第231條 陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。

第232條 脈但浮，無余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。

231條，232條在三陰三陽篇中分為兩條，但在林億校對的宋版《傷寒論》可與不可篇中合為一條?！督饏T玉函經(jīng)》的三陰三陽篇、《千金翼方》中都是合為一條，成無己的《注解傷寒論》中也是合為一條，所以這兩條需合并學(xué)習(xí)。結(jié)合232條來看，就是針對一個黃疸、腹?jié)M、小便不利的患者處方用藥的醫(yī)案。雖然注家傾向于是少陽病或三陽合病，但我認為是陽明病。脈弦浮大、鼻干、不得汗是陽明外證，表邪未解，短氣、腹都滿、脅下及心痛是水濕內(nèi)郁，有潮熱、耳前后腫是邪熱內(nèi)郁，時時噦是氣機上逆，小便難是氣機不降，一身及目悉黃是濕熱熏蒸，刺之小差是熱已泄，脈續(xù)浮是陽明邪氣欲出太陽，用小柴胡湯推一把，通利三焦，表里同解。脈但浮，無余證者，用麻黃類方開鬼門，提壺揭蓋。

“陽明中風(fēng)”，這是講病的來路，病由陽明而來，而且是能食的中風(fēng)，是陽邪。

“脈弦浮大而短氣”，有注家認為“弦為少陽脈，浮為太陽脈，大為陽明脈”，推導(dǎo)出是三陽合病。我認為值得商榷，仲師首論弦，繼論浮大，后面也沒有出現(xiàn)太陽病的證候，不能認定太陽病，弦可以看做少陽脈，也可以看作厥陰脈，關(guān)鍵還要看證才能定，要脈證合參。但浮大可以看作陽明脈，從后面的證候可以看出是個陽明經(jīng)證，雖然入腹出現(xiàn)腹都滿，但沒有胃家實，不是陽明腑實證，所以不是脈沉實，而是脈浮大。高繼沖本《傷寒論》就是“陽明病，中風(fēng)，其脈浮大，短氣”，沒有脈弦。至于“短氣”，是濕熱傷氣造成，仍是陽明病。

“腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通”，《脈經(jīng)》作“按之不痛”?！案?、脅下、心”是說部位，腹分上腹、中腹、少腹，強調(diào)“都”，說明整個腹部都有脹滿的感覺，兩脅之下與心口還有疼痛感。“久按之氣不通”是說性質(zhì)，我們常說“寒主收引”，痛是疒字頭里一個甬字，甬是道路、通路的意思，疼痛大多是因為寒引起的，所以疼痛時會下意識的用手按壓疼痛的部位，寒氣散則疼痛緩解。但這里的疼痛是因為“陽明中風(fēng)”，風(fēng)熱內(nèi)壅而致，與寒無關(guān)，長時間按壓不會緩解，仍有脹滿的感覺。《素問·舉痛論》中列舉了14種疼痛，其中13種都是因寒而痛，只有1種是因熱而痛，“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”。小腸是胃家成員，居肚臍之下，長達十數(shù)米，所以“腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通”。

“鼻干，不得汗，嗜臥”，這是標準的陽明經(jīng)證，《靈樞·經(jīng)脈》：“大腸手陽明之脈……還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔”?！拔缸汴柮髦}，起于鼻之交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外”，陽明經(jīng)中之熱隨經(jīng)脈上行而出于鼻則鼻干。沒有出現(xiàn)陽明經(jīng)證的“身熱，汗自出，不惡寒反惡熱”，反而出現(xiàn)了“不得汗”，濕熱郁于內(nèi)，不能以汗的形式排出體外則成水濕，流于脅下則脅下痛，流于心下則心痛。水濕困遏陽氣的宣發(fā)，肌肉困重則“嗜臥”，所以此處的嗜臥是陽明證，不是少陰證。

“一身及目悉黃，小便難”，陽明中見太陰濕氣，太陰不能為胃行其津液，太陰水濕與陽明風(fēng)熱互結(jié)，則一身及目悉黃，小便難。這是陽明病，而不是劉渡舟劉老說的：“前兩條是講少陽有熱，這一條講少陽有濕熱，以及濕熱發(fā)黃的證治”。不能因為用了小柴胡湯，就認為是少陽病。

“有潮熱”，“日晡所”發(fā)潮熱是陽明病的標配。

“時時噦”，濕熱阻遏胃脘，清陽不升故時時噦，因為不是宿食燥屎造成的胃家實，沒有胃內(nèi)容物，所以只是干惡心，不吐。

“耳前后腫，刺之小差”，很多人認為這是少陽病的證據(jù)，其實不然，耳前是足陽明胃經(jīng)循行部位，參《靈樞·經(jīng)脈》：“胃足陽明之脈……出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱”，陽明脈行于耳前，風(fēng)熱之邪上攻則耳前腫?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“三焦手少陽之脈，夾耳后，直上出耳上角”，“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后”，少陽脈行于耳后，風(fēng)熱之邪上攻則耳后腫，取天井、陽輔、內(nèi)庭等穴，行瀉法，隨其實而瀉之。小差是病有好轉(zhuǎn)，用刺法瀉了經(jīng)中之熱，耳前后腫會消除，但體內(nèi)的水濕還在，只是稍微好些。

“外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯”，“外不解”就是外證未解，還是“鼻干，不得汗，嗜臥”?！安∵^十日”，有兩種解法，一、古人以五日為一候，三候為一氣，六氣為一時，四時為一歲。天氣每過一候就會有一個變化，以天人合一的觀點來看，人也會有變化。十日是兩候，病情應(yīng)該有變化。但是，從脈象持續(xù)外浮來看，基本沒變。二?！端貑枴嵴摗罚骸熬湃丈訇柌∷ィ@微聞，十日太陰病衰，腹減如故，則思飲食”，病過十日，邪氣日衰，本來應(yīng)該入里，居然還是浮脈，仍有表證。這里的續(xù)是“持續(xù)”的意思，從第一天的脈弦浮大，到了第十天，本來應(yīng)該沉了，但還是浮，脈不弦、不大了，說明陽明有欲出太陽之勢?！夺t(yī)宗金鑒》將續(xù)改為弦，硬往少陽證上靠，值得商榷。陽明中風(fēng)的經(jīng)中熱邪，本來應(yīng)該用白虎湯清之，但困于黃疸不敢用，而這個熱邪沒有結(jié)實，也不能以承氣攻之。病在脅下，不在胸中，也不能從上吐之。只好借道少陽而出外，所以不說“主之”，不說“宜”，而是說“與”，很勉強，不是那么完美。此處不是少陽病還有一個證據(jù)，就是太陽篇的37條：“太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯”。本條也是如此，脈浮、嗜臥，先用小柴胡湯。這里的“與小柴胡湯”，參《金匱要略·黃癉病脈證并治》：“諸黃，腹?jié)M而嘔者，宜柴胡湯”，不是必須用小柴胡湯，而是用柴胡湯類方治療，若潮熱、大便硬，與大柴胡湯。若潮熱，大便可，小柴胡湯去黃芩加芍藥和之。

在傷寒論中，仲師很少針藥并用，第一次是24條，“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”，本條也是針藥并用，用針瀉熱，用小柴胡湯利濕，分步退黃以治黃癉。

“脈但浮，無余證者，與麻黃湯”，有注家說無余證就是除外證外沒有其他內(nèi)證，其實不然?！懊}但浮”應(yīng)該上接在“外不解，病過十日”的后面，如果不是“脈續(xù)浮”，而是“脈但浮，無余證者”，就不用小柴胡湯，而是用麻黃湯治之。用麻黃劑不是單純解決“不得汗”，而是一并解決“腹?jié)M、黃疸、小便不利”的問題。用小柴胡湯是從少陽樞機轉(zhuǎn)出太陽，用麻黃湯是從太陽主開的角度解決陽明病的問題?！芭c麻黃湯”，按說陽明中風(fēng)應(yīng)該用桂枝湯，但因為有“不得汗”的外證，用麻黃劑發(fā)汗的辦法來瀉太陰之濕與陽明之熱。不是必須用麻黃湯，而是用麻黃湯類方，比如麻黃連翹赤小豆湯、麻黃醇酒湯等。

“若不尿，腹?jié)M加噦者，不治”，康平本為小字注解。劉渡舟劉老認為“不尿腹?jié)M謂之關(guān)”，這是關(guān)格重證！腹?jié)M而不尿，是津液虧虛，水飲內(nèi)結(jié)之象，噦是胃氣外亡之象，加起來就是陰實無陽之象。參《素問·六微旨大論》云：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤?！?。不尿是氣機不降，噦是氣機上逆，此為升降息。陰陽氣不相交通，氣機只升不降，并且升無可升，所以是不治之死證。

第233條 陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。

課前思考：

1.如何鑒別“津液內(nèi)竭”與“燥熱內(nèi)結(jié)”？

2.如果說蜜煎導(dǎo)有潤腸之功，用土瓜根及大豬膽汁是什么原理？

3.何種時機使用蜜煎導(dǎo)等三法最佳？