《傷寒論》序例篇疫病之分類及論治探析

                       李好1 李喬2 李登嶺3

1山東中醫(yī)藥大學 2莘縣中醫(yī)醫(yī)院 3莘縣中西醫(yī)結合研究所

摘要 目的：探討《傷寒論》序例篇對外感熱病的分類及證治規(guī)律。方法：通過對《傷寒論》外感熱病相關論述的歸納整理、條分縷析，研究其對外感熱病、疫病的分類、證治異同的論述，及對后世溫病學發(fā)展的影響。結果：《傷寒論》序例篇對疫病分類準確、簡明，對疫病證治略而不詳，后世溫病學對疫病論治做了深刻探討和有益補充。結論：《傷寒論》對外感熱病的論述建立了系統(tǒng)、近乎完美的框架；后世溫病學對傷寒學說批判的繼承、科學的發(fā)展，是對外感熱病學內容的有益補充。籍此大疫之生動實踐，外感熱病之傷寒學、溫病學證治體系的統(tǒng)一、通視，機不可失、勢在必行。

       世界性瘟疫Covid-19,在各地流行之久、范圍之大、影響之深，勿須贅言。各國政府基于國情，針對疫情采取了不同的應對策略，見仁見智、各有千秋，無法盲目抄襲，沒有標準答案。我國政府在中國共產黨的堅強領導下，堅持“中西醫(yī)結合、中西藥并用”的方針，實行快速反應、精準防控、動態(tài)清零的策略，用生動的實踐，在中醫(yī)藥發(fā)展史上寫下了濃重的一筆。這其中，Covid-19瘟、溫之爭，傷寒、溫病之爭，溫疫、寒疫之爭，各美其美、莫衷一是。今以傳統(tǒng)中醫(yī)經典宋本《傷寒論》序例篇為鑒，探析這一具體問題如次。

1，《傷寒論》序例篇對外感熱病的分類 

       傷寒論·傷寒例篇［1］有：??凡春氣溫和。夏氣暑熱。秋氣清涼。冬氣冰列。此則四時正氣之序也。??其傷于四時之氣。皆能為病??中而即病者。名曰傷寒。不即病者。寒毒藏于肌膚。至春變?yōu)闇夭?。至夏變?yōu)槭畈?。暑病者??凡時行者。春時應暖而反大寒。夏時應熱而反大涼。秋時應涼而反大熱。冬時應寒而反大溫。此非其時而有其氣。是以一歲之中。長幻之病。多相似者也。此則時行之氣也。 

       據文中所列，可有以下結論：一，將“春溫、夏熱、秋涼、冬冷”視為四時正氣，傷于“四時正氣”中寒而即病者稱傷寒，中而不即病者至春、夏變?yōu)闇亍⑹畈?。二，將“春寒、夏涼、秋熱、冬溫”視為時行之氣（后世稱“非其時而有其氣”），傷于“時行之氣”而為病者，稱為時行疫病。

2，四時正氣為病的分類

2.1，四時正氣為病，按季節(jié)、時令分類簡明                

       自霜降－春分，“中寒即病”者，為傷寒??；從立春－春分，“伏寒化溫”者，為溫病，在暑季此為暑病。

2.2，在四時正氣為病簡明分類的基礎上，論治已分門別類 

      太陽病分傷寒、中風、溫病，太陽傷寒、太陽中風論述較祥，而太陽溫病論述不多。關于太陽溫病之論，如宋本傷寒論·太陽病脈證論治上第6條：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。??風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出??”。此條中所指“溫病”，概念應和傷寒論·傷寒例篇之“溫病”等同，指“伏寒化溫”，亦即“寒毒”隨春溫、夏熱而變生溫、暑之病，以“脈浮，自汗，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”為癥狀特征?！鞍l(fā)汗已身灼熱”的治療后無效及變證，正是對“伏寒化溫”治療應宗法“清瀉里熱”的基本原則的警示。也體現了傷寒論·傷寒例篇時行寒疫“與溫及暑病相似，但治有殊耳”的明訓。 《傷寒論》中，關于溫、暑病的論治記述不多，其中緣由，或是因為是書“以寒立論”辨治論治，或是因為書中所論是針對書作時代的“傷寒病”本身。

       總之，《傷寒論》中，關于溫、暑病的論治已有架構，但所論不祥。這也是后世溫病學說興起，以羽翼傷寒的原因和必要性之所在。

3，時行疫氣為病的分類

3.1，時行疫氣為病，按季節(jié)、時令分類簡明     

       從立冬－立春，“冬有非節(jié)之暖者名為冬溫”；從春分－秋分，“天有暴寒”，非時之寒為病，稱“時行寒疫”。

3.2，在時行疫氣為病簡明分類的基礎上，論治已分門別類 

      傷寒論·傷寒例篇有：“凡時行之氣者，春時應暖而反大寒，夏時應熱而反大涼，秋時應涼而反大熱，冬時應寒而反大溫”（在《和家氏傷寒論》此屬二類條文［2］），此非其時而有其氣（在《和家氏傷寒論論此屬二類條文旁注），是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也”（在《和家氏傷寒論論此屬二類條文夾注）。這些內容，提出了疫病的病因假說：時行之氣；指出了疫病的鮮明特征：傳染性。

4，宋本《傷寒論》對外感熱病分類簡表及相關問題說明

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關于上圖中，對外感熱病之溫病、暑病的時段劃分，《素問·熱病論》［3］和《傷寒論·傷寒例》中，記述有所不同。《素問·熱病論》：凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑，病者當與汗皆出，勿止。而《傷寒論·傷寒例》：傷于四時之氣皆能為病??以傷寒為毒者??中而不即病者，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?。筆者認為，正如《素問·熱病論》中熱病傳變次序之述，一日??巨陽受之??二日??陽明受之??三日??少陽受之??十一日??少陰受之??十二日??厥陰受之”，我們不可拘泥于具體為一日一傳。而此處之溫病、暑病的時段分屬，《傷寒論·傷寒例》所論，更符合現實發(fā)病狀況且平實而不玄虛。故上圖依據《傷寒論·傷寒例》所記而列出溫病、暑病時段。

5，《傷寒論》對疫病證治指示及后世溫病學對疫病論治的深刻探討

5.1，《傷寒論》對疫病證治指示及后世評論      

       《傷寒論》之傷寒例部分，對外感熱病分類，已有完整的論述，且分類明確、簡明扼要、臨床適用。然而對于時行疫氣所致的疫病論治及方藥，在《傷寒論》中，詳細的專門論述顯然不多。如對于“冬溫”的證治提示：“冬溫之毒與傷寒大異，冬溫復有先后、更相重沓、亦有輕重”且明確提出“為治不同”，亦即治法和“傷寒”不同；同樣，對于“時行寒疫”的證治提示僅有：“病與溫及暑病相似，但治有殊耳”?！秱摗分脑模?］部分，對“冬溫”的證治，似是僅從治禁部分進行敘述，且極簡略；對對“時行寒疫”的證治，內容缺如。趙刻宋本《傷寒論》后序，以其當代“大醫(yī)療傷寒，唯大青、知母等諸冷物投之”，從而指明當代大醫(yī)不能學用仲景治療傷寒之學術。進一步闡明仲景治傷寒之法，合乎《素問》經旨，謂“非辛甘不能發(fā)散”；仲景治“太陽中暍（溫病、暑?。?，當用白虎湯之類。筆者以為此段落中，仲景之“傷寒、溫病、暑病”之治，仍是在說“四時正氣”為病，而治“疫病”之法，正是須后世醫(yī)家探索之處。    如此看來，《傷寒論》對外感熱病分類簡明適用，對四時正氣為病之“傷寒”論治完備，而對四時正氣為病之“溫病”“暑病”及時行疫氣為病之“冬溫”“時行寒疫”論治，則顯系不足！金·張子和、明·有性直接、明確的反對仲景，包括以“尊經”而“羽翼”傷寒、自稱獨得仲景之旨的學者，在各自的醫(yī)論中也暴露《傷寒論》本身的一些問題［5］。無論反對還是羽翼、補充，這些探討，均有益于熱病學術體系的進一步完善發(fā)展。

5.2，后世溫病學對疫病論治的深刻探討 

     《傷寒論》中對“溫病”、“暑病”、“冬溫”、“時行寒疫”分類明確，但證治、方藥略而詳。宋金時期，隨著時代的前進，醫(yī)學實踐的不斷發(fā)展，不少醫(yī)家感到以《傷寒論》統(tǒng)治外感熱病，已不能完全適用臨床需要［6］。于是，他們從不同側面，對熱病辨證論治多有發(fā)揮。單就熱病表證之證治而論，其辨證論治理論日趨成熟。如金元四大家之一的劉完素，重視《傷寒論》研究，稱仲景為“亞圣”，但他據《素問·熱論》研究六經，認為傷寒是熱證，不言寒證，而六經之病僅是表里傳變［7］并謂：余自創(chuàng)雙解、通圣辛涼之劑，不遵仲景法桂枝、麻黃發(fā)表之藥，非余自衒，理在其中矣”。明清時期，溫病大家輩出，吳又可、葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英等等，此不贅述。從當代何紹奇先生《辛涼解表面面觀》一文，可窺見“傷寒、溫病學說解表用藥理論”發(fā)展脈絡之一斑。本小節(jié)上述中，劉完素“雙解、通圣”辛涼之劑，實為“辛溫如麻黃、桂枝＋苦寒如黃芩、梔子＋甘寒如石膏、滑石。余臨床亦習用麻杏甘石湯＋黃芩、生地、竹葉等。這和溫病學大師葉天士之法，實有不同。葉氏主“在衛(wèi)汗之可也”，以輕清靈動之法，“辛涼清上”、“微苦以清降”、“微寒以宣通”［8］足以后人效法。時下臨床治外感熱病，表寒以辛溫發(fā)汗散寒；表熱辛涼疏表透熱??多已無寒熱門戶之見。如傷寒大家姜建國教授雖精于傷寒學術，并不避溫病學之法，據程廣歡等《基于數據挖掘的姜建國治療外感發(fā)熱用藥規(guī)律分析》一文指出，治療外感發(fā)熱，姜老師喜用銀花、連翹、黃芩，生地、麥冬、白薇，牛蒡子、桑葉、柴胡，以解毒祛邪、清熱涼血、辛涼宣透［9］。 

 6，熱病學、溫病學證治體系的統(tǒng)一 

       疫病，是外感熱病的重要組成部分?！?物之可以制氣者藥物也’”，在無針對'病原’”［10］的'特效藥藥’”前，完備可行的辨證論治方法尤其可貴。傷寒學、溫病學證治體系的統(tǒng)一，是歷史發(fā)展的必然。上世紀中葉，鄧鐵濤先生曾說：“若果從發(fā)展來看溫病，溫病是從傷寒的基礎上向前發(fā)展的，可以看成是傷寒的發(fā)展。但假如認為既是發(fā)展了，便一筆抹殺傷寒，取消了傷寒寶貴經驗－方與法，是錯誤的。同樣認為溫病派為卑不足道，殺人多于救人，而一筆抹煞了溫病數百年來的治療經驗，也是不對的”［11］。萬友生先生，七十年前，即力主“寒溫統(tǒng)一論”［12］，并撰文指出傷寒、溫病學證治體系統(tǒng)一的四大理由：一，從源流看，傷寒、溫病學一脈相承。二，從內容看，傷寒、溫病之六經、衛(wèi)氣營血、三焦辨證，是對同一疾病的兩種證治論述，相得益彰。三，當代臨床之中醫(yī)、中西醫(yī)結合診療過程中，方法具體、運用靈活且并無成見。四，從發(fā)展，“寒溫統(tǒng)一論”將大大豐富中醫(yī)外感熱病學、現代傳染病學之內容，成為具有我國特色的新醫(yī)學新藥學［13］的重要組成部分。

      其實，溫病學大家吳鞠通實質上也是主張寒溫統(tǒng)一的?！稖夭l辨》［14］上焦篇第一條駁斥王叔和“以治傷寒之法”治“一切外感”；其第二條力陳：“非如鑒之空，一塵不染，如衡之平，毫無倚著，不能暗合道妙，豈可自立門戶，專主于寒熱溫涼一家之論而已哉”！總而論之，吳鞠通是力倡熱病統(tǒng)一的。大疫救治的生動實戰(zhàn)，已經證明并將繼續(xù)證明，對瘟疫（COVID-19）的定性并非傷寒、溫病之爭，因為傷寒、溫病理論均可供治疫參考［15］。外感熱病一統(tǒng)于熱病，熱病學寒、溫統(tǒng)一，熱病救治中的傷寒理論、溫病理論共容互鑒，建立融合統(tǒng)一的熱病學救治理論休系，正當其時。

參考文獻：

［1］張仲景著，李心機整理．趙刻宋本傷寒論［M］．濟南：山東科學技術出版社，2020.

［2］李登嶺，李好．和家氏傷寒論脈法述要［J］國醫(yī)論壇，2021，36（1）：1－3．

［3］內經講義

［4］，李登嶺，趙紅霞．宋本傷寒論十卷二十二篇“397法”考辨［J］國醫(yī)論壇，2020，35（2）：1－4．

［5］馬堪溫，趙洪鈞．傷寒論新解［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1995:306．

［6］董錫璣，李嘉璞．溫病學［M］海口：南海出版公司，1991：

［7］任應秋．中醫(yī)各家學說［M］．上海：上?？茖W技術出版社，1985:41-47.

［8］何紹奇．讀書析疑與臨證得失［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：90-92．

［9］程廣歡，張沁園．基于數據挖掘的姜建國治療外感發(fā)熱用藥規(guī)律分析［J］江蘇中醫(yī)藥，2014，46（12）：74-76.

［10］邱模炎，劉美嫦．疫病學中醫(yī)名著選編［M］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2020：205．

［11］江蘇省中醫(yī)學校溫病教研組．溫病學新編［M］．南京：江蘇人民出版社，1958：8．

［12］周鳳梧，張奇文等． 名老中醫(yī)之路［M］．濟南：山東科學技術出版社，1981：226-228.

［13］毛澤東 新醫(yī)學

［14］吳瑭著，閆松主編．溫病條辨［M］．北京：線裝書局，2012:70-71．

［15］，李登嶺，趙紅霞，張耀文．就“試析從寒疫論治新型冠狀病毒肺炎”一文與王永炎等商榷［J］國醫(yī)論壇，2020，35（3）：23．

作者簡介：

李登嶺，男，山東省莘縣人。歷任莘縣中西醫(yī)結合研究所所長，李登嶺中醫(yī)診所主治醫(yī)師。大學學歷，中醫(yī)注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，中華中醫(yī)藥學會仲景分委委員，河北省中醫(yī)藥學會腫瘤專業(yè)委員會委員，聊城市科協(xié)科技項目評審專家?guī)斐蓡T。縣九、十、十一屆政協(xié)委員，聊城法治文化交流促進會副會長。榮任仲景書院（國醫(yī)黃埔軍校）授課老師，應約講授六經病串講－《中醫(yī)臨床實戰(zhàn)的燈塔》。曾應邀在聊城市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、聊城大學開展學術講座。歷次擔任國家級、省級中醫(yī)藥繼教項目授課老師，及參與省級中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目。多次榮獲國家級中醫(yī)藥科技期刊優(yōu)秀論文獎、優(yōu)秀作者獎。發(fā)表科核、國家級期刊學術論文30余篇，獲縣級科技進步獎一項，市級學術成果獎六項，國家發(fā)明專利一項【一種治療頑固性頭痛的藥物(專利號：03143715x)】。入編《中華名人大典》第五卷。從事中醫(yī)臨床工作近30年，主治頭痛、心腦血管病、腫瘤等內科及外科、婦科疾病。

Li Dengling, male, Shenxian County, Shandong Province. He served successively as the director of Shenxian Institute of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine and the attending physician of Li Dengling Traditional Chinese Medicine Clinic. Bachelor degree, member of China Association of Traditional Chinese Medicine, member of Zhongjing Sub-committee of China Association of Traditional Chinese Medicine, member of Oncology Professional Committee of Hebei Association of Traditional Chinese Medicine, member of Liaocheng Association of Science and Technology Project Review Expert Database. County 9th, 10th, 11th CPPCC member, vice chairman of Liaocheng rule of law culture exchange promotion . Honored to be the teacher of Zhongjing College (TCM Whampoa Military Academy), and was appointed to teach the six-meridian disease series - 'The Lighthouse of TCM Clinical Actual Combat'. He has been invited to give academic lectures in Liaocheng People's Hospital, City Hospital of Traditional Chinese Medicine and Liaocheng University. He has been the teacher of national and provincial TCM continuing education projects, and participated in provincial TCM science and technology development projects. He has been awarded the Excellent Paper Award and the Excellent Author Award of National Traditional Chinese Medicine Science and Technology Journals for many times. He has published more than 30 academic papers in scientific journals and national journals, won one county level science and technology progress award, six municipal academic achievement awards, and one national invention patent [a drug for treating intractable headache (patent number: 03143715X)]. The fifth volume of 'Chinese Celebrity Ceremony'. He has been engaged in TCM clinical work for nearly 30 years, mainly treating internal, surgical and gynecological diseases such as headache, cardiovascular and cerebrovascular disease, tumor, etc.