【原】《傷寒論》太陰病辨證綱要和太陰臟虛寒證——附思維導(dǎo)圖

道之中 2022-03-08

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傷

寒

論

第
273

條

原文

太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。(273)

注釋

胸下結(jié)硬：胸下即胃脘部，指胃脘部痞結(jié)脹硬。

這段主講：太陰病提綱證及誤下后的變證。

講解

主癥和病機(jī)：腹?jié)M，時(shí)腹自癰，是脾陽(yáng)脾氣虛弱，運(yùn)化失司，寒濕內(nèi)盛，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢所致，其特點(diǎn)是腹?jié)M伴有隱隱作痛，綿綿作痛，喜溫喜按，得溫按后腹?jié)M腹痛可以緩解。嘔吐，食不下，自利益甚，是由于脾陽(yáng)、脾氣虛，運(yùn)化失司，進(jìn)而導(dǎo)致升降紊亂所致。濁陰不降，胃氣上逆則吐；清氣不升，寒濕下注，則見自利，所謂自利，是指沒(méi)有用過(guò)瀉下的藥物，病證本身自發(fā)出現(xiàn)的下利?！白岳嫔酢钡暮x有三：一是言如果不及時(shí)治療，其下利就會(huì)越來(lái)越重，這是因?yàn)樵较吕?，脾?yáng)越虛，脾陽(yáng)越虛，下利就會(huì)越重的緣故；二是言嘔吐和下利相比較，則以下利為甚，因?yàn)閲I吐責(zé)之于胃氣上逆，下利責(zé)之于脾不升清，今太陰脾家虛寒而見吐利，自應(yīng)以下利為主。三是盲其腹?jié)M、腹痛、食不下等癥，皆隨著下利的加重而加重。這是因?yàn)?，隨著下利的加重，脾陽(yáng)脾氣也就越虛，因此所伴隨的虛寒性腹?jié)M、腹痛的證候也就越重。脾臟虛寒，納化失司，則飲食難下，所以說(shuō)“食不下”。當(dāng)以溫中散寒，健脾燥濕為治。

誤治變證：若將本證之腹?jié)M、腹痛誤作里實(shí)的可下之證，而妄投攻下，必徒傷脾胃，中陽(yáng)受損，寒濕滯留，結(jié)于胸下，就可能導(dǎo)致正衰邪實(shí)，胸下結(jié)硬的變證。

鑒別：本證病變責(zé)之于脾陽(yáng)脾氣虛，吐利并見，而以下利為主；吳茱萸湯證病變責(zé)之于胃寒氣逆，吐利并見，則以嘔吐為主。

配圖

第
277

條

原文

自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。(277)

注釋

臟有寒：指脾臟虛寒。

四逆輩：《醫(yī)宗金鑒》曰：“四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也?！惫鹆止疟尽秱s病論》作：“宜服理中、四逆輩”。

這段主講：太陰虛寒下利的主癥、病機(jī)及治則。

講解

主癥和病機(jī)：自利不渴，為太陰脾陽(yáng)虛衰，運(yùn)化失司，寒濕下注所致。其下利屬虛屬寒，故口不渴，這是判斷脾虛寒下利的辨證依據(jù)之一，從而可與熱性下利伴有口渴者相鑒別，也可以和少陰虛寒，津液不化所致的“自利而渴”相鑒別。本條與第273條太陰提綱證合參，可知前條中“自利益甚”，必以口不渴為特點(diǎn)，兩條結(jié)合起來(lái)，則為太陰病脾臟虛寒證的完整的臨床表現(xiàn)。

當(dāng)溫之，宜服四逆輩，為其治法。溫是指溫中散寒，健脾燥濕。四逆輩者，包括理中、四逆類方劑。在這里為什么不直接說(shuō)某某湯主之？因?yàn)樘幭吕?，自利益甚，隨著下利的加重，病情就可能由開始的太陰脾陽(yáng)虛衰，逐漸發(fā)展至脾腎兩虛，最后就可能導(dǎo)致少陰下利。因此在治療上就應(yīng)當(dāng)視病情的輕重程度，斟酌用方，輕則宜理中湯（丸），繼而則用理中湯加附子，再重者，則直接用四逆湯，甚至用通脈四逆湯等化裁。由此可見，太陰病宜傳少陰，也提示，臨床應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情的緩急輕重靈活選方，而不可刻舟求劍，固守一方。

鑒別：太陰下利為脾臟虛寒，運(yùn)化失司，寒濕下注所致，故其下利多為大便稀溏，伴有口淡不渴、腹?jié)M和脘腹隱痛、喜溫喜按、全身乏力、苔白潤(rùn)滑、脈遲等；少陰下利為腎陽(yáng)虛衰，命火不能溫煦脾土，腐熟無(wú)權(quán)所致，下利多為完谷不化，伴四肢不溫、畏寒怕冷、腰疼膝冷、面色少華、舌淡質(zhì)嫩、苔白滑、脈沉微或脈微細(xì)等，而且由于腎陽(yáng)虛衰，氣化失司，津液不化，于是就會(huì)伴見口渴，但這種口渴畢竟屬于虛寒，因此常是喜熱飲而不多飲；陽(yáng)明下利，是陽(yáng)明里實(shí)，燥熱下迫大腸所致，故其下利臭穢，多伴有身熱、煩渴飲冷、腹?jié)M痛、苔黃燥、脈沉實(shí)等實(shí)熱內(nèi)盛之象。

理中湯是溫中健脾止瀉的名方，方見“霍亂病篇”。