失眠是指以入睡困難，或睡眠時間不足，或睡眠不深，嚴(yán)重時徹夜不眠為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，失眠與來自于軀體、認(rèn)知和皮質(zhì)三個層面的過度覺醒有關(guān)，睡眠-覺醒特征可遺傳且受多基因的調(diào)控。

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不得臥”“目不瞑”“不寐”等病證范疇，臨床上往往病程較長，伴隨癥狀錯綜復(fù)雜，辨證時頗為棘手。歷代醫(yī)家辨治失眠多重心腎，謂心火、腎水上下相濟(jì)則可寐。

阮士怡教授辨治失眠重整體觀念，認(rèn)為肝腎不足為失眠發(fā)病的主要矛盾，情志因素急性發(fā)病者首重調(diào)整氣血，痰瘀膠著是久治不愈的關(guān)鍵。

現(xiàn)總結(jié)阮老師辨治失眠三法如下。

一、調(diào)補(bǔ)肝腎治根本

現(xiàn)代人常因勞倦失度、五志過極、思慮過度等因素，肝腎不足，神失所養(yǎng)，進(jìn)而造成失眠。

《靈樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝”，認(rèn)為失眠責(zé)于營衛(wèi)失和，陰虛不納陽。

《景岳全書·不寐》曰：“無邪而不寐者，必營血之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”，認(rèn)為失眠與營血不足有關(guān)。

腎為先天之本，內(nèi)寄元陰元陽，為五臟陽氣發(fā)生和陰津滋養(yǎng)的源頭，腎陰腎陽充沛，則心陽得以推動血液榮養(yǎng)五臟六腑，心陰得以滋養(yǎng)而心神得安。又腎藏精，生髓通于腦，腦需要腎精的灌養(yǎng)才能髓海足而神旺。肝屬木，體陰而用陽，為藏血之臟，舍魂，喜條達(dá)惡抑郁而調(diào)暢氣機(jī)。

若情志不遂日久，肝郁化火，傷陰耗血，肝血不榮，血不養(yǎng)神，魂不安舍，則夜寐難安。正如《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》云：“肝火不得臥之因，......或盡力謀慮，肝血所傷，則夜臥不寧矣”。

綜合上述理論，阮老師認(rèn)為辨治失眠應(yīng)重肝腎二臟，注重固護(hù)陰液。

從事腦力工作的中青年失眠患者多伴有頭痛、頭暈昏沉、耳鳴、健忘、腰膝酸軟等癥狀，阮老師認(rèn)為這是肝腎不足，髓?？仗?，腦不能發(fā)揮元神之府作用的表現(xiàn)，通常治以益精填髓。臨證時多不予滋膩之品，而用杜仲、枸杞子、女貞子、五味子、天冬、制何首烏、補(bǔ)骨脂等藥以圖平緩。

同時，辨治失眠應(yīng)結(jié)合病因及不同年齡段患者病理生理特征，每接診患者，首要詳細(xì)詢問患者既往病史、發(fā)病誘因、生活習(xí)慣、工作情況等，對于情志不遂日久、老年及更年期患者，不可一味應(yīng)用理氣藥疏肝解郁，應(yīng)重視滋養(yǎng)肝陰、養(yǎng)血柔肝，以求肝之條達(dá)。臨證可用白芍、酸棗仁、當(dāng)歸等。

典型案例：

患者，男，81歲，2012年10月4日初診。

主訴：失眠伴眩暈5年余。

患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，呈進(jìn)行性加重，服用艾司唑侖片2mg僅能入睡2~3h，伴頭暈昏沉，健忘恍惚，雙下肢無力，腰酸腰痛，耳鳴。胃脘部不適，納差，夜尿頻、每晚四五次。舌淡，脈沉細(xì)。血壓130/80mmHg。

西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐（肝腎不足，心神失養(yǎng)）。

治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血填精。

處方：桑寄生20g，川芎10g，山萸肉10g，白芍20g，知母10g，五味子10g，牛膝10g，丹參20g，女貞子20g，酸棗仁10g，合歡花10g，豆蔻6g。7劑，水煎服，每日1劑。

2012年10月11日二診：患者失眠未見明顯好轉(zhuǎn)，仍頭暈昏沉，雙下肢無力，腰部酸沉不適，納差。處方：桑寄生20g，川芎15g，山萸肉10g，白芍20g，淫羊藿10g，絞股藍(lán)10g，蒲黃10g，枳殼10g，木香10g，砂仁6g。14劑，水煎服，每日1劑。

2012年10月25日三診：患者失眠、頭暈昏沉癥狀較前減輕，服司唑侖片可安睡5h，食欲較前好轉(zhuǎn)，二診方去枳殼、木香、砂仁、蒲黃，加女貞子20g、五味子10g、麥冬15g、丹參20g、赤芍20g、肉蓯蓉15g、知母10g、吳茱萸3g、炙甘草6g。

服用14劑后患者訴無需安眠藥可安睡5h，頭暈昏沉較前明顯減輕，腰部酸沉等癥狀好轉(zhuǎn)，守方14劑鞏固療效。

按：

久病沉疴，非一日之害，固本培元，非一日之功。本案患者年逾八旬，肝腎已虧，陰液不足，陰虛火旺耗傷營血，心失所養(yǎng)則神不守舍發(fā)為不寐，頭暈昏沉亦為腎虧腦髓失養(yǎng)之故。

首診中用大量滋補(bǔ)肝腎藥配伍養(yǎng)心安神之品，佐丹參活血理氣，化瘀滯日久之氣血，則陰生陽長，恢復(fù)平衡。

二診中患者頭暈、失眠伴乏力、納差，仍以補(bǔ)益肝腎為主，佐絞股藍(lán)益氣健脾，扶助正氣，枳殼、木香、砂仁等理氣和中。

三診時諸癥好轉(zhuǎn)，去理氣之品，仍以滋陰補(bǔ)肝腎為主要法則，二至丸加桑寄生、五味子、麥冬、肉蓯蓉、吳茱萸滋補(bǔ)肝腎，陰陽并調(diào)；丹參、赤芍、川芎活血化瘀。

肝腎久虧，不可峻補(bǔ)，治當(dāng)緩圖，才能取得最佳療效。

二、滌痰化瘀去痼疾

《靈樞·本神》云：“心藏神，脈舍神”，脈道的完整和通暢是心運(yùn)營血液濡養(yǎng)五臟六腑、神明運(yùn)行、神機(jī)升降的保障。

中青年時期五志過極、飲食勞倦可加速人體血管老化，到老年前期，血管生理性退化已漸明顯。五臟虛衰，尤以肝脾腎不足為著，腎虛失于氣化，肝失柔和調(diào)達(dá)，脾虛失于運(yùn)化，津液輸布失司，水濕停滯，阻滯氣機(jī)，血行不暢，聚為痰瘀，積于脈中，日久積聚成結(jié)；痰瘀日久化火耗氣傷陰，又可阻礙新生，氣血生化無力，病情遷延反復(fù)，經(jīng)年不愈，正如王清任《醫(yī)林改錯》所云：“失眠一證乃氣血凝滯”。

臨證時阮老師多在益精填髓、滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上，結(jié)合軟堅(jiān)散結(jié)化瘀藥緩解其進(jìn)程。

頑固性失眠患者多伴有腦血管疾病、冠心病、高血壓病、高脂血癥、胃腸病、糖尿病等疾患，動脈粥樣硬化是其中重要的病理環(huán)節(jié)。阮老師認(rèn)為，對于合并癥較多的患者要首先解決血管的問題，抓關(guān)鍵點(diǎn)，做到治病求本。

研究表明，具有軟堅(jiān)散結(jié)功效的中藥復(fù)方可降低高脂動物模型的膽固醇，減輕微血管退行性病變，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的作用。臨證常用炙鱉甲、海藻、夏枯草、丹參、雞血藤、川芎等。

典型案例：

患者，男，30歲，2014年6月12日初診。

主訴：失眠間作12年余。

患者自18歲起因?qū)W習(xí)壓力出現(xiàn)失眠，自服強(qiáng)效安眠藥仍入睡困難。頭部刺痛，前額尤甚，每于失眠后癥狀加重。6個月前無明顯誘因右側(cè)肢體失去知覺，查頭部MRI示：左側(cè)內(nèi)囊后支急性缺血性腦梗死；經(jīng)顱彩色多普勒示：基底動脈血流速度增快，可疑左側(cè)椎動脈閉塞；頸動脈彩色多普勒示：左側(cè)椎動脈流速明顯減低，阻力指數(shù)明顯增高。

刻診：入睡困難，頭部刺痛，前額部明顯，記憶力明顯減退，腰膝酸軟不適。納呆嘔惡，二便調(diào)，舌暗有瘀斑、苔膩，脈滑、尺脈沉。

西醫(yī)診斷：失眠，神經(jīng)性頭痛，陳舊性腦梗死；中醫(yī)診斷：不寐（痰瘀阻絡(luò)，肝腎不足，神不守位）。

治法：化瘀滌痰通絡(luò)，滋補(bǔ)肝腎。

處方：川芎10g，銀杏葉10g，續(xù)斷15g，知母15g，鉤藤15g，牛膝15g，枸杞子20g，五味子10g，丹參20g，酸棗仁10g，合歡皮10g，雞血藤30g，天冬10g，杜仲15g。7劑，水煎服，每日1劑。

囑作息規(guī)律，減少用腦，多做有氧運(yùn)動。藥后患者自覺諸癥好轉(zhuǎn)，自行守方服藥7劑。

2014年6月26日二診：失眠、頭痛癥狀較前明顯改善，偶有頭痛，前額尤甚。處方：川芎10g，銀杏葉10g，續(xù)斷15g，知母15g，鉤藤15g，牛膝15g，丹參20g，北柴胡6g，遠(yuǎn)志10g，益智仁10g。14劑，水煎服，每日1劑。

藥后再診，癥狀平穩(wěn)，納可，夜寐安，服安眠藥每夜可安睡5~6h，頭痛較前緩解，見效守方，原方去北柴胡，繼服21劑鞏固療效。

按：

患者長期用腦過度，腎精虧虛，腦髓不充，肝陰所傷，營血不足，神失所養(yǎng)則不寐；氣滯血瘀，閉阻腦絡(luò)，神失升降，出現(xiàn)失眠久治不愈伴頭痛，遂治以滋補(bǔ)肝腎、化瘀通絡(luò)。

方中川芎、銀杏葉、丹參、雞血藤活血養(yǎng)血?，F(xiàn)代藥理研究顯示，川芎可通過血腦屏障，改善腦血液循環(huán)。續(xù)斷、牛膝、杜仲、枸杞子補(bǔ)腎益腦，填精生髓；知母、鉤藤、五味子、天冬養(yǎng)陰生精；酸棗仁、合歡皮鎮(zhèn)靜安眠。

二診失眠較前明顯緩解，加柴胡、遠(yuǎn)志、益智仁疏肝理氣、補(bǔ)腎安神。全方共奏補(bǔ)腎養(yǎng)肝、填精生髓、化瘀通絡(luò)之效，并參考中藥的藥理作用治療頭痛，療效顯著。

三、理氣和中舒血脈

中老年人久傷勞倦，氣血漸衰，若面臨親人去世或事業(yè)、家庭不順突遭打擊，往往造成失眠急性發(fā)病?！端貑枴づe痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”，說明五志過極，肝氣不能條達(dá)，氣血逆亂，神不守舍，夜不能寐。

正如《醫(yī)林繩墨》所云：“夫人身之血?dú)庖?，精神之所依附者，并行而不悖，循環(huán)而無端，以成生生不息之運(yùn)用，......故血亂而神即失常也”。木郁乘脾，中氣衰敗，升降失職，患者多伴有消化系統(tǒng)癥狀如納呆、飽脹，甚至出現(xiàn)呃逆、噯氣、反酸，進(jìn)食后感疼痛等。

對于此類患者，阮老師指出應(yīng)以理氣活血為主，配伍和胃寬中之品，血脈和利，精神乃居。常用理氣藥有川楝子、佛手、枳殼等。

同時認(rèn)為女性用藥應(yīng)有特殊之處，女子以血為用，多用香附、郁金、當(dāng)歸等。其中當(dāng)歸味甘，性溫，補(bǔ)血活血，《本草正義》記載“其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”。

對于土為木郁生濕的患者，常用藥有豆蔻、砂仁，對于老年患者則素來注重脾腎二臟，常配伍黨參、茯苓、絞股藍(lán)使用。

木郁化火傷陰者常以玄參與百合配伍，滋陰清熱，養(yǎng)陰生津，并可緩解焦慮抑郁狀態(tài)。其中百合味甘，性平，《本草新編》記載其可“安心益志，定驚悸狂叫之邪，消浮腫痞滿之氣，止遍身疼痛，......兼能補(bǔ)中益氣”；《醫(yī)學(xué)啟源》記載玄參可“治心懊憹煩而不得眠，心神顛倒欲絕”。同時強(qiáng)調(diào)情志療法，囑患者放松心情，適度運(yùn)動，睡前保持心境平和。

典型案例：

患者，男，55歲，2013年1月24日初診。

主訴：失眠2個月余。

患者2個月前因勞累及親人去世而情緒波動，出現(xiàn)夜寐不安，寐中驚醒，難再入眠。納少，不思飲食，食后噯氣，自覺咽至胃脘部滿悶不適。大便一日一行、質(zhì)黏，夜尿1~4次。舌邊尖紅、苔白，脈弦細(xì)。

西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐（木郁土壅，氣血逆亂，神不安位）。

治法：理氣和血，化濕和中，清心安神。

處方：玄參20g，百合20g，厚樸10g，枳殼10g，佛手10g，茯苓15g，白芍20g，酸棗仁10g，龍齒30g，郁金10g，遠(yuǎn)志10g，蒼術(shù)10g，豆蔻6g。7劑，水煎服，每日1劑。囑患者保持心情舒暢。

2013年2月2日二診：患者失眠癥狀較前緩解，食欲增加，仍有餐后胃脘部飽脹感，見效守方，原方去蒼術(shù)，繼服7劑，水煎服，每日1劑。

藥后再診，夜寐安，納食香。

按：

患者中年男性，2個月前因親人去世情緒持續(xù)悲傷低落，氣郁日久化火，氣血逆亂，擾動心神，又加勞倦過度傷脾，氣血生化乏源，心神失養(yǎng)而失眠。

方中玄參與百合清熱養(yǎng)陰，安心定志；厚樸燥濕消痰、下氣除滿，枳殼行氣開胸、寬中除脹，佛手疏肝解郁、理氣和中、燥濕化痰，三者同用，行氣祛濕；茯苓利水健脾、寧心安神，白芍養(yǎng)肝柔肝緩急，郁金行氣解郁，三者肝脾同調(diào)，健脾疏肝安神；酸棗仁甘酸質(zhì)潤，入心肝經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神，龍齒鎮(zhèn)靜安神，遠(yuǎn)志交通心腎、安神定志，三味同奏安神之效。

全方理氣和血，化濕和中，同時不忘固護(hù)肝腎之陰。

整體觀念與辨證論治是中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢所在，遣方用藥應(yīng)注重人、病、時合一。

阮老師辨治失眠標(biāo)本兼顧，治心而不唯心，以滋補(bǔ)肝腎、益精填髓扶正固本，同時兼顧氣血，痰瘀為標(biāo)，圓機(jī)活法，用藥輕靈精細(xì)。上文以驗(yàn)案三則彰顯阮老師治療失眠三法，體現(xiàn)了其五臟一體、治病必求于本的學(xué)術(shù)靈魂。本文以管窺之見，擇其要旨而論，以期能為臨床治療失眠及遣藥組方開拓新思路。