養(yǎng)醫(yī)不正之風(fēng)、整頓藥品流通秩序，保障藥品安全和有效的供應(yīng)。

然而，在藥品招標(biāo)流程中，出現(xiàn)了許多不規(guī)范的行為和問(wèn)題，包括商業(yè)賄賂、采購(gòu)紊亂、量?jī)r(jià)失衡等，甚至出現(xiàn)了價(jià)格越招越高、低價(jià)藥品頻頻斷貨的現(xiàn)象。

本文通過(guò)梳理藥品集中采購(gòu)的改革歷程，總結(jié)當(dāng)下藥品集中采購(gòu)的主流模式，為政策的完善提供借鑒和參考。

表1 我國(guó)藥品集中采購(gòu)政策一覽

有學(xué)者將我國(guó)藥品集中采購(gòu)的改革歷程分為三個(gè)階段，包括探索期——發(fā)展期——成熟期。

我國(guó)各省市的藥品集中采購(gòu)始于1993年，河南省衛(wèi)生廳發(fā)布《關(guān)于成立河南省藥品器材采購(gòu)咨詢服務(wù)中心的通知》，開(kāi)創(chuàng)了以省為單位藥品及醫(yī)療器械集中采購(gòu)的先河。

以國(guó)家為單位的藥品集中采購(gòu)源于2000年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求由衛(wèi)生部牽頭，聯(lián)合國(guó)家經(jīng)貿(mào)委和藥監(jiān)局共同開(kāi)展藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)。

然而，在藥品集中采購(gòu)的試點(diǎn)中，存在過(guò)分追求低價(jià)藥品，忽略藥品質(zhì)量的問(wèn)題，對(duì)人民的用藥安全造成了巨大的威脅。

因此，2004年，國(guó)家衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的若干規(guī)定》，要求在招標(biāo)過(guò)程中，嚴(yán)格遵循“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理、行為規(guī)范”三大原則，從藥品質(zhì)量上保障人民的用藥安全。

2010年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，鼓勵(lì)“雙信封”招標(biāo)模式。

“雙信封”意味著投標(biāo)人將報(bào)價(jià)、合同款等單獨(dú)密封于報(bào)價(jià)信封中，將技術(shù)、商務(wù)文件密封于另一個(gè)信封中。招標(biāo)人首先對(duì)技術(shù)信封進(jìn)行評(píng)審，其次按價(jià)格評(píng)標(biāo)。這種兼顧質(zhì)量與價(jià)格的評(píng)標(biāo)模式避免了“劣藥驅(qū)逐良藥”的惡果。

此外，《指導(dǎo)意見(jiàn)》還提出基本藥物實(shí)行“以省為單位、集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送”，由此以省為單位形成了各具特色，求同存異的招標(biāo)模式。

隨著我國(guó)藥品集中采購(gòu)的發(fā)展，新的問(wèn)題開(kāi)始涌現(xiàn)。各省市間“同藥不同價(jià)”、“二次議價(jià)”等問(wèn)題表明舊的規(guī)則已無(wú)法適應(yīng)新的形勢(shì)要求。

針對(duì)這些頑疾，2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》。《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步完善藥品采購(gòu)機(jī)制以及國(guó)家藥品價(jià)格談判機(jī)制,首次提出帶量、帶預(yù)算采購(gòu)，為2018年底開(kāi)展帶量采購(gòu)指明了方向，理清了思路。

公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)模式即“省級(jí)掛網(wǎng)、市級(jí)議價(jià)”。首先由省級(jí)藥品招采平臺(tái)審核藥品質(zhì)量，確定掛網(wǎng)資格；隨后由市級(jí)藥品招采平臺(tái)、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定采購(gòu)價(jià)格。

俗稱為：省級(jí)擁有準(zhǔn)入權(quán)，市級(jí)擁有定價(jià)權(quán)。

然而，該模式的弊端也十分明顯，主要體現(xiàn)在招采分離和二次議價(jià)。招采分離導(dǎo)致負(fù)責(zé)招標(biāo)的主體與負(fù)責(zé)付款的主體不統(tǒng)一，點(diǎn)菜的無(wú)需埋單。因此，價(jià)格昂貴、回扣高的藥品往往成為“金標(biāo)”，而價(jià)格低廉、無(wú)回扣的藥物則淪為“死標(biāo)”。

第三方采購(gòu)模式主要依托集團(tuán)采購(gòu)組織（Group Purchasing Organizations，GPO）。通過(guò)將數(shù)個(gè)醫(yī)院的藥品采購(gòu)量整合，集團(tuán)采購(gòu)組織與供貨商進(jìn)行談判，確定藥品價(jià)格。

在這種規(guī)模效應(yīng)下，集團(tuán)采購(gòu)組織往往能獲得更大的價(jià)格讓利，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低了費(fèi)用，提高采購(gòu)效率。而醫(yī)藥企業(yè)由于能拿到更大的訂單，也樂(lè)意將下調(diào)價(jià)格幅度，最終實(shí)現(xiàn)雙贏。

但其弊端亦十分明顯：由于GPO權(quán)力過(guò)大，一旦監(jiān)管不力，容易造成人為壟斷的結(jié)果。

2017年4月，國(guó)家發(fā)改委曾指出深圳衛(wèi)計(jì)委只允許一家集團(tuán)采購(gòu)組織（全藥網(wǎng)）提供藥品集團(tuán)采購(gòu)服務(wù)，涉嫌濫用行政權(quán)力排除競(jìng)爭(zhēng)。

跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)是在GPO的基礎(chǔ)上，將采購(gòu)主體由數(shù)個(gè)醫(yī)院擴(kuò)展至跨省市聯(lián)盟體。目前主要包括三明聯(lián)盟、“四省一市”聯(lián)盟、京津冀聯(lián)盟等。

以三明聯(lián)盟為例，截至2018年底，三明聯(lián)盟成員已覆蓋21個(gè)市、32個(gè)縣，遍布全國(guó)15個(gè)省份。

數(shù)量眾多的聯(lián)盟成員強(qiáng)化了議價(jià)能力，使降價(jià)不足的藥品真正實(shí)現(xiàn)了“帶量采購(gòu)，以量換價(jià)”。而藥品耗材生產(chǎn)企業(yè)需滿足聯(lián)盟內(nèi)成員的采購(gòu)需求，嚴(yán)格遵守“兩票制”的要求，即從生產(chǎn)企業(yè)至聯(lián)盟成員當(dāng)?shù)嘏渌推髽I(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

然而，該模式亦存在弊端，在藥品價(jià)格大幅下調(diào)后，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的用量，造成醫(yī)藥企業(yè)利潤(rùn)的下滑，最終部分醫(yī)藥企業(yè)拒絕加入，導(dǎo)致藥品供應(yīng)短缺與不足。

表2 我國(guó)藥品集中采購(gòu)模式一覽

在藥品集中采購(gòu)中，涉及政府、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院等諸多主體，各個(gè)主體應(yīng)不斷探索和創(chuàng)新藥品集中采購(gòu)模式，合理管控藥品價(jià)格，擠壓藥價(jià)虛高水分。

政府作為政策的發(fā)起者和監(jiān)督者，應(yīng)明確自身的定位，一方面通過(guò)嚴(yán)格的監(jiān)管保證藥品的價(jià)格和質(zhì)量，另一方面加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行用藥的義務(wù)。

2018年3月，我國(guó)大部制改革落下帷幕，國(guó)家醫(yī)療保障局正式成立。通過(guò)整合城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合（“三保合一”），國(guó)家醫(yī)保局成為全國(guó)最大的藥品購(gòu)買支付方，價(jià)格談判能力顯著增強(qiáng)。

更重要的是，通過(guò)整合原屬于國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人社部等部門的醫(yī)保職能，國(guó)家醫(yī)保局真正實(shí)現(xiàn)了“招采合一”，轉(zhuǎn)變了醫(yī)保部門僅停留在付費(fèi)者的角色定位，推動(dòng)藥品價(jià)格進(jìn)一步下降。

在4+7帶量采購(gòu)后，醫(yī)藥行業(yè)迎來(lái)了歷史性的劇變，首當(dāng)其沖的則是眾多醫(yī)藥企業(yè)。

利潤(rùn)受限的壓力迫使醫(yī)藥企業(yè)加速轉(zhuǎn)型，由于帶量采購(gòu)的門檻是一致性評(píng)價(jià)，醫(yī)藥企業(yè)若想在帶量采購(gòu)中分一杯羹，則需要加速仿制藥一致性評(píng)價(jià)步伐，優(yōu)化產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。

此外，要積極開(kāi)展創(chuàng)新藥的研制，提升企業(yè)研發(fā)實(shí)力，推動(dòng)可持續(xù)發(fā)展。

藥品集中采購(gòu)的實(shí)質(zhì)是壓縮藥品流通環(huán)節(jié)的利潤(rùn)倒逼醫(yī)院改革，破除以藥養(yǎng)醫(yī)。

公立醫(yī)院應(yīng)深化改革，進(jìn)一步削弱逐利機(jī)制，降低藥品價(jià)格，將公平可及、群眾受益作為改革的出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)。

同時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)師的價(jià)值，加強(qiáng)醫(yī)師的培養(yǎng)，完善醫(yī)生激勵(lì)和約束機(jī)制，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬體系。

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