你有猜到是什么病嗎？

“楊醫(yī)生，快來看一下今天入院的3床患者，上腹部痛的很厲害！”

科室的小江醫(yī)生小跑進(jìn)入辦公室，匆匆說道。

病例回顧：詭異的腹痛

這是一個(gè)剛?cè)朐翰痪玫哪懩医Y(jié)石、膽囊炎患者，女性，58歲，因“右上腹脹痛12小時(shí)”入院。

12小時(shí)前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，無放射痛，伴惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰，無腹瀉、尿頻、尿急等癥狀。

既往“膽囊結(jié)石、膽囊炎”病史多年，曾行保膽取石術(shù)。否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”病史。

入院查體：體溫36.2℃，脈搏74次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg，神志清楚，全身皮膚鞏膜無黃染，雙肺無啰音，心率74次/分，律齊，無雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，右上腹壓痛陽性，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陽性，腸鳴音正常。

此時(shí)，患者的一些檢查報(bào)告結(jié)果已出：

血常規(guī)：白細(xì)胞：11.72*109/L、中性細(xì)胞比率：90.9%；血生化：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：46.2IU/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶：59.2IU/L、鈣：2.59mmol/L、鎂：0.53mmol/L、葡萄糖：8.68mmol/L、尿酸：491umol/L、膽固醇：6mmol/L、血淀粉酶：165 IU/L；C反應(yīng)蛋白：＜5.00mg/L；心梗三聯(lián)：正常；新型冠狀病毒核酸檢測：陰性（-）；心電圖：1.竇性心動過速，2.不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

當(dāng)我和小江來到病房時(shí)，患者表情痛苦，如坐針氈，她已半蹲在地上，又要求打止痛針。

患者入院時(shí)腹部CT示：膽囊結(jié)石、急性膽囊炎。經(jīng)抗炎、解痙等對癥治療，腹痛為何沒有緩解，反而更加嚴(yán)重了呢？

圖1 入院時(shí)腹部CT示：膽囊結(jié)石、急性膽囊炎

小江一臉疑惑，詢問：“會不會合并其他情況？比如膽源性胰腺炎、消化道穿孔等疾病?！?/span>

說的也有道理，患者腹痛劇烈，需要鑒別診斷！

但是，急性胰腺炎常有進(jìn)食油膩食物及飲酒誘因，表現(xiàn)為中上腹持續(xù)而劇烈疼痛，惡心、嘔吐，可伴發(fā)熱，查血尿淀粉酶可顯著升高，腹部CT可確診。而患者入院時(shí)腹部CT未見胰腺腫大和胰周滲出，膈下也未見游離氣體，血淀粉酶也不高，所以暫時(shí)不考慮胰腺炎和消化道穿孔。

圖2 入院時(shí)腹部CT示：胰腺未見異常

患者疼痛難忍，我們還是給她來了一支強(qiáng)痛定，可效果還是不明顯。雖然腹肌不緊，但患者仍輾轉(zhuǎn)不安，時(shí)不時(shí)大聲呻吟。沒有達(dá)到預(yù)期的效果，患者流露出不滿的情緒，強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)至外科行膽囊切除術(shù)。

患者既往有膽囊結(jié)石、膽囊炎病史，曾行保膽取石術(shù)。我國最新版《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》指出：膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)；膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段；反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。

無論從個(gè)人意愿還是專家共識，患者的選擇都是恰當(dāng)?shù)?。于是，我們把患者送到了肝膽外科?/span>

轉(zhuǎn)科治療：

CT復(fù)查仍未確診，疑霧重重

第二天隨訪患者，恰逢上級醫(yī)師查房，患者仍訴腹痛。但此時(shí)右上腹痛較前緩解，右下腹卻出現(xiàn)了明顯疼痛，而且腹肌有些緊張了，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛均為陽性，看來病情有點(diǎn)蹊蹺啦！

大家紛紛發(fā)言討論。

“轉(zhuǎn)移性右下腹痛，這很有可能就是急性闌尾炎啊，目前已經(jīng)出現(xiàn)了腹膜炎癥狀，立即請胃腸外科會診！”

“雖然疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，但患者仍有右上腹痛，會不會是炎性滲出所致呢？”

“急性闌尾炎可能性還是很大，手術(shù)在所難免，會診后再轉(zhuǎn)科吧！”

會診醫(yī)師動作很快，幾分鐘后就趕到了病房，簡單病史詢問和體格檢查后表示：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎客觀存在，急性闌尾炎不能排除，但需要有客觀證據(jù)，需要復(fù)查腹部CT。

目前診斷迷霧重重，究竟是膽囊炎還是闌尾炎，或者是膽囊炎合并闌尾炎？

真相只有一個(gè)！

二話不說，患者立即做了個(gè)全腹CT，結(jié)果示：膽囊結(jié)石、急性膽囊炎，腹腔、盆腔積液，闌尾未見異常。

圖3 復(fù)查腹部CT示：膽囊結(jié)石、急性膽囊炎，腹腔、盆腔積液

圖4 復(fù)查腹部CT示：闌尾未見異常

復(fù)查CT的結(jié)果讓大家再次陷入了困境！

這到底有沒有急性闌尾炎？轉(zhuǎn)移性右下腹痛又做何解釋？腹腔、盆腔積液難道只是炎性滲出？是否并發(fā)了其他情況，比如膽囊穿孔？但影像學(xué)又未得到支持，下一步該怎么辦？

尋跡追蹤：

從影像學(xué)入手，解腹痛謎團(tuán)

唯物辯證法告訴我們，事物永遠(yuǎn)是處在不斷運(yùn)動、變化和發(fā)展之中。深思熟慮之后，我們還是決定從影像學(xué)資料入手，希望能找到一些診斷的蛛絲馬跡。

再次找到影像科，經(jīng)仔細(xì)對比閱片，發(fā)現(xiàn)第二次腹部CT膽囊的形態(tài)發(fā)生了明顯的變化，原來的飽滿變成了現(xiàn)在的塌陷，張力也降低了。前后不到24小時(shí)，這究竟是什么原因呢？

這提示膽囊穿孔?。〔贿^這只是影像學(xué)診斷，還需要結(jié)合臨床。

圖5 兩次腹部CT膽囊對比

術(shù)前如何進(jìn)一步證實(shí)呢？

于是，我們仔細(xì)查看患者以前的病史，發(fā)現(xiàn)患者復(fù)查時(shí)腹部CT提示腹腔積液、盆腔積液。

何不做個(gè)穿刺呢？

我們給患者做了個(gè)后穹窿穿刺，竟然抽出了黃色的積液10ml，沒錯(cuò)，這就是膽汁！膽囊果然穿孔了！看來所謂的急性闌尾炎只不過是個(gè)煙霧彈！

圖6 后穹窿穿刺抽出的膽汁

手術(shù)刻不容緩，術(shù)前檢查已完善。術(shù)中見：腹腔及盆腔可見大量膽汁性液體流出，膽囊大小約10cm*8cm，與周圍網(wǎng)膜粘連明顯，膽囊底部可見壞疽病灶及局部穿孔，膽囊內(nèi)可觸及多枚顆粒樣結(jié)石。

術(shù)中診斷：膽囊多發(fā)結(jié)石，急性壞疽性膽囊炎伴穿孔，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+腹腔粘連松解+腹腔鏡探查術(shù)。

術(shù)后病理：慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽石癥；黏膜層炎細(xì)胞浸潤，“R-A”氏竇形成，局灶見壞死。

患者術(shù)后恢復(fù)尚可，1周后出院。

至此，這例一波三折的急腹癥終于明確了診斷，并得到了及時(shí)的治療。

資料查詢：認(rèn)識膽囊穿孔

膽囊穿孔是急性膽囊炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床上約3%~10%的急性膽囊炎可發(fā)生膽囊穿孔，多發(fā)生在伴有膽囊結(jié)石嵌頓者，合并有動脈硬化或糖尿病的老年人更易發(fā)生。穿孔部位以膽囊底部常見，頸部次之。導(dǎo)致膽囊穿孔的原因主要是由于各種梗阻性因素（最常為膽囊結(jié)石）造成膽囊/膽道堵塞，引起膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊壁缺血壞死，從而引發(fā)穿孔。

膽囊穿孔有三種形式：

①急性穿孔：膽囊游離緣穿孔破入腹腔，引起急性膽汁性彌漫性腹膜炎；

②亞急性穿孔：穿孔時(shí)膽囊周圍已有鄰近器官和組織粘連，穿孔后被周圍組織包裹，形成膽囊周圍膿腫；

③慢性穿孔：與鄰近器官穿透形成內(nèi)瘺，以膽囊十二指腸瘺最多見，膽囊結(jié)腸瘺次之。

膽囊穿孔主要依據(jù)腹部B超或CT診斷，可清晰顯示膽囊周圍積液、膽囊增大、膽囊壁增厚等征象。

本例患者兩次腹部CT均未提示膽囊穿孔，考慮為：1）穿孔后引起的膽囊壁連續(xù)性中斷較為細(xì)微且不典型，容易忽略；2）膽囊穿孔后張力降低、體積縮小，囊壁皺縮，膽囊壁中斷部位顯示不清而容易漏診。

增強(qiáng)CT更容易顯示膽囊壁的連續(xù)性，膽囊壁強(qiáng)化不連續(xù)，此征象具有高度特異性。所以當(dāng)感染進(jìn)展迅速，高度懷疑膽囊穿孔時(shí)，推薦應(yīng)用增強(qiáng)CT檢查，在多方位、多斷面上觀察膽囊壁的連續(xù)性，觀察肝膿腫與膽囊的關(guān)系，并結(jié)合病史做出準(zhǔn)確的診斷，為臨床治療提供有利的依據(jù)。