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失眠是指盡管有適當(dāng)?shù)乃邫C(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對(duì)睡眠時(shí)間或睡眠質(zhì)量感到不滿足且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，是臨床最常見的睡眠障礙。有研究顯示，高收入國家約有6%的成年人患有慢性失眠，如果考慮急性失眠，患病率將上升至50%。引起睡眠障礙的因素有很多，目前認(rèn)為與年齡、性別、環(huán)境、心理行為障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾病等因素有關(guān)，其中神經(jīng)癥性失眠和心理性失眠的發(fā)生率約為58.6%，是臨床最常見的發(fā)病原因。治療失眠的基本目標(biāo)是改善睡眠質(zhì)量、增加有效睡眠時(shí)間，消除由失眠帶來的日間功能損害。目前對(duì)失眠的治療主要包括睡眠衛(wèi)生教育、藥物治療（地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、右佐匹克隆等）、非藥物治療（飲食療法、芳香療法、按摩、順勢(shì)療法、針灸療法等）。研究顯示，失眠與抑郁、焦慮關(guān)系密切，焦慮、抑郁等精神心理疾病因素也會(huì)引起失眠，反之失眠也可以加重精神心理疾病。在我國，許多抑郁癥、焦慮癥患者通常以失眠為首發(fā)癥狀或以失眠為主訴就診。隨著社會(huì)壓力的不斷增大，失眠人群正呈逐漸增長的趨勢(shì)，對(duì)精神心理因素引起的失眠的治療開始成為業(yè)界的主要課題。針灸是傳統(tǒng)中醫(yī)療法的重要組成部分，近年來廣泛的臨床研究顯示其治療失眠有良好的臨床療效。經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的體系，附屬于十二經(jīng)脈的筋膜系統(tǒng)，是十二經(jīng)脈之氣在人體四肢百骸、骨骼筋肉之間運(yùn)行的路徑之一。經(jīng)筋的循行雖與五臟六腑之間無直接絡(luò)屬關(guān)系，但可通過經(jīng)脈與臟腑產(chǎn)生聯(lián)系；經(jīng)筋依賴經(jīng)脈的濡養(yǎng)，同時(shí)也是經(jīng)脈的構(gòu)架之一。但目前多數(shù)針灸臨床報(bào)道著重于治“神”或調(diào)“神”治療失眠，而從經(jīng)筋角度探討者較少。本課題組在臨床診療中發(fā)現(xiàn)將中醫(yī)治“神”與經(jīng)筋理論相結(jié)合對(duì)失眠進(jìn)行診治，患者的癥狀可得到明顯改善。本文從治“神”與經(jīng)筋理論角度出發(fā)，探討針灸治療失眠的臨床體會(huì)。“神”是人體生命存在的根本標(biāo)志，是生命活動(dòng)的主宰和總體現(xiàn)，對(duì)人體生命活動(dòng)具有重要的調(diào)節(jié)作用。其調(diào)節(jié)作用主要體現(xiàn)在如下方面：①神能調(diào)節(jié)精、氣、血、津液的代謝?！额惤?jīng)·攝生類》曰：“雖神由精氣而生，然所以統(tǒng)馭精氣而為運(yùn)用之主者，則又在吾心之神?！雹谏衲苷{(diào)節(jié)臟腑的生理功能。臟腑精氣產(chǎn)生神，神又通過對(duì)臟腑精氣的主宰來調(diào)節(jié)其生理功能。以五臟精氣為基礎(chǔ)物質(zhì)產(chǎn)生的精神情志活動(dòng)，在正常情況下對(duì)臟腑之氣的運(yùn)行起到調(diào)控作用，使之升、降、出、入運(yùn)行協(xié)調(diào)有序。③神能主宰人體的生命活動(dòng)?！端貑枴ひ凭儦庹摗吩唬骸暗蒙裾卟?，失神者亡?！鄙竦氖⑺ナ巧κ⑺サ木C合體現(xiàn)，因此神的存在是人體生理活動(dòng)和心理活動(dòng)的主宰?！靶恼?，君主之官也，神明出焉”“心藏神”等理論都突出了神在生命活動(dòng)中的主宰地位。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠乃“神”之病變，其病機(jī)主要為“神不安其室”；睡眠以識(shí)神讓位、元神內(nèi)藏為主，而失眠是識(shí)神過亢、元神難以內(nèi)藏的表現(xiàn)。因此，“神”的異常與失眠的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，故臨床上“治失眠必先治神”。《素問》和《靈樞》中也提到針刺治神時(shí)的一些要點(diǎn)，如“凡刺之法，必先本于神”“凡刺之身，必先治神”“用針之要，勿忘其神”等，體現(xiàn)了治“神”的方法及重要性。中醫(yī)醫(yī)師臨床用經(jīng)選穴時(shí)常以經(jīng)脈辨證為主，選取安神養(yǎng)神腧穴來“以神治神”，如臨床常選用百會(huì)、風(fēng)府、神庭、水溝等穴位治療失眠。其中，百會(huì)是督脈要穴，又位居巔頂正中，有安神定志、開竅醒神、升舉陽氣之功效，對(duì)失眠、健忘等疾病有較好的療效，還能調(diào)節(jié)情志。東貴榮教授在“調(diào)整臟腑氣血陰陽”的基礎(chǔ)上，遵循“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)整虛實(shí)”的原則，應(yīng)用五腧穴調(diào)解五臟神志來治療失眠，可在很短的治療時(shí)間內(nèi)減輕患者的癥狀，從而提高臨床療效。周德安教授總結(jié)出一系列針灸治神方法（鎮(zhèn)靜安神法、補(bǔ)益安神法、重鎮(zhèn)安神法、開四關(guān)法等），對(duì)治療失眠頗具療效。“經(jīng)筋”一詞首見于《靈樞·經(jīng)筋》，其是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)，古代醫(yī)家以十二正經(jīng)為其綱，沿經(jīng)脈分布對(duì)諸經(jīng)筋進(jìn)行描述，是對(duì)骨骼肌及其附屬組織的高度概括和總結(jié)。經(jīng)筋主束骨而利機(jī)關(guān)，一旦其附著之處粘連、結(jié)筋，形成條索、結(jié)節(jié)等病灶“橫絡(luò)”，必然阻滯經(jīng)脈氣血運(yùn)行。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陽主動(dòng)、陰主靜。胥榮東主任在其著作中提到陰陽運(yùn)行與晝夜交替關(guān)系密切，當(dāng)陽分運(yùn)行于白晝時(shí)，充足的陽氣能使人體處于清醒狀態(tài)，夜幕降臨時(shí)，陰氣的濡養(yǎng)能使人獲得良好的睡眠；而當(dāng)某處經(jīng)筋出現(xiàn)問題時(shí)，陽氣潛藏于陰氣的通道不暢通，陽氣運(yùn)行受阻而影響陰氣，出現(xiàn)陰陽不能平衡的現(xiàn)象則導(dǎo)致人整晚睡眠較差或不能入睡，白天也無精打采。我們臨床診療時(shí)，在常規(guī)問診基礎(chǔ)上常結(jié)合經(jīng)絡(luò)診察，發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者出現(xiàn)神志病變時(shí)，其涉及的病變經(jīng)脈區(qū)域同時(shí)會(huì)出現(xiàn)色澤暗淡、毛孔粗大、瘀結(jié)、硬結(jié)、疤痕、異常提捏痛等改變，多集中于臟腑經(jīng)脈循行處，且以腹部、頸項(xiàng)部多見。這些異常改變中的瘀結(jié)、硬結(jié)、疤痕等在經(jīng)筋理論中稱之為“筋結(jié)點(diǎn)”，是經(jīng)筋理論的基本病理概念。左常波教授認(rèn)為失眠的患者往往可在頸項(xiàng)部找到壓痛點(diǎn)和粗大的筋結(jié)，因?yàn)橛衅鋬?nèi)，必有其外，故其認(rèn)為頸項(xiàng)部的“筋結(jié)點(diǎn)”是失眠的外在表現(xiàn)，通過針刺處理這些點(diǎn)不僅可以改善腦部供血，還可以為調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降掃清障礙。失眠乃“神”之病變，五臟與神關(guān)系密切；經(jīng)筋又是經(jīng)脈附著的筋肉系統(tǒng)，當(dāng)臟腑經(jīng)脈循行之處出現(xiàn)異常并表現(xiàn)為經(jīng)筋病變時(shí)，亦有可能出現(xiàn)失眠等神志病變。由此我們可推測(cè)，除頸項(xiàng)部筋結(jié)點(diǎn)是失眠的外在表現(xiàn)外，軀體其他部位出現(xiàn)筋結(jié)點(diǎn)是否也會(huì)影響睡眠情況呢？在此基礎(chǔ)上，我們多年來在臨床上對(duì)患有失眠癥狀的患者進(jìn)行經(jīng)絡(luò)診察并通過針刺處理筋結(jié)點(diǎn)明顯的部位，發(fā)現(xiàn)患者的失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)。《靈樞·九針十二原》曰：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也。”認(rèn)為神氣與人體的經(jīng)絡(luò)腧穴密切相關(guān)。神分布于全身，游行于經(jīng)絡(luò)之中，腧穴是神氣游行出入聚集之處。神是對(duì)以精、氣、血、津、液等物質(zhì)為基礎(chǔ)的臟腑、經(jīng)絡(luò)等全部功能活動(dòng)的高度概括，是人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)。因此，通過治“神”可調(diào)節(jié)整個(gè)機(jī)體功能，使機(jī)體保持協(xié)調(diào)統(tǒng)一，從而增強(qiáng)療效。經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系，經(jīng)筋異常聚合、聯(lián)結(jié)的部位稱為筋結(jié)點(diǎn)，它是對(duì)局部血流被影響的十二經(jīng)筋上疼痛點(diǎn)的概括。由此可見，氣血運(yùn)行是否通暢與經(jīng)筋和神的關(guān)系密切。當(dāng)氣血運(yùn)行受阻時(shí)，屬于人體生命活動(dòng)外在表現(xiàn)的神和受經(jīng)脈氣血濡養(yǎng)的經(jīng)筋皆會(huì)受到影響。綜上所述，經(jīng)筋是“神”的一個(gè)外在表現(xiàn)，它可以通過諸如十二經(jīng)筋上的疼痛點(diǎn)來反映機(jī)體狀態(tài)，而神是機(jī)體高級(jí)狀態(tài)的一種體現(xiàn)。同時(shí)，經(jīng)筋也可通過接受針灸等刺激來達(dá)到調(diào)節(jié)“神”的目的。經(jīng)筋異常聚合、聯(lián)結(jié)形成的筋結(jié)點(diǎn)是機(jī)體狀態(tài)的反應(yīng)器，同時(shí)也是反映針刺信息的傳感器。局部疤痕也可以看作是筋結(jié)點(diǎn)的一種。從解剖學(xué)角度來看，局部疤痕易引起疤痕周圍肌肉及筋膜的粘連、痙攣，從而導(dǎo)致疤痕周圍的肌肉和筋膜間氣血運(yùn)行受阻；而中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，肌肉和筋膜等屬經(jīng)筋系統(tǒng)，是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的重要組成部分。劉某，女，54歲，已退休。初診日期：2019年6月5日。主訴：因失眠伴過度焦慮4年余就診?，F(xiàn)病史：4年前因母親去世過度傷心，郁郁寡歡，曾就診于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心理科，長期口服艾司唑侖、艾司西酞普蘭及間斷嘗試瑜伽、太極等，未見明顯好轉(zhuǎn)，其間曾輾轉(zhuǎn)于各地進(jìn)行治療皆未見療效，遂來貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科門診就診。既往史：27年前于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行剖腹產(chǎn)術(shù)，留下一處腹部豎行疤痕，無特殊不適；7年前于貴州省人民醫(yī)院行肝臟血管瘤切除術(shù)，留下兩條腹部斜形陳舊性疤痕?？滔拢夯颊呷胨щy，夢(mèng)多易醒，每晚夜間睡眠僅持續(xù)3～4 h，醒后無法入睡，心情郁悶，急躁易怒，呈焦慮狀態(tài)，伴口干、口苦、呃逆，記憶力衰退，偶有咳嗽，二便可，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦滑；查體可見胸部及上腹部一條長度約10 cm的豎行陳舊疤痕，以及雙側(cè)脅肋部長度分別約為20 cm、12 cm的兩條斜形陳舊性疤痕相交于劍突處（見圖1），疤痕周圍皮膚冰涼；經(jīng)絡(luò)診察：上述3條陳舊疤痕皮下可捫及結(jié)節(jié)及條索，壓痛明顯。
圖1 胸腹部陳舊性疤痕情況西醫(yī)診斷：睡眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐病（失眠）；中醫(yī)證候：氣滯血瘀證。針刺治療：于胸腹部疤痕處行恢刺療法（見圖2），再針刺雙側(cè)帶脈、陽陵泉、足三里、太沖，右側(cè)大陵，左側(cè)支正及后溪，TDP燈照射下留針30min，每天1次，治療期間囑患者停服艾司唑侖。連續(xù)治療3次后，患者在留針期間的診室嘈雜環(huán)境中安然入睡，疤痕周圍結(jié)節(jié)及條索稍變軟、壓痛較前緩解，附近皮膚溫度較前明顯升高，后患者自訴失眠癥狀較前明顯改善，夜間入睡可，夢(mèng)少不易醒來，偶感焦慮。繼續(xù)予上述方案連續(xù)治療6次后，患者失眠、焦慮等癥狀基本消失，囑患者治療結(jié)束后逐步停服西藥（艾司唑侖及艾司西酞普蘭）。2個(gè)月后隨診，患者自訴已停服西藥1個(gè)月余，入睡可，偶有做夢(mèng)，夜間整體睡眠可，持續(xù)時(shí)間6～7h。
圖2 疤痕處的恢刺療法按 結(jié)合患者癥狀、體征及既往相關(guān)病史，本案患者當(dāng)屬睡眠障礙；四診合參，屬中醫(yī)學(xué)“不寐病”（氣滯血瘀證）范疇，當(dāng)以理氣行滯、活血化瘀為治則。該患者曾行數(shù)次手術(shù)，損傷氣血，手術(shù)日久形成疤痕，后又因情志失調(diào)進(jìn)一步引發(fā)氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不暢。我們認(rèn)為，本病與經(jīng)筋（筋結(jié)點(diǎn)）密切相關(guān)。腹部有任脈、腎經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)及膽經(jīng)循行通過，且患者的疤痕分布面積過大，通過圖1可見疤痕所處位置涵蓋了上述6條經(jīng)脈的循行路線，阻礙了上述經(jīng)脈的氣血向上運(yùn)行，氣血不能上行則腦竅失養(yǎng)致失眠，因此通過對(duì)腹部疤痕（局部筋結(jié)點(diǎn)）進(jìn)行恢刺可推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣血上行則可調(diào)神，神安則可入睡。情緒與肝膽兩經(jīng)關(guān)系密切，二者共同循行脅肋，在經(jīng)脈上相互絡(luò)屬，功能上相互影響，肝經(jīng)出現(xiàn)郁滯亦可牽連膽經(jīng)，故除以“筋結(jié)點(diǎn)”為主要選穴外還可配以雙側(cè)帶脈、陽陵泉以調(diào)暢情志，疏經(jīng)通絡(luò)；本案患者失眠之潛在原因?yàn)榍橹咎^、導(dǎo)致神傷，故取手厥陰心包經(jīng)之大陵以清熱通絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神。《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“神生于五臟，舍于五臟，主導(dǎo)于心。”神與五臟關(guān)系密切，臟腑又與經(jīng)脈相互聯(lián)系，如《靈樞·海論》所言“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于支節(jié)”。經(jīng)筋與經(jīng)脈相伴循行，為經(jīng)脈“著床”提供載體，經(jīng)脈則為經(jīng)筋的活動(dòng)提供氣血。由本案患者可觀察到，經(jīng)筋與神有一定的聯(lián)系，若經(jīng)筋出現(xiàn)異常神也會(huì)受到牽連，患者腹部疤痕涉及經(jīng)脈較多，而疤痕又屬經(jīng)筋系統(tǒng)，通過對(duì)經(jīng)筋病變（腹部疤痕）進(jìn)行治療可促進(jìn)經(jīng)脈氣血的運(yùn)行從而達(dá)到調(diào)“神”以治失眠的作用。筆者基于神與五臟、經(jīng)脈的關(guān)系，從經(jīng)筋角度出發(fā)診治失眠取得較好的療效。在今后的臨床診療過程中，我們將繼續(xù)關(guān)注類似患者，通過恢刺腹部疤痕處進(jìn)行診治，以此驗(yàn)證理論于臨床。
楊碩，貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科主任醫(yī)師，貴州中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師、推拿教研室副主任。任中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)分會(huì)副會(huì)長、貴州省針灸學(xué)會(huì)副會(huì)長兼秘書長、貴州省推拿學(xué)會(huì)副主委、世中聯(lián)疼痛康復(fù)專業(yè)委員會(huì)第二屆理事會(huì)常務(wù)理事兼副秘書長。為全國第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師吳文堯教授學(xué)術(shù)繼承人、第四批全國中醫(yī)優(yōu)秀人才、全國優(yōu)秀帶教主任、貴州省百優(yōu)醫(yī)生。先后主持國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目1項(xiàng)，貴州省中管局課題3項(xiàng)，貴州省發(fā)改委課題2項(xiàng)、科技廳課題2項(xiàng)、聯(lián)合基金項(xiàng)目1項(xiàng)；參與編撰專家共識(shí)2項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇；主編和參編《針刀醫(yī)學(xué)》《實(shí)驗(yàn)推拿學(xué)》《吳文堯名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集萃》《推拿治療學(xué)》等著作。擅長運(yùn)用中醫(yī)臨床思維，經(jīng)絡(luò)診察結(jié)合針?biāo)幉⒂迷\治疑難雜癥。 引用本文：莫倩,黃宇,楊碩.從治“神”與經(jīng)筋理論角度探討針灸診治失眠[J].上海中醫(yī)藥雜志,2022,56(01):39-42. (MO Qian,HUANG Yu,YANG Shuo.Discussion on diagnosis and treatment of insomnia with acupuncture and moxibustion from perspective of “spirit” and meridian?tendon theory[J].Shanghai Journal of Traditional Chinese Medicine,2022,56(01):39-42.)
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