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魏民 摘要：慢性腎衰竭（CRF）病因復雜，因積病日久，脾累及腎，水濕內(nèi)停，影響氣血，化生瘀毒，而濕濁瘀毒儲留體內(nèi)所致。因此對于早中期慢性腎衰竭患者，筆者依據(jù)“中央健，濁陰降”的治療原則，主張從中焦脾胃著手，治療上以健脾補氣為主，利濕瀉濁、調(diào)暢氣機、活血通絡為輔，本文主要對“中央健，濁陰降”的含義、CRF的病因病機及二者關(guān)系進行總結(jié)，并附1例典型病案以驗證。 關(guān)鍵詞：慢性腎衰竭;濕濁瘀毒;臨床經(jīng)驗 慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各種原因造成慢性進行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征[1]。根據(jù)慢性腎衰竭患者臨床特點，中醫(yī)學可將其歸為“水腫”“尿濁”“溺毒”[2]等范疇。筆者在治療本病時依循“中央健，濁陰降”的理念，重視調(diào)理中央脾土，臨床獲效明顯，并將臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。 1“中央健，濁陰降”的含義 脾胃位處中央，以膜相連，足太陰經(jīng)屬脾絡胃，足陽明經(jīng)屬胃絡脾，兩者構(gòu)成表里配合關(guān)系。脾胃同為氣血生化之源、后天之本，在飲食物的受納、消化及水谷精微的吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)壬磉^程中起主要作用。脾胃的關(guān)系，體現(xiàn)為氣機升降相因、水谷納運相得、陰陽燥濕相濟。 《脾胃論》中曰“百病皆由脾胃衰而生也”，說明脾胃之氣的盛衰，可以導致其它臟腑的病變，甚至還可威脅人體的生命活動?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中曰“中氣不足，搜便為之變”，即提示了脾胃與腎病的關(guān)系。脾胃居中，脾氣主升而胃氣主降，相反相成，故為臟腑氣機上下升降的樞紐。胃主受納、腐熟水谷，為脾主運化提供前提;脾主運化、消化食物，轉(zhuǎn)輸精微，也為胃的繼續(xù)攝食提供條件及能量，兩者密切合作，才能維持飲食物的消化及精微、津液的吸收轉(zhuǎn)輸。故“中央健”，則機體氣血調(diào)和，清濁分流，即清陽升，濁陰降，其他臟腑、肌肉、關(guān)節(jié)有所充養(yǎng)，邪不入侵，百疾不生。 2 慢性腎衰竭的病因病機 CRF病因復雜，是各種腎臟疾病，如糖尿病腎病、高血壓腎病等發(fā)展的最終結(jié)局[3]。脾胃居中，脾胃納運功能正常，氣機升降協(xié)調(diào)，則“正氣存內(nèi)，邪不可干”。從中醫(yī)角度分析來看，脾不升清，胃不降濁，不能及時轉(zhuǎn)輸水谷精微、津液及糟粕，因而加重濕濁、瘀血等穢濁之邪的內(nèi)生。濕濁瘀毒雖源于脾胃升降失常，但作為病例因素，反過來又阻礙全身氣機及氣血的運行，往往形成惡性循環(huán)，進而加重腎功能衰竭的進程。概括來說，本病病位主要在腎，涉及心、肺、脾（胃）、肝等臟腑，其基本病機虛實錯雜，包括“虛、水、濕、瘀”四個方面，“虛”為本病之本，“水、濕、瘀”等為標。 張大寧教授認為本病乃久病體虛或先天稟賦不足，兼勞倦過度、飲食內(nèi)傷、復感外邪，損傷正氣，日久遷延而成[4]。CRF病機錯綜復雜，總屬本虛標實，其中本虛以脾腎兩虛為主，涉及心、肺、肝等臟腑，標實以外邪、濕濁熱毒、瘀血等為主。王永鈞教授將CRF演變規(guī)律概括為：風濕之邪干預腎主封藏、主水、司開闔的職能（腎風、腎虛）→久病入絡、久閉成痹，導致腎絡瘀痹及腎微積形成（腎痹）→由體及用，腎的各種氣化功能進一步衰減和喪失（腎勞）→病證進展，終致溺毒，甚而累及腎外多個系統(tǒng)[5]。筆者認為脾腎衰敗，水濕內(nèi)停，影響氣血，化生瘀毒，而濕濁瘀毒儲留體內(nèi)是慢性腎功能衰竭的發(fā)病關(guān)鍵。 3“中央健，濁陰降”與慢性腎衰竭 《素問·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行，和于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！薄毒霸廊珪分^“脾為土，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣”。首先，筆者認為中央脾土在CRF發(fā)病和病機演變過程中占據(jù)重要地位，脾為后天之本，氣血生化之源。脾胃運化水谷精微，化生氣血津液等精微物質(zhì)滋養(yǎng)各個臟腑器官。若脾失健運，氣血生化無源，臨床上會出現(xiàn)神疲乏力，貧血等癥狀。其次，《素問·至真要大論》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾將全身代謝水液由三焦通道，下輸膀胱，經(jīng)腎臟的氣化排出體外。若脾氣虛弱，運化失職，加之CRF患者腎的氣化功能下降，必然導致水液潴留，故CRF患者幾乎均存在不同程度的水腫。再者，脾胃位居中焦，通上徹下，斡旋陰陽，升清降濁。升清，謂升其清陽;降濁，即降其濁陰?！扒尻枴迸c“濁陰”皆由體內(nèi)的水谷精微所產(chǎn)生。其清輕升發(fā)部分為清陽;濃濁降泄部分為濁陰。脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降。此外，肺主呼氣、腎主納氣均需脾胃升降配合，因此中焦脾胃為全身臟腑氣機升降的樞紐，脾升胃降才能陰陽交泰。若脾胃升降障礙，則會出現(xiàn)惡心嘔吐，脘腹脹滿等癥。最后，脾胃不僅是氣血生化之源，《血證論》曰“氣為血之帥”“運血者氣也”，脾氣健運則運血有力。CRF患者脾氣虛弱，運血無力，則出現(xiàn)諸如面色晦黯、舌質(zhì)紫黯、肌膚甲錯等瘀血表現(xiàn)。 4案例分析 胡某，女，56歲，因“乏力半年加重5天”于2019年3月15日天津市河東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院初診。無高血壓、糖尿病史。查體：BP 120/80 mmHg，HR 75次/min，心電圖示竇性心律，大致正常?；颊呙嫔搠?，神疲倦怠，納少，偶惡心，偶胸悶頭暈，寐欠安，小便可，大便干，舌暗淡苔白微膩有瘀斑，脈弦細略滑。查腎功能示：肌酐（Cr）103.30 μmol/L，尿酸（UA）552.40 μmol/L，尿素10.53 mmol/L，肝功能、尿常規(guī)正常。筆者辨證為脾腎不足，瘀濁內(nèi)生。治療上以健脾補腎，活血化瘀，降濁逐穢為主，處方如下：土茯苓30 g、生黃芪30 g、炒白術(shù)20 g、山藥20 g、當歸30 g、香附15 g、桔梗10 g、枳殼15 g、白茅根30 g、川芎20 g、雞血藤30 g、合歡花15 g、首烏藤15 g、桑寄生20 g、炙甘草6 g。水煎服360 ml日一劑，早晚分服，180 ml/次，共7付。3月22日復查訴乏力、飲食及睡眠均較前緩解，仍大便干，舌淡暗苔白，脈弦滑。故再擬上方7付將土茯苓加量至40 g，再加厚樸15 g以加強通便瀉濁功效。3月29日復診，訴大便正常，納寐可，故再擬上方14付減合歡花15 g及首烏藤15 g。4月12日復診，面色紅潤，未訴明顯不適，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。復查腎功能示：Cr 86.0 μmol/L，UA 397.0 μmol/L，尿素 5.53 mmol/L。3月后電話隨訪，訴體檢復查腎功能正常。 按：血肌酐、尿素氮等代謝產(chǎn)物，中醫(yī)屬濕濁瘀毒[6]。胃的降濁功能正常，則濕濁瘀毒等穢濁之物可排出體外。若因飲食不節(jié)或情志不遂等因素導致脾升胃降功能失調(diào)，大腸傳導糟粕的功能失常，濕濁瘀毒便會蓄積在體內(nèi)。方中大量使用生黃芪、炒白術(shù)、山藥、土茯苓、白茅根等健脾補氣，瀉濁利濕之品，有助于恢復脾胃功能，加強濕濁之邪排除體外。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，方中加用香附、桔梗、枳殼等疏肝解郁，調(diào)暢氣機之品，有利于協(xié)調(diào)脾胃升降，脾氣健旺，運化正常，全身氣血生化有源。再此基礎上，方中加用厚樸等下氣除滿之品，有助于增強胃腸的通降功能以降濁驅(qū)廢，通便逐穢，使?jié)駶嶂巴庑褂新?。根?jù)“久病入絡”“久病及腎”的理論，CRF的主要病機為脾腎虛衰，濕濁瘀毒內(nèi)蘊，腎絡不暢，屬本虛標實之證，而濕濁瘀毒貫穿于CRF病程進展的始終[7]。故方中加用當歸、川芎、雞血藤等行氣活血、化瘀通絡之品有助于增加腎血流量，促進瘀毒排除體外，改善腎臟的血液動力學，保護殘存腎單位，是延緩慢性腎功能衰竭進展的關(guān)鍵。脾腎在生理功能以及病理狀況下相互依存、相互影響，并加用桑寄生等滋補肝腎之品，以達到標本同治的作用。 5總結(jié) 慢性腎功能衰竭病機復雜，從中醫(yī)理論講，多數(shù)醫(yī)家認為CRF是一個正氣漸損、邪毒漸盛、正邪相爭、邪盛正虛及邪毒內(nèi)盛、正氣衰竭的病理過程。簡言之，升降失調(diào)為其總機制，脾胃升降相因，為全身氣機升降之樞紐。故在慢性腎功能衰竭的治療中要調(diào)治脾升胃降，使全身氣機升降有序，陰陽平衡。此外，脾腎關(guān)系密切，共同主宰水液代謝，協(xié)調(diào)氣機升降，中央健則充血生精，津液四布。CRF臨床癥狀繁多復雜，筆者執(zhí)簡馭繁，緊抓正虛為本，邪實為標的病機特點，依循“中央健，濁陰降”的理念，重視中央脾土在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用，一方面，通調(diào)脾胃氣機，升降相因，恢復中焦樞紐作用，加強胃腸通降功能，驅(qū)逐糟粕，以期氣血陰陽調(diào)和。另一方面，先后天相互資生，脾腎雙調(diào)，培土制水，治病求本。 參考文獻： [1]劉曉靜，孟令棟，黃萍，等.慢性腎衰竭的中醫(yī)研究進展[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（1）：129-132. [2]孫紹昆，李建英.從瘀論治慢性腎衰竭研究概況[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2019，31（8）：1399-1402. [3]王慧敏.名老中醫(yī)段光堂治療慢性腎衰病臨床經(jīng)驗總結(jié)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2019，20（2）：150-151. [4]焦劍.張大寧教授治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗[J].天津中醫(yī)藥，2015，32（6）：325-328. [5]陳洪宇.王永鈞教授治療慢性腎臟病的臨證經(jīng)驗和學術(shù)思想[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8（11）：624-627. [6]詹文彥，魏福玲，張軍華，等.慢性腎衰竭患者鈣磷代謝、血肌酐、尿素氮與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2017，19（4）：30-33. [7]鄒燕勤，孔薇.慢性腎衰竭中醫(yī)辨治思路[J].江蘇中醫(yī)藥，2018，50（12）：1-5. 收稿日期：2019-12-22;修回日期：2020-01-18 編輯/杜帆 |
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