患兒：男

年齡：3歲

入院時(shí)間：2016.07

主訴：車禍致全身多處出血3小時(shí)。

簡要病史：3小時(shí)前患兒路邊玩耍時(shí)被大貨車車輪碾壓致傷，輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院，均建議截肢，遂來我院，要求保肢。

術(shù)前團(tuán)隊(duì)評(píng)估

意見：3歲兒童，全力試行保肢！

術(shù)中所見：（為保護(hù)兒童隱私，厚碼，請見諒）

一，大面積頭皮撕脫，出血，顱骨外露。

二，額部皮膚撕脫，眼眶骨外露，下眼瞼撕裂。

三：頸部，胸部，背部，上肢皮膚大面積撕脫，創(chuàng)面內(nèi)布滿泥土，污染嚴(yán)重。

四，肱骨、尺橈骨近端，骨折脫位，骨骺損傷，缺損。

被牽拉挫傷的尺神經(jīng)，下圖。

X線如下圖：

清創(chuàng)完畢如下圖：

術(shù)中診斷：

處理流程：

1，輸血2U，生命體征平穩(wěn)后，急診手術(shù)

2，抗生素預(yù)防應(yīng)用

3，地毯式清創(chuàng)—大量鹽水沖洗—再清創(chuàng)—大量鹽水沖洗—再清創(chuàng)—大量鹽水沖洗

4，復(fù)位骨折、脫位，克氏針內(nèi)固定。

5，修復(fù)前臂挫傷栓塞的尺、橈動(dòng)脈

6，撕脫皮膚反取皮回植

7，VSD覆蓋創(chuàng)面（沒有VSD的時(shí)代，患者多遭受多少罪？）

8，術(shù)畢，手指通血良好。

術(shù)后10天

1，無感染

2，手指血運(yùn)良好

3，肌肉成活良好

4，撕脫皮膚壞死，大面積皮膚缺損

5，擴(kuò)張器植入頭皮下，分次分期取頭皮，植皮，

6，肘后骨外露，行游離股前外皮瓣修復(fù)，其余裸露部位行單純郵票式植皮。取皮區(qū)：頭皮 腹股溝區(qū)。

術(shù)后轉(zhuǎn)歸：

術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)x線

來院行皮瓣整形1次

術(shù)后第二年，

來院行肘后皮瓣整形術(shù)

現(xiàn)術(shù)后6年回訪

患兒9歲

樂觀開朗小學(xué)生一枚

平時(shí)穿長袖

基本發(fā)現(xiàn)不了什么異常

(沒有留照片，小學(xué)生自尊心強(qiáng)，害怕拍照影響他)

1，面部當(dāng)時(shí)美容縫合，疤痕不明顯

2，腋窩處瘢痕攣縮

肩關(guān)節(jié)后外展受限，0度-60度

3，肘前側(cè)瘢痕攣縮，伸直受限

肘后皮瓣松軟，輕度臃腫

肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，10度—60度

4，上臂，前臂，胸部，背部，大面積植皮區(qū)，瘢痕皮膚，平整。

5，環(huán)小指爪形手畸形，小魚際肌萎縮。

6，腕關(guān)節(jié)功能良好

7，右手拇，示，中指功能良好，能寫字，能拿筷子吃飯。

8，近日回訪，預(yù)約暑假過來肘關(guān)節(jié)前側(cè)瘢痕松解，改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

總結(jié)與思考：

一，兒童的四肢嚴(yán)重外傷，截肢需謹(jǐn)慎。

1，兩個(gè)以上高級(jí)職稱評(píng)估無保肢意義的

2、兒童愈合能力和自身修復(fù)能力很強(qiáng)

3，保肢就有恢復(fù)一部分功能的希望

4，截肢一點(diǎn)希望都沒有

5，截肢后，兒童心理創(chuàng)傷不可避免

6，有人說假肢，假肢冰涼，還要承受周圍人跟同學(xué)們的異樣眼光，上肢假肢功能目前并沒有想象的那么好。

二，毀損嚴(yán)重的創(chuàng)傷，保肢需謹(jǐn)慎

1、至少兩個(gè)以上高級(jí)職稱，明確評(píng)估后期無功能的

2、贅肢可能性大的

3、嚴(yán)重危及生命的

二，仁者見仁，智者見智。

對(duì)很多醫(yī)生來說，截肢保平安，一了百了，一次解決，創(chuàng)傷小、花錢少；

對(duì)患兒和家長來說，截肢的心理創(chuàng)傷?，一輩子無法修復(fù)。

三，如今的醫(yī)患關(guān)系，社會(huì)環(huán)境，是否還值得外科醫(yī)生不顧一切冒險(xiǎn)？？？