（作者：韋安理2022-2-10）

一位15歲的姑娘三個(gè)月不來(lái)月經(jīng)，其他癥狀有:不怕冷，不怕熱，時(shí)煩躁，大便黏，小便黃，腳有點(diǎn)涼，肚子有點(diǎn)脹，胃有點(diǎn)脹，舌紅，舌下靜脈曲張粗黑，脈有力。

【一診】2021年8月20日問(wèn)診，辨為少陽(yáng)病，兼夾瘀血，處方:“四逆散+桂枝茯苓丸+黃芩、干蛭”。

方子組成:(20210820)柴胡25克，黃芩10克，赤芍15克，枳實(shí)15克，炙甘草10克，桂枝15克，茯苓15克，牡丹皮15克，桃仁15克，干水蛭6克。

服藥反饋:上方吃了三劑后，沒(méi)有什么變化，也沒(méi)有什么不舒服。

辨證要點(diǎn):

(1)“不怕冷，不怕熱，腳涼，脈有力”，這是少陽(yáng)病，病在半表半里，用“四逆散+黃芩”。

《傷寒論》第318條:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！?/p>

【四逆散】甘草(炙)，枳實(shí)(破，水漬，炙干)，芍藥，柴胡。

上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服?？日撸游逦蹲?、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。

(2)“舌下靜脈曲張粗黑，小肚子脹”，這是內(nèi)有瘀血，桂枝茯苓丸證。

《金匱要略.婦人妊娠病》第2條:“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”

【桂枝茯苓丸】桂枝，茯苓，牡丹去心，桃仁去皮尖，熬，芍藥各等分

上五味，末之，煉蜜和丸，如兔屎大。每日食前服一丸，不知，加至三丸。

(3)患者之所以閉經(jīng)，是因?yàn)閮?nèi)有淤堵和瘀血，加干水蛭，可增強(qiáng)祛瘀的力量，“桂枝茯苓丸+干水蛭”融合了桂枝茯苓丸、核桃承氣湯和抵當(dāng)湯三方的功能和作用，有的取形，有的取意。

【二診】2021年8月23日問(wèn)診，一診后月經(jīng)還沒(méi)來(lái)，還要繼續(xù)猛攻，故在前方基礎(chǔ)上，再合上張錫純的理沖湯，方子變成:“四逆散+桂枝茯苓丸+理沖湯+黃芩、干蛭”。

方子組成:(20210823)柴胡25克，黃芩10克，赤芍15克，枳實(shí)15克，炙甘草10克，桂枝15克，茯苓15克，牡丹皮15克，桃仁15克，干水蛭6克，黃芪30克，黨參15克，白術(shù)15克，山藥30克，天花粉20克，知母20克，三棱10克，莪術(shù)10克，生雞內(nèi)金10克。三劑，水煎服。

服藥反饋:上方服完三劑即來(lái)月經(jīng)。2022年2月10日回訪，稱此后每個(gè)月都正常來(lái)月經(jīng)了。

辨證要點(diǎn):

(1)一診服三劑后月經(jīng)未來(lái)，應(yīng)該是服藥時(shí)間不夠，只有量積累到一定程度，才能引起質(zhì)的變化，故繼續(xù)用一診方子。

(2)加理沖湯，是在加強(qiáng)祛瘀力量的基礎(chǔ)上，增加扶正的力量。

理沖湯出自大醫(yī)張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，具有益氣行血，調(diào)經(jīng)祛瘀之功效。主治婦人經(jīng)閉不行，或產(chǎn)后惡露不盡，結(jié)為癥瘕，以致陰虛作熱，陽(yáng)虛作冷，食少勞嗽，虛證沓來(lái)，室女月閉血枯，男子勞瘵，一切臟腑癥瘕、積聚、氣郁、脾弱、滿悶、痞脹，不能飲食。其組成有:生黃芪三錢(qián)，黨參二錢(qián)，于術(shù)二錢(qián)，生山藥五錢(qián)，天花粉四錢(qián)，知母四錢(qián)，三棱三錢(qián)，莪術(shù)三錢(qián)，生雞內(nèi)金(黃者)三錢(qián)。