腎臟領(lǐng)域過去的40年，是RAS阻滯劑（普利/沙坦類藥物）功成名就的40年。

1981年卡托普利問世以后，腎內(nèi)科出現(xiàn)了一類「基礎(chǔ)藥物」。

什么是基礎(chǔ)藥物？是除少數(shù)禁忌癥患者外，所有腎病患者都應(yīng)積極應(yīng)用的藥物，以降低尿蛋白、降低腎小球濾過率下降速度。40年來，RAS阻滯劑是唯一的一類慢性腎臟病的基礎(chǔ)藥物。

直到2020年達(dá)格列凈治療慢性腎臟病試驗（DAPA-CKD試驗）結(jié)果揭曉、2021年FDA批準(zhǔn)達(dá)格列凈用于治療慢性腎臟病，腎臟領(lǐng)域迎來了第二類基礎(chǔ)藥物——SGLT-2抑制劑（列凈類藥物）。

目前，除少數(shù)禁忌癥患者外，凡是存在進(jìn)展風(fēng)險的慢性腎臟病患者，都應(yīng)積極應(yīng)用「普利/沙坦類藥物+列凈類藥物」組合，以最大化降低尿蛋白、保護(hù)腎功能、減小尿毒癥風(fēng)險。

然而，每一種新事物的出現(xiàn)，在帶來希望的同時，都會帶來恐慌。

和RAS阻滯劑相比，SGLT-2抑制劑具有相似的降尿蛋白幅度（50%），以及2倍的保護(hù)腎功能效果（降低腎小球濾過率下降速度4倍），的確給廣大腎友帶來了希望。

那么與之而來的恐慌（副作用），該如何解決？

許多醫(yī)生和患者朋友不愿意應(yīng)用列凈類藥物，主要有以下幾點擔(dān)心：

1.會不會增加低血糖風(fēng)險？

不會。

有人擔(dān)心，列凈類藥物畢竟是作為降糖藥問世，如果患者血糖不高，或是已經(jīng)用其它降糖藥穩(wěn)住了血糖，再用列凈類藥物，會不會引起低血糖？

這個問題不用擔(dān)心，列凈類藥物不增加低血糖風(fēng)險，這一點已經(jīng)過大規(guī)模臨床研究（如DECLARE研究、DAPA-HF研究等）證實。

列凈類藥物的降糖原理，是將多余的血糖，通過尿液排出來，排糖量與該患者的血糖水平有關(guān)——血糖高時排糖多，血糖低時排糖少。

有人問了：排糖少也是排?。?/p>

列凈還會減少胰島素分泌、增加胰高血糖素分泌，這兩個機(jī)制有一定的升糖作用。所以即使是血糖不高的腎病患者，服用列凈也不增加低血糖風(fēng)險。

在臨床實踐中，少數(shù)患者在服用列凈類藥物后也出現(xiàn)過低血糖，不過是其它原因，比如聯(lián)用了具有低血糖風(fēng)險的磺脲類降糖藥或是胰島素。

2.會不會增加泌尿道、生殖道感染風(fēng)險？

這個風(fēng)險確實存在。從尿中排糖，尿道口容易滋生病菌。各項大規(guī)模臨床試驗中，都有約10%的患者出現(xiàn)了泌尿道、生殖道感染風(fēng)險。

不過，有兩個方法可降低感染風(fēng)險：

一是排尿后清洗尿道口；

二是尿量正常的患者可以每天多飲用500ml左右的水。

研究表明，做好預(yù)防措施，雖然生殖道感染風(fēng)險仍然略有，但尿路感染風(fēng)險與安慰劑相似。

如果仍然出現(xiàn)了感染，常規(guī)抗感染治療可有效緩解（感染多為輕到中度）。

3.引起肌酐升高怎么辦？

這個問題不用擔(dān)心。

列凈會減小腎臟的工作負(fù)擔(dān)，排泄肌酐減少，血肌酐會暫時升高一點，服用普利/沙坦類藥物也有這種情況，是正常的好現(xiàn)象。

肌酐高一點是好事還是壞事？要看原因，保護(hù)腎臟從而使肌酐升高是好事，損傷腎臟從而使肌酐升高是壞事。

如果腎小球濾過率大于45，即使是列凈+普利/沙坦二者聯(lián)用，也是安全的。用藥后如果肌酐不高，反而是藥物不起效的壞事。

一般情況下，用藥一個月內(nèi)，血肌酐會升高20%左右。隨后腎臟會逐步適應(yīng)這種「輕裝上陣」的感覺，到2個月左右時，腎臟建立起了新的平衡，肌酐一般會恢復(fù)到原來水平。

這類基礎(chǔ)藥物，不會讓腎臟立時便能獲益，在1-2年內(nèi)，與未服用該藥的患者腎功能差異不大，這時明顯的是尿蛋白降低。服用2-3年以后，降低腎小球濾過率下降速度4倍的效果才會顯現(xiàn)出來。

4.哪些患者不宜服用列凈類藥物？

一是既往頻繁出現(xiàn)尿路感染的患者，待控制好感染后再用藥。

二是太瘦的患者（BIM低于20），因為列凈類藥物會減重。

三是晚期腎衰患者（腎小球濾過率30-45之間慎用，低于30禁用），包括尿毒癥透析患者。盡管DAPA-CKD試驗顯示，腎小球濾過率25-30之間的患者服用達(dá)格列凈后直到試驗終點（進(jìn)展為尿毒癥）也不增加不良反應(yīng)風(fēng)險，但證據(jù)并不多。醫(yī)學(xué)上，孤立證據(jù)不易被采信，F(xiàn)DA對此仍然較為謹(jǐn)慎，至今未批準(zhǔn)濾過率30以下的患者應(yīng)用。

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