張某某，男，60歲，初診日期：2021年1月16號(hào)。
主訴：過敏性皮炎十五年。
病史：兩腿發(fā)癢、發(fā)干，脫皮、有明顯結(jié)痂，兩腿活動(dòng)輕度受限，經(jīng)常用藥膏擦涂，癥狀反復(fù)已有十五年，被醫(yī)院診斷為過敏性皮炎，既往療效不佳。素有冠心病史，經(jīng)常胸悶、心悸，偶爾心絞痛，常服用養(yǎng)心氏、丹參片等藥物。
刻下診：雙腿發(fā)癢，脫皮，結(jié)痂，兩腿活動(dòng)受限，經(jīng)常胸悶，心悸，遇事緊張出汗，睡眠時(shí)好時(shí)壞，早上口干，食涼則胃酸，有時(shí)便溏，大便2~3次/日，無腸鳴音，舌質(zhì)紅苔少，舌底暗紅有，六脈沉細(xì)弱。
診斷：1、過敏性皮炎；2、冠心病。
辯證：少陽太陰合病。
治法：和解少陽，溫脾生津。
處方：柴胡桂枝干姜湯加減。
柴胡60g，干姜15g，桂枝40g，生牡蠣20g，栝樓根30g，炙甘草20g，黃芩20g。 共7劑，水煎服，每日1劑，分三次服。
下圖為患者初診皮膚照片：
二診：藥后皮膚癥狀、胸悶、心悸、口苦等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量亦有所又提高，療效之速令我不及，效不更方。
三診：腿部皮損處明顯好轉(zhuǎn)，心臟癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，其他癥狀明顯減輕?；颊呱嗟装导t無明顯變化，舌暗紅兼腿部肌膚甲錯(cuò)（皮膚發(fā)干脫皮），此為有瘀血，上方加桂枝茯苓丸、酒大黃（根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，病程較長的疾病反復(fù)發(fā)作，其中有瘀血作祟的緣故，治療過程中拔除瘀血能夠預(yù)防疾病復(fù)發(fā)）。病情穩(wěn)定后柴胡、黃芩劑量稍減。
處方：柴胡30g，干姜10g，桂枝40g，生牡蠣20g，栝樓根30g，炙甘草20g，黃芩15g，赤芍 15g， 牡丹皮10g，炒桃仁10g，茯苓20g，酒大黃20g。共7劑，水煎服。
下圖為三診患者皮膚照片：
四診：胸悶、心悸、心絞痛、兩腿發(fā)癢未再發(fā)生，皮膚進(jìn)一步恢復(fù)。
五診：把此方打粉，改散劑，每天12g，每日兩次。四個(gè)月后電話隨訪，兩腿發(fā)干、粗糙幾乎恢復(fù)正常，囑繼服半年，以圖根除。
討論：
《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”（147）
柴胡桂枝干姜湯可用于傷寒誤治導(dǎo)致的邪傳少陽，脾虛有寒的氣化失常，津液不布的少陽太陰病。
裴永清在 《傷寒論臨床應(yīng)用五十論》中提到：
方中的干姜，是為誤下而損傷脾氣而設(shè)，仲景向以干姜溫中，以藥測證，可知本方既有太陰未解之邪，又有少陽郁熱及太陰脾寒之機(jī)轉(zhuǎn)。盡管太陰脾寒之情尚未顯露，但已為誤下所傷，故用干姜（與桂枝相合，《神農(nóng)本草經(jīng)》云桂枝“補(bǔ)中益氣”）溫中補(bǔ)虛，治中有防，所謂不治已病治未病之意。
方中之牡蠣，亦從小柴胡湯加減變化之法而來，“脅下痞硬者，去大棗，加牡蠣”，本證中有“胸脅滿微結(jié)”，加牡蠣以軟堅(jiān)散結(jié)。從臨床實(shí)踐上出發(fā)，本方有表邪時(shí)可用，無表邪時(shí)亦可用，取桂枝與干姜相協(xié)，溫中補(bǔ)虛之用。
劉渡舟教授對(duì)本方的認(rèn)識(shí)為：“此方與大柴胡湯遙相呼應(yīng)，彼治少陽兼陽明里實(shí)，此治少陽兼太陰脾寒，亦體現(xiàn)了少陽為病影響脾胃而有寒熱虛實(shí)之不同。余在臨床用此方治療慢性肝炎腹脹、泄瀉、帶有太陰病陰寒機(jī)轉(zhuǎn)，投之往往有效”（《傷寒擎要》）。
劉渡舟教授對(duì)此長期研究體會(huì)，在上文提出，本方具“小柴胡與理中湯合方之義”，由于體現(xiàn)“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，其主癥應(yīng)有太陰脾寒的“下利與腹脹”特點(diǎn)，此外就應(yīng)具有“口苦、惡心嘔吐”等少陽證證候，脈應(yīng)沉弦而緩，舌苔白滑而潤。至于“后背疼痛”“少腹脹滿”“小便不利”“兩手麻木”等，則為或然證。
總之，本方“能溫寒通陽，解結(jié)化飲，疏利肝膽之氣，善治背痛、腹痛、腹脹、脅痛、小腹痛、小腹脹、小便不利、大便溏薄等證”。
筆者承劉師之意，將此方用于具有口苦、心煩，腹脹、便溏，惡冷食，尿黃等一系列癥狀的患者，這類患者屬肝膽有郁熱而脾有虛寒。從這個(gè)意義上講，柴胡桂枝干姜湯是一首調(diào)和肝脾之方。
尤在涇提到：“汗下之后，胸脅滿微結(jié)者，邪聚于上也。小便不利，渴而不嘔者，熱勝于內(nèi)也，傷寒汗出，周身漐漐，人靜不煩者，為已解，但頭汗出而身無汗，往來寒熱，心煩者，為未欲解。夫邪聚于上，熱勝于內(nèi)，而表不復(fù)解，是必合表里以為治。柴胡、桂枝，以解在外之邪，干姜、牡蠣，以散胸中之結(jié)，栝樓根、黃芩，除心煩而解熱渴，炙甘草佐柴胡、桂枝以發(fā)散，合黃芩、栝樓根、姜、蠣以和里，為三表七里之法也?！?br>
《金匱要略》：“百合病，渴不差者，用后方主之?！辫闃悄迪犐⒎剑闃歉?，牡蠣等分。
胡希恕教授講到：“栝樓根這個(gè)藥，它是苦寒的，它去熱的力量相當(dāng)強(qiáng)，它治消渴，同時(shí)也能夠滋陰解熱，但是它苦，它去熱的力量非常得多，解渴的力量也強(qiáng)；牡蠣是咸寒，也解熱，而且多少有點(diǎn)兒強(qiáng)壯的藥效。這兩個(gè)藥合起來，對(duì)于這種虛熱的渴再好不過了。”
筆者認(rèn)為栝樓牡蠣散的方證是周身汗出多，自汗、盜汗皆可，舌淡脈細(xì)弱。
臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯證的主要癥狀為：口苦、口干、口渴、胸脅不舒、胸悶、心悸、大便溏、舌苔膩、脈弦細(xì)或脈緩等。
柴胡桂枝干姜湯由部分小柴胡湯、桂枝甘草湯、栝樓牡蠣散組成。柴胡、黃芩解決少陽郁熱引起口苦、口干，并且柴胡有推陳致新的作用，它能夠清除體內(nèi)的瘀滯，使氣血津液有了生化的空間；栝樓根、牡蠣解決口渴問題；桂枝、甘草解決“心下悸，欲得按”；干姜、甘草相當(dāng)于半個(gè)理中湯而解決脾陽不振的問題。
因此對(duì)冠心病患者，心悸明顯者，筆者桂枝用量60~90g ，炙甘草用量30~45g 。我通常冠心病患者把柴胡桂枝干姜湯拆開煎，桂枝與炙甘草同煎，其他幾味同煎，喝的時(shí)候再混和，這樣效果比一起煎更好，對(duì)腸炎患者，腹瀉嚴(yán)重的，干姜換成炮姜，炮姜量增加30~60g 左右。
對(duì)皮膚粗糙，脫皮患者當(dāng)重用栝樓根、牡蠣。栝樓根、牡蠣色白入肺，補(bǔ)充肺腎之津，體現(xiàn)了金水相生的原理；“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，皮膚的潤澤離不開脾肺的協(xié)同作用?！秲?nèi)經(jīng)》還提到“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”。布散于體表的津液能滋潤皮毛肌肉，如若津液不足，失去滋潤與濡潤的作用，則會(huì)使皮毛、肌肉的生理功能受到影響，從而出現(xiàn)皮膚疾患。
臨床上我用柴胡桂枝干姜湯治療了大量皮膚病患者，曾在在網(wǎng)上對(duì)一些患者進(jìn)行診治，療效滿意。
2017年6月同上海的一位姬姓老板在網(wǎng)上認(rèn)識(shí)，他的皮膚病十余年來經(jīng)過上海各大醫(yī)院的中西醫(yī)治療，療效一直不穩(wěn)定。他全身皮膚瘙癢，時(shí)輕時(shí)重，皮色鮮紅，部分區(qū)域有少量滲出液。
上海的夏天十分炎熱，即便如此條件他也不敢穿短褲、短褂。吃海鮮、喝酒時(shí)癥狀加重。長期招待客人幾乎天天喝酒、飲茶，導(dǎo)致濕熱淤積，常?？诳?、口干，苔黃膩，便溏，大便4~6次/日，吃水果稍多則溏稀加重，便粘難沖，氣味臭穢，他還因長期應(yīng)酬而患有嚴(yán)重的脂肪肝，經(jīng)常胸脅部不適。
我把柴胡桂枝干姜湯中的原方中的柴胡、黃芩量加大，再加白豆蔻、生蒼術(shù)。為方便運(yùn)輸，采用免煎中藥顆粒，七日后患者反饋，療效很好，服藥3個(gè)月，諸癥消失。2019年10月隨訪，疾病未再反復(fù)。
我的弟子山東臨清人，他的奶奶患皮膚病多年，基本癥狀與柴胡桂枝干姜湯主癥吻合，服湯劑二十付后癥狀改善明顯，因嫌藥苦，停藥，兩月后輕度復(fù)發(fā)，遂續(xù)服四十余付，療效穩(wěn)定，2年來未再反復(fù)。
只要病機(jī)符合或者主癥具備柴胡桂枝干姜湯主癥的特點(diǎn)，本方可用于糖尿病、慢性肝炎、膽囊炎、慢性結(jié)腸炎、冠心病、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等。本方尤善于常用于治療具備口苦、口干，經(jīng)前脅脹、煩躁易怒，小腹、腰及下肢發(fā)涼癥狀的月經(jīng)病。輸卵管通而不暢或完全堵塞的，只要病機(jī)符合的，再合當(dāng)歸芍藥湯、抵擋湯等，患者往往能快速改善癥狀，成功懷孕。
