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2022 版《中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》（文末可免費(fèi)閱讀）在變應(yīng)性鼻炎流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方面均更新了較多內(nèi)容，特別添加了環(huán)境控制、抗 IgE 治療、藥物聯(lián)合治療策略，詳細(xì)擴(kuò)充了免疫治療相關(guān)內(nèi)容，與當(dāng)前變應(yīng)性鼻炎研究熱點(diǎn)和臨床重點(diǎn)難點(diǎn)問題緊密結(jié)合。 筆者結(jié)合資料，詳細(xì)梳理、總結(jié)了變應(yīng)性鼻炎的治療藥物及階梯化使用等知識。 變應(yīng)性鼻炎（過敏性鼻炎，AR）是特應(yīng)性個體暴露于變應(yīng)原（過敏原）后主要由免疫球蛋白 E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病 [1-2]。除了 AR 過敏原特異性 IgE 介導(dǎo)的 I 型變態(tài)反應(yīng)，非 IgE 介導(dǎo)的炎性反應(yīng)及神經(jīng)免疫失調(diào)也參與了 AR 的發(fā)生發(fā)展。間歇性 AR（癥狀發(fā)作 <4d/周，或 < 連續(xù) 4 周）；持續(xù)性 AR（癥狀發(fā)作 ≥ 4d/周，且 ≥ 連續(xù) 4 周）。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分類：輕度 AR、中-重度 AR。季節(jié)性 AR（癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，常見過敏原為花粉、真菌等季節(jié)性吸入過敏原）；常年性 AR（癥狀發(fā)作呈常年性，常見過敏原為塵螨、蟑螂、動物皮屑等室內(nèi)常年性吸入過敏原及某些職業(yè)性過敏原）。典型癥狀：清水樣涕、鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、鼻塞，可伴有眼部癥狀（如變應(yīng)性結(jié)膜炎）包括流淚、眼癢、眼紅和灼熱感等，多見于花粉過敏者，同時 40%AR 者可合并哮喘，在有鼻部癥狀的同時還可伴有咳嗽、喘鳴、氣急、胸悶等肺部癥狀，還可伴有濕疹、慢性鼻竇炎、上氣道咳嗽綜合征、分泌性中耳炎、特應(yīng)性皮炎、睡眠障礙、嗜酸粒細(xì)胞性食管炎等 [1-3]。治療：包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療等，其中治療藥物主要有糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑（LTRA）、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、減充血劑、抗膽堿藥物等 [1-3]。變應(yīng)性鼻炎（過敏性鼻炎，AR）常用治療藥物指南這樣推薦 [1-2]常用藥物對變應(yīng)性鼻炎（過敏性鼻炎，AR）癥狀改善的區(qū)別 [1-3,7,13,15]可顯著抗炎、抗過敏和抗水腫，其抗炎作用為非特異性，對各種炎性疾病均有效，可在短時間內(nèi)控制急性炎性反應(yīng)與緩解癥狀，并可持續(xù)控制炎性反應(yīng)狀態(tài) [1-3]。不推薦肌肉、靜脈或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 [1-2]。其可額外改善合并哮喘患者的哮喘控制水平和肺功能，其在控制鼻部癥狀（包括鼻塞）方面優(yōu)于抗組胺藥物 [1-3]。合并哮喘的 AR 者，常聯(lián)合吸入、口服或霧化糖皮質(zhì)激素 [1-2]。脂溶性鼻用糖皮質(zhì)激素更易被鼻黏膜吸收，可更久地滯留，進(jìn)入靶細(xì)胞與糖皮質(zhì)激素受體（GR）結(jié)合、發(fā)揮作用 [1,4-5]。常見鼻用糖皮質(zhì)激素脂溶性由高到低[1,4-5]：與第一代鼻用糖皮質(zhì)激素相比，第二代鼻用糖皮質(zhì)激素有高親脂性、與受體結(jié)合力強(qiáng)、抗炎活性更強(qiáng)、生物利用度低等特點(diǎn) [1]。
鼻用糖皮質(zhì)激素的全身不良反應(yīng)較少見，需長期使用時建議優(yōu)先選擇全身生物利用度低的藥物，參照說明書的年齡限制和推薦劑量，并定期監(jiān)測兒童身高 [1,4-5]。
輕度 AR 和中-重度間歇性 AR 療程：不少于 2 周；中-重度持續(xù)性 AR 療程：4 周以上。因 AR 存在黏膜最輕炎癥持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)治療或最低維持劑量持續(xù)治療對病情的長期控制效果明顯優(yōu)于間斷治療 [1-2]。不良反應(yīng) 來源：用藥助手app「合理用藥」
對癥狀嚴(yán)重難以控制的 AR 者、中-重度持續(xù)性 AR 者如通過其他治療方法無法控制嚴(yán)重鼻塞癥狀時可考慮短期使用 [1-2]。推薦潑尼松 0.5-1.0 mg/kg，早晨頓服，療程 4-7d[1-2]。抗過敏、抗炎，可鼻用與口服給藥 [1-2,6-7]。該類藥物第二代包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、枸地氯雷他定等。其起效快速，作用持續(xù)時間較長，能明顯緩解鼻部癥狀特別是鼻癢、噴嚏和流涕，對鼻部癥狀的療效雖不及鼻用糖皮質(zhì)激素，但能有效控制輕度和大部分中-重度 AR，還對合并眼部癥狀有效，但對改善鼻塞的效果有限，可常規(guī)用于老年 AR 者 [1-2,6-7]。對花粉過敏者，推薦在致敏花粉播散前進(jìn)行預(yù)防性治療，有利于癥狀控制 [1-2]。一般每天用藥 1 次，療程不少于 2 周 。對花粉過敏者，根據(jù)花粉播散時間及對癥狀產(chǎn)生的影響而決定療程 [1-2]。第二代口服抗組胺藥物血腦屏障的穿透性低，減少了對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，故鎮(zhèn)靜和嗜睡不良反應(yīng)較少見 。罕見 QT 間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等嚴(yán)重心律失常 [1-2,6-7]。包括左卡巴斯汀鼻用制劑、氮卓斯汀鼻用制劑、奧洛他定鼻用制劑。其療效 ≥ 第二代口服抗組胺藥物，特別是對鼻塞癥狀的緩解 [1-3,6-7]。鼻用抗組胺藥物比口服抗組胺藥物起效更快，通常用藥后 15-30 min 即起效 [1-3]。
一般每天用藥 2 次，療程不少于 2 周 [1-2]。主要不良反應(yīng)為苦味，少見鼻腔燒灼感、鼻出血、嗜睡、頭痛等 [1-3]。白三烯可刺激血管平滑肌擴(kuò)張，增加血管通透性，使黏膜充血、腫脹，還能刺激上皮杯狀細(xì)胞和腺體分泌黏液，是引起 AR 者產(chǎn)生鼻塞、流涕等鼻部癥狀的主要炎性介質(zhì)之一 [1-3,9]。白三烯受體拮抗劑（LTRA）如孟魯司特等，可抗過敏與抗炎，用于 AR 或哮喘者的治療 [1-2]。孟魯司特每晚睡前口服，推薦連續(xù)使用 8-12 周，其對 AR 鼻、眼癥狀及生活質(zhì)量有明顯改善，對鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥物，且能有效緩解噴嚏和流涕癥狀，可用于伴或不伴哮喘的 AR 者 [1-2,9]。與單用鼻用糖皮質(zhì)激素相比，單用口服 LTRA 的效果欠佳 [1-2]。口服 LTRA 可單獨(dú)使用，但更推薦與第二代抗組胺藥物和/或鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用 [1-2]。不良反應(yīng) 來源：用藥助手app「合理用藥」4、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑（色酮類化合物）可抗過敏，包括色甘酸鈉、奈多羅米鈉、尼多酸鈉、四唑色酮、吡嘧司特鉀和曲尼司特等。其中色甘酸鈉、曲尼司特較常用。其對緩解 AR 的噴嚏、流涕和鼻癢癥狀有一定效果，但對鼻塞的改善不明顯，也可作為預(yù)防性治療藥物，在花粉播散前 2 周左右開始使用，對季節(jié)性 AR 者因花粉過敏而引起的癥狀發(fā)作有緩解作用 [1-2]。因起效較慢，作用維持時間短，通常需每天用藥 3-4 次，口服或鼻內(nèi)給藥，療程 2 周以上，持續(xù)治療效果更好 [1-2]。色甘酸鈉偶有刺激感與過敏反應(yīng)等；曲尼司特可見胃腸道不適、頭痛、心悸、膀胱刺激癥狀、皮疹等 [1-2]。減充血劑是 α 受體激動劑，可促進(jìn)血管平滑肌收縮，減少局部組織液生成，局部用于鼻腔時可減輕鼻腔黏膜充血、腫脹，迅速緩解鼻塞，同時在鼻用糖皮質(zhì)激素前使用，能擴(kuò)大其在鼻腔的分布范圍，增強(qiáng)其抗炎作用，推薦為 AR 二線治療藥物 [1-3]。鼻用減充血劑常見不良反應(yīng)有鼻腔干燥、燒灼感和針刺感等，部分可見頭痛、頭暈、心率加快等。濃度過高、療程過長或用藥過頻可致反跳性鼻黏膜充血，易發(fā)生藥物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎縮性鼻炎、高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢、閉角型青光眼、正接受單胺氧化酶抑制劑或三環(huán)類抗抑郁藥物治療者不推薦使用 [1-2,8,14]。可減少腺體分泌，并松弛氣道平滑肌，也可能有抑制氣道炎癥和重塑的作用。其中，苯環(huán)喹溴銨、異丙托溴銨等可控制流涕癥狀 [1-2]。一種高選擇性的 M1 和 M3 膽堿受體拮抗劑，與異丙托溴銨相比，其在減少鼻腔分泌物的同時，還可改善鼻塞、鼻癢和噴嚏等 [1]。第 4 代阿托品類藥物，可抑制漿黏液腺分泌，主要用于減少鼻分泌物，改善流涕癥狀，可明顯減少清水樣鼻涕，對常年性鼻炎和感冒也有療效，但對鼻癢、噴嚏、鼻塞等癥狀無明顯效果。一般在噴鼻后 15-30 min 可發(fā)揮抑制腺體分泌亢進(jìn)的作用，藥效維持 4-8 h[1-2]。根據(jù) AR 治療效果可進(jìn)行階梯治療方案，治療效果好時可降級治療，治療效果差時可升級治療。升級治療通常需增加聯(lián)合用藥，降級治療可減少聯(lián)合用藥 [1]。中-重度持續(xù)性 AR，推薦在首選鼻用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)用第二代抗組胺藥物和/或白三烯受體拮抗劑（LTRA）[1]； 季節(jié)性 AR 可選用鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合第二代口服或鼻用抗組胺藥物； 常年性 AR 建議聯(lián)用鼻用糖皮質(zhì)激素和鼻用抗組胺藥物 [1, 7]。
鼻用糖皮質(zhì)激素治療后鼻部癥狀（主要是鼻塞）未得到良好控制的中-重度 AR，可聯(lián)用白三烯受體拮抗劑（LTRA）以增強(qiáng)療效 [1-2,13]。白三烯受體拮抗劑（LTRA）孟魯司特與第二代口服抗組胺藥物聯(lián)用，對季節(jié)性 AR 者的日間和夜間癥狀（包括鼻塞及睡眠障礙）的改善作用更顯著 [1-2, 7,13]。鼻塞癥狀嚴(yán)重者，在鼻用糖皮質(zhì)激素治療時聯(lián)用鼻用減充血劑（短期，≤ 3d），能明顯提高療效，可明顯改善鼻部癥狀 [1-2,13,15]。口服抗組胺藥物與鼻用減充血劑聯(lián)用可很好地緩解 AR 者的鼻部癥狀，特別是對鼻塞癥狀的改善效果良好，需注意聯(lián)用可能出現(xiàn)失眠、頭痛、口干、高血壓、精神緊張等不良反應(yīng) [1-2,7,13,15]。1中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2022,57(2):8-242變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(1):6-133鼻炎分類和診斷及鼻腔用藥方案的專家共識[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2019,25(6):573-5774圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素醫(yī)-藥專家共識（廣東省藥學(xué)會2021年6月21日）5鼻用糖皮質(zhì)激素治療變應(yīng)性鼻炎專家共識（2021，上海）[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2021,27(4):365-3716口服H1抗組胺藥治療變應(yīng)性鼻炎2018廣州共識[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2018,18(3):153-1547抗組胺H1受體藥在兒童常見過敏性疾病中應(yīng)用的專家共識[J].中國實(shí)用兒科雜志,2018,33(3):161-1688兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療的專家共識（2010年，重慶）[J].中華兒科雜志,2011,49(2):116-1179白三烯受體拮抗劑在兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用專家共識[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2016,31(13):973-97511澳大利亞藥品管理局（TGA）警示：對孟魯司特采取新的風(fēng)險管理措施（2018年7月）12英國和愛爾蘭警告孟魯司特的神經(jīng)精神反應(yīng)風(fēng)險（（英國MHRA網(wǎng)站和愛爾蘭HPRA網(wǎng)站）13兒童普通感冒與變應(yīng)性鼻炎早期識別和診治專家共識[J].臨床兒科雜志,2017,35(2):143-14614藥學(xué)專業(yè)知識（二）[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2015:45715李全生等.變應(yīng)性鼻炎臨床實(shí)踐指南:美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會推薦[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2015,22(9):482-486
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