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銅綠假單胞菌用藥大總結(jié)，建議收藏！

 音子0618 2022-03-04

作者：楊欣

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

銅綠假單胞菌（PA）是非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，廣泛分布在環(huán)境中，生活污水是其主要來(lái)源；可導(dǎo)致皮膚感染（多見(jiàn)于燒傷患者）、肺部感染、血流感染等。與此同時(shí)，醫(yī)療環(huán)境中也能發(fā)現(xiàn)PA，PA常導(dǎo)致院內(nèi)感染（如肺炎）。

對(duì)于有皮膚黏膜損傷（有氣管插管、機(jī)械通氣、留置中心靜脈導(dǎo)管等）、免疫力低下、有結(jié)構(gòu)性肺病（慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化等）、長(zhǎng)期住院且有廣譜抗菌藥物使用的患者，其感染PA的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。對(duì)于囊性纖維化的患者，PA所致的呼吸道感染甚至可演變成慢性感染，給臨床治療增加了難度。

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圖1 國(guó)內(nèi)抗PA的常用藥物

氨曲南、氨基糖苷類、多粘菌素和磷霉素一般不單獨(dú)用于抗PA，常需聯(lián)合其他抗菌藥物使用。抗PA的療程依據(jù)患者臨床癥狀評(píng)估，若病情在3d內(nèi)趨于穩(wěn)定，推薦抗感染療程為8d；若抗感染療效欠滿意，可延長(zhǎng)至10-14d[1]。因此，抗PA的具體療程要根據(jù)患者病情調(diào)整，可適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短。


吸入用抗菌藥物在

治療PA相關(guān)肺部感染的研究前景


對(duì)于PA導(dǎo)致的肺部感染，減輕PA在呼吸道的菌荷數(shù)、根除PA可改善患者預(yù)后。吸入用抗菌藥物具有其獨(dú)特的劑型優(yōu)勢(shì)，可在呼吸道富積、局部藥物濃度高，明顯改善患者呼吸道癥狀，提高患者生活質(zhì)量[2]。

妥布霉素和多粘菌素吸入制劑是研究的熱點(diǎn)，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，研究領(lǐng)域已延伸至氨曲南、阿米卡星等藥物（如圖2）。不久之后，吸入用抗菌藥物有望進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，并用以治療PA所致的感染。

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圖2


PA的耐藥機(jī)制及用藥推薦



PA可通過(guò)產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶（如碳青霉烯酶）、表達(dá)外排泵、改變靶位及外膜蛋白、形成生物膜等方式產(chǎn)生耐藥[3]。2020年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）的報(bào)告指出PA對(duì)碳青霉烯的耐藥率約23%，但對(duì)多粘菌素和阿米卡星的耐藥率較低[4]。

耐藥PA的分類：

多重耐藥（MDR）：對(duì)具有抗PA療效的3種或以上的抗菌藥物不敏感（包括中介和耐藥）；

泛耐藥（XDR）：通常指PA僅對(duì)多粘菌素敏感，而對(duì)其他藥物都不敏感（注：替加環(huán)素對(duì)PA無(wú)效）；


全耐藥（PDR）：PA對(duì)現(xiàn)有抗菌藥物均不敏感。

對(duì)PA生物膜有抑制或破壞作用的抗菌藥物包括：紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類。

XDR-PA的“兩聯(lián)”用藥方案[5]，見(jiàn)圖3：

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圖3

XDR-PA的“三聯(lián)”用藥方案[3]

  • 多粘菌素 β內(nèi)酰胺類 環(huán)丙沙星；

  • 多粘菌素 β內(nèi)酰胺類 磷霉素；

  • 多粘菌素（靜滴） 多粘菌素（霧化吸入） 碳青霉烯類藥物；

  • 氨曲南 頭孢他啶 阿米卡星。


針對(duì)XDR-PA等耐藥菌的治療，常需聯(lián)合使用抗菌藥物，則出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)（ADR）的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高。如氨基糖苷類和多粘菌素均有腎毒性，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者腎功。哌拉西林和利福平可引起免疫介導(dǎo)的血小板減少癥[6]，若選用哌拉西林或利福平用于耐藥PA的治療，應(yīng)隨訪血小板計(jì)數(shù)。因此，合理選藥、監(jiān)護(hù)患者用藥反應(yīng)，尤其重要！

總結(jié)：

如今，頭孢他啶阿維巴坦逐漸進(jìn)入臨床并用于耐藥PA。但對(duì)于XDR-PA、PDR-PA等，迫切需要新的抗菌藥物進(jìn)入臨床。當(dāng)前，頭孢洛扎他唑巴坦、頭孢地爾、非那沙星、德拉沙星等藥品正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)[7-8]，有望在將來(lái)用于治療耐藥PA所致的重癥感染。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉又寧,施毅.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014.

[2]Silva Filho LV,Ferreira Fde A,Reis FJ,Britto MC,Levy CE,Clark O,Ribeiro JD.Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis:scientific evidence regarding clinical impact,diagnosis,and treatment.J Bras Pneumol.2013 Jun-Aug;39(4):495-512.

[3]王明貴.廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的實(shí)驗(yàn)診斷,抗菌治療及醫(yī)院感染控制:中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)感染與化療雜志,2017,17(1):11.

[4]胡付品,郭燕,朱德妹.2020年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志,2021,21(04):377-387.DOI:10.16718/j.1009-7708.2021.04.001.

[5]Ma W,Li J,Wang D,Yu C,Sun S.In vitro interaction of various antibiotic combinations recommended by Chinese consensus statement against carbapenems-resistant Pseudomonas aeruginosa.Lett Appl Microbiol.2019 Sep;69(3):198-203.

[6]Mitta A,Curtis BR,Reese JA,George JN.Drug-induced thrombocytopenia:2019 Update of clinical and laboratory data.Am J Hematol.2019 Mar;94(3):E76-E78.

[7]Tamma P D,Aitken S L,Bonomo R A,et al.Infectious Diseases Society of America Antimicrobial Resistant Treatment Guidance:Gram-Negative Bacterial Infections[J].Clinical Infectious Diseases,2020,72(7).

[8]Ibrahim D,Jabbour JF,Kanj SS.Current choices of antibiotic treatment for Pseudomonas aeruginosa infections.Curr Opin Infect Dis.2020 Dec;33(6):464-473.

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