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外科有很多時(shí)候需要進(jìn)行胃腸外營養(yǎng),要用到三升袋等藥物,但是怎么計(jì)算病人需要的熱卡以及如何估算病人的營養(yǎng)狀況呢？ 應(yīng)用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準(zhǔn)則 1. TPN作為常規(guī)治療的一部分 ①病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐(化療等)、嚴(yán)重腹瀉等。 ②大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。 ③中重度急性胰腺炎。 ④胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。 ⑤重度分解代謝病人，胃腸功能5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如＞50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。 2. TPN應(yīng)用可對治療有益 ①大手術(shù)：7-10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。 ②中等度應(yīng)激：7-10天內(nèi)不能進(jìn)食。 ③腸外瘺。 ④腸道炎性疾病。 ⑤妊娠劇吐，超過5-7天。 ⑥需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前7-10天予TPN。 ⑦在7-10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。 ⑧炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)2~4周等粘連松解后再?zèng)Q定是否手術(shù)。 ⑨大劑量化療病人。 3. 應(yīng)用TPN價(jià)值不大的情況 ①輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。 ②手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 ③已證實(shí)不能治療的病人。 4. TPN不宜應(yīng)用的情況 ①胃腸功能正常 。 ②估計(jì)TPN少于5天。 ③需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時(shí)間。 ④病人預(yù)后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。 營養(yǎng)物質(zhì)的代謝 1. 葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150-400克(但在肌肉內(nèi)，活動(dòng)時(shí)利用)禁食24小時(shí)全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。 2. 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9Kcal熱量。 3. 蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量，1克氮相當(dāng)于30克肌肉。 由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量(NPC)。 基礎(chǔ)需要量：熱卡25-30Kcal/kgd，氮0.12-0.2g，NPC/N = 150 Kcal/kg (627KJ/1g)。 營養(yǎng)狀態(tài)的評估 1. 靜態(tài)營養(yǎng)評定 ①脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度(TSF)但與同年齡理想值相比較：＞35%-40%重度(Depletion) ；25%-34%中度；＜24%輕度。我國尚無群體調(diào)查值，但可作為治療前后對比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。 ②骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。 ③臟器蛋白質(zhì) a、血蛋白質(zhì)：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時(shí)間較長后才顯著下降。 b、轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時(shí)誤差較大。 ④免疫功能測定 淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)=白細(xì)胞計(jì)數(shù)×淋巴細(xì)胞百分比 2. 動(dòng)態(tài)營養(yǎng)評定 氮平衡=攝入量—排出量(尿素氮g/d 4g) 能量消耗的推算 1. Harris–Beredict公式 男：BEE=66.47 13.75W 5.0033H—6.755A 女：BEE=65.51 9.563W 1.85H—4.676A *BBE：基礎(chǔ)能量消耗 W：體重Kg H：身高cm A：年齡。 校正系數(shù)因素增加量 體溫升高1℃(37℃起)，嚴(yán)重感染，大手術(shù)，骨折，燒傷，ARDS分別在上述基礎(chǔ)上加 12%，10%-30%，10%-30%，10%-30%，50%-150%，20% 。 2. 體重法 BBE=25-30Kcal/kg d×W 3. 每日營養(yǎng)底物的配比 葡萄糖量=NPC×50%÷4 脂肪供量=NPC×50%÷9 氮供=0.16-0.26g/kgd 熱/氮=100-150Kcal/1g 維生素：水樂維他2-4支，維他利匹特1支 微量元素：安達(dá)美1支 電解質(zhì)：10%氯化鉀 40-70ml 氯化鈉 8-12支 液體總量=50-60ml/kgd×W 營養(yǎng)液的配伍禁忌 1. 葡萄糖pH3-4時(shí)穩(wěn)定，在堿性條件下易分解。 2. 葡萄糖加入氨基酸后會(huì)發(fā)生聚合反應(yīng)，在室溫時(shí)就可發(fā)生，最終聚合成褐色素。 3. 氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質(zhì)，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故Cl與Na影響營養(yǎng)液的PH值 。 4. 維生素大多不穩(wěn)定，維生素B在氨基酸中能分解維生素K1，而維生素K1遇光易分解，可用避光口袋。 5. 宜24小時(shí)勻速輸入。 作者：cococn
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