慢性炎性脫髓鞘性神經(jīng)根周圍神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）是具有臨床和免疫學異質(zhì)性的、可治性的、免疫介導的周圍神經(jīng)病。其患病率為0.67/10萬-10.3/10萬。1956年，Austin JH描述了一組激素反應性的復發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病；1975年，Dyck PJ等根據(jù)53個患者的臨床、電生理、病理學特點，定義了慢性炎性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。根據(jù)2010年EFNS/PNS的診斷標準，CIDP為進展性或復發(fā)性周圍神經(jīng)病，病程超過2個月，具有電生理或病理學周圍神經(jīng)脫髓鞘的證據(jù)，免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)治療有效。當患者臨床表現(xiàn)提示CIDP，但電生理不符合EFNS/PNS脫髓鞘診斷標準時，會給診斷帶來困難。若這些患者的神經(jīng)影像（神經(jīng)超聲或MRI）提示神經(jīng)增粗，或許會對診斷有所幫助。此外，抗神經(jīng)節(jié)及節(jié)旁蛋白IgG4抗體的發(fā)現(xiàn)具有重要的診斷和治療價值，該組患者具有相似的臨床特點，對標準的CIDP治療效果可能有限，而免疫抑制劑（包括傳統(tǒng)免疫抑制劑和單克隆抗體如利妥昔單抗）治療可能有效。本文從CIDP的臨床類型、診斷及治療幾個方面描述其進展。

經(jīng)典的CIDP臨床表現(xiàn)為慢性進行性或復發(fā)性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病，無力達峰時間通常超過2個月，常伴有感覺受損、腱反射消失或減低。有些患者可能急性起?。ㄖ袊t(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院120名CIDP患者中急性起病者占18.1%），數(shù)日至數(shù)周達峰，反復復發(fā)，首次發(fā)病時可能診斷為GBS。CIDP變異型包括純運動型CIDP（pure motor CIDP）、純感覺型CIDP（pure sensory CIDP）、多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運動神經(jīng)病（multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy，MADSAM；或Lewis-Sumner綜合征，LSS）、遠端為主型（demyelinating symmetric neuropathy，DADS）-CIDP、局灶性CIDP（focal CIDP）。根據(jù)本院120例CIDP總結(jié)的各個亞型的臨床特點及治療反應見表1。不同亞型之間的區(qū)別在于近端或遠端起病，對稱或不對稱，運動受累或感覺受累更重，同時不同類型對于丙種球蛋白或激素的治療效果也不同。Ikeda S等研究不同亞型間電生理的差別，發(fā)現(xiàn)遠端潛伏期和F波潛伏期在LSS中相對保留；運動傳導速度在DADS中明顯減慢。然而不同亞型間并沒有明確定義的界限，隨病程延長，各亞型也可相互轉(zhuǎn)變，如不對稱的LSS可能發(fā)展為對稱的經(jīng)典型，感覺為主型可能發(fā)展為經(jīng)典型。

由于缺乏特殊的生物學標記物，神經(jīng)傳導提示脫髓鞘性周圍神經(jīng)病對確診CIDP是必要的。目前最常用的CIDP診斷標準仍然是EFNS/PNS 2010年的標準，包括臨床標準、電生理標準及支持標準。電生理分為肯定的（definite）、很可能的（probable）及可能的（possible）。電生理標準基于1條或多條運動神經(jīng)具有提示獲得性脫髓鞘的特征（傳導阻滯、遠端潛伏期及F波潛伏期延長、傳導速度減慢、異常波形離散）。近年來的研究強調(diào)對神經(jīng)傳導和電生理標準的正確解讀，否則會引起誤診。即使電生理表現(xiàn)出典型的脫髓鞘病變，也需排除其他可符合電生理標準的周圍神經(jīng)病，如軸索損害嚴重時（如快傳導纖維丟失）可引起傳導速度輕度下降（一般不超過最低速度的30%或DML的130%），需排除易嵌壓部位等。在2019中國慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診治指南中強調(diào)診斷為排除性診斷。在臨床符合CIDP的病例中，仍需進行相關的實驗室檢查來排除其他診斷，包括代謝性疾病如糖尿病、血管炎或免疫相關性如寡克隆球蛋白相關周圍神經(jīng)病，或血液系統(tǒng)腫瘤等副腫瘤性，及病史中查問藥物性或中毒性等疾病。患者應進行空腹血糖、糖化血紅蛋白、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、甲功、維生素B12、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、輕鏈、ANA等的檢查；還應排除腓骨肌萎縮癥1A型（Charcot-Marie-Tooth disease type 1A，CMT1A）、家族性淀粉樣變性（familial amyloid polyneuropathies，F(xiàn)AP）等遺傳性疾病。CIDP的支持診斷包括腦脊液蛋白升高、白細胞正常；MRI或神經(jīng)超聲提示神經(jīng)或神經(jīng)根增粗；免疫治療有效。特異性抗體的發(fā)現(xiàn)、神經(jīng)影像學的發(fā)展對CIDP的診斷有幫助作用。診斷流程如圖1所示。

2.1 抗神經(jīng)節(jié)及節(jié)旁蛋白IgG4抗體

約10%的CIDP患者中有抗郎飛結(jié)或節(jié)旁區(qū)蛋白的抗體，這些抗體是IgG4亞型的抗體，本身即具有致病性而非通過涉及其他效應機制（補體或其他炎細胞），靶點是郎飛結(jié)或節(jié)旁的細胞黏附蛋白，包括節(jié)旁蛋白NF155、CNTN1、CASPR1，以及結(jié)蛋白NF140及NF186。節(jié)旁區(qū)位于郎飛結(jié)旁邊，是髓鞘邊緣（節(jié)旁袢）和軸索通過緊密連接（橫帶）接觸的地方。NF155位于節(jié)旁的髓鞘側(cè)，CNTN1和CASPR1位于軸索側(cè)形成復合物，三者的連接將髓鞘袢連接于軸索上。NF140和NF186位于郎飛結(jié)的軸膜上，和鈉通道聚集有關?？筃F155、CNTN1、CASPR1抗體會破壞軸索髓鞘袢的緊密連接，導致終末髓鞘袢脫落，軸索旁間隙增大，結(jié)與節(jié)旁電容增大，電流減少?？筃F155及抗CNTN1抗體陽性CIDP的病理學方面，可見有髓纖維密度輕度減少，伴散在軸索變性，無巨噬細胞介導的脫髓鞘或洋蔥球形成（經(jīng)典CIDP通常會有巨噬細胞介導的脫髓鞘）；電鏡下可見在節(jié)旁處終末髓鞘環(huán)從軸膜脫落，二者之間空隙增大，而抗體陰性的CIDP沒有節(jié)旁結(jié)構的損害。臨床上，抗體陽性的CIDP患者亞急性起病多見，進展較快，靜脈丙種球蛋白（intravenous immunoglobin，IVIg）反應差，對利妥昔單抗可能效果好；其中NF155抗體型占CIDP 4%-18%，一般25歲左右亞急性起病，臨床運動重于感覺，遠端重于近端，癥狀對稱，可出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)和震顫；IVIg效果差；激素部分有效；可能利妥昔單抗和血漿置換效果好。抗NF140和NF186抗體型占2%-5%，亞急性起病，感覺運動對稱受累，可出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)，可有顱神經(jīng)受累；IVIg及激素部分有效；可能利妥昔單抗效果好。CNTN1抗體型占1%-7%，25歲左右亞急性起病，運動重于感覺；近端及遠端對稱出現(xiàn)，可出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)和震顫；IVIg效果差；激素部分有效；可能利妥昔單抗效果好。CASPR1抗體型占1%-3%，亞急性起病，運動重于感覺；癥狀較對稱；遠端重于近端，可出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛；IVIg效果差；可能利妥昔單抗效果好。

有研究顯示，NF155抗體陽性的患者MRI提示神經(jīng)根增粗較抗體陰性的患者明顯，F(xiàn)波潛伏期較抗體陰性患者長。抗體的檢測方法主要有ELISA、流式細胞術、免疫組化（組織及細胞）、Western blot。需要至少2種方法來確認，避免假陽性。

2.2 神經(jīng)超聲

大部分CIDP患者（86%-97%）有周圍神經(jīng)及神經(jīng)根超聲所示橫截面積（cross-sectional area，CSA）增粗。增粗模式不同，大部分患者輕度增粗，少部分患者明顯增粗，極少患者不增粗。和CMT1A患者相比，CIDP患者周圍神經(jīng)明顯增粗時具有不均勻的特點，而CMT1A患者的神經(jīng)增粗明顯且相對比較均勻，無節(jié)段性或串珠樣增粗的表現(xiàn)。Herraets IJT等研究神經(jīng)超聲在診斷慢性炎性神經(jīng)病中的準確性，發(fā)現(xiàn)其敏感性高，從而提出神經(jīng)超聲作為神經(jīng)傳導的補充能夠明顯提高慢性炎性神經(jīng)病的檢測率。Oudeman J等比較C5-8神經(jīng)根的神經(jīng)超聲和MRI的診斷價值，發(fā)現(xiàn)超聲CSA在鑒別多灶性運動神經(jīng)?。╩ultifocal motor neuropathy，MMN）和脊肌萎縮癥（spinal muscle atrophy，SMA）時，以及鑒別免疫介導的神經(jīng)?。ò∕MN和CIDP）和SMA時，其曲線下面積（area under curve，AUC）比MRI要高。在鑒別免疫介導的神經(jīng)病和SMA時，神經(jīng)超聲的AUC高達0.870。

在不同患者中，CSA和運動傳導速度（motor conduction velocity，MCV）之間不存在明確的對應關系。同一個MCV（如尺前臂段35m/s）可以對應明顯增粗的CSA（37mm2），也可以對應正常的CSA（7mm2）。

CIDP患者的核磁異常通常為頸神經(jīng)根及臂叢、腰骶叢、馬尾神經(jīng)增粗（37%-100%）、強化（0%-69%）和（或）T2信號增高（56%-100%）。常用的檢測序列包括短時反轉(zhuǎn)恢復序列（short tau inversion recovery，STIR）、磁共振神經(jīng)成像（magnetic resonance neurography，MRN）。Kronlage M等用T2信號改變來鑒別CIDP和健康對照，AUC為0.81。Van Rosmalen MHJ等定量測定C5/6/7神經(jīng)根的冠狀位上的直徑及矢狀位上的面積，炎性神經(jīng)?。–IDP及MMN）比HC大，其AUC為0.78-0.81。新興的三維神經(jīng)鞘信號增高并背景抑制馳豫增強快速采集成像（3D nerve-sheath signal increased byinked rest-tissue rapid acquisition of relaxation imaging，3D SHINKEI）技術分辨率高，可評價腰叢神經(jīng)根和節(jié)，可以更好地分辨神經(jīng)增粗和信號增加。一些研究提到CIDP中彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）信號的改變，但其信號的差別對比較小，可能不適用于臨床。

CIDP的治療可分為急性期的誘導治療和維持治療。激素、靜脈及皮下丙種球蛋白、血漿置換是有證據(jù)的有效的治療。

4.1 急性期

急性期有效的誘導治療對改善患者癥狀及預防繼發(fā)軸索變性很重要，治療方法包括丙種球蛋白、激素、血漿置換。靜脈丙種球蛋白2g/kg分2-5d輸注，此外皮下丙種球蛋白[0.4 g/（kg·周）×5周，每周分2或3次輸注]可能可以作為急性期治療。對有些病例需要重復免疫球蛋白的治療方能顯效。激素作為起始治療也有部分病例達到同樣的效果，可采用口服足量強的松（通常60mg/d起）或靜脈甲基強的松龍沖擊治療。對免疫球蛋白或激素無效，或癥狀嚴重者可采用血漿置換，通常在2-4周內(nèi)隔天使用5-10次。皮質(zhì)類固醇、免疫球蛋白、血漿置換的有效率均為50%-80%，但首選何種作為第一治療目前難以抉擇。一般認為，免疫球蛋白治療起效較激素快，但在治療數(shù)月后激素治療的緩解率較免疫球蛋白治療高的證據(jù)有限。在急性期經(jīng)過治療后無緩解的病例要重新評估診斷。

4.2 慢性期

約85%開始時IVIg有效的患者需要維持治療，甚至有需要維持30年的病例報道。一般在第一次免疫球蛋白治療有效性開始減退出現(xiàn)病情加重時重新應用，維持治療可選擇IVIg 0.4-1.2g/kg每2-6周1次，可根據(jù)情況減量；皮質(zhì)類固醇的維持治療也可從大劑量起效后開始減量并維持6個月以上，口服強的松緩慢減量。國外也有研究表明皮下丙種球蛋白也是有效的維持治療。反復復發(fā)的患者可考慮試用免疫抑制劑，雖然沒有隨機臨床實驗的證據(jù)，但在小規(guī)模的病例組中，硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔單抗等有效。其他一些免疫調(diào)節(jié)藥物，包括FcRn阻斷劑、補體抑制劑等尚在研究中。此外，抗神經(jīng)節(jié)和節(jié)旁蛋白IgG4抗體陽性的患者可能IVIg治療效果差，激素和血漿置換部分有效，利妥昔單抗效果好（375mg/m2每周，共4周，之后每月1次，共2次）。

CIDP是一組具有異質(zhì)性的免疫介導的多發(fā)神經(jīng)根周圍神經(jīng)病。早期準確的診斷對于及時治療及預防不可逆的神經(jīng)病變具有重要價值。除了電生理，神經(jīng)超聲和MRI可作為診斷的有效補充手段。神經(jīng)節(jié)/節(jié)旁抗體和特殊的臨床亞型及治療反應相關。發(fā)病機制相關的研究及相關藥物的研究仍有待深入。