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王淑敏 張春妤 正常妊娠過程，胎兒-胎盤循環(huán)為一個低阻力系統(tǒng)，臍動脈S/D值的增高、舒張期血流消失或反向是胎盤發(fā)生異常病理改變的重要指征。但是實(shí)際應(yīng)用中多普勒的測量有很多潛在缺陷需要我們臨床工作中注意。 1.胎盤顯微結(jié)構(gòu) [1] 胎盤結(jié)構(gòu)和功能其實(shí)有很多值得探索的問題。我們先看兩張經(jīng)典的胎盤顯微結(jié)構(gòu)圖。 --絨毛包含有胎兒血管，血管周圍為細(xì)胞滋養(yǎng)層，覆蓋細(xì)胞滋養(yǎng)層為合體細(xì)胞滋養(yǎng)層。
--固定絨毛與母體子宮底蛻膜直接相連(注意固定絨毛周圍的細(xì)胞滋養(yǎng)層可以發(fā)展為具有侵襲性的細(xì)胞類型即絨毛外細(xì)胞滋養(yǎng)層，這部分特殊細(xì)胞如果裹陷如母體血管壁稱之為血管內(nèi)滋養(yǎng)層細(xì)胞)。
--母體血管穿過底蛻膜，血液排入絨毛間隙，絨毛漂浮其中(注意母體和胎兒血管被滋養(yǎng)層、絨毛基質(zhì)和胎兒血管內(nèi)皮細(xì)胞分隔)。
2.臍動脈S/D值測量的意義 --24w后臍動脈多普勒頻譜的監(jiān)測可以提高FGR或母親患有妊娠子癇和高血壓胎兒的妊娠結(jié)局。但是需要注意一個非常重要的問題，對于低危孕婦，我們并不建議利用臍動脈多普勒進(jìn)行常規(guī)篩查[2]，因?yàn)檫@樣的篩查并不能提高這些低危孕婦的妊娠結(jié)局。 --臍動脈舒張期血流消失胎兒受損可能性增加，如果出現(xiàn)舒張期血流反向， FGR胎兒一周內(nèi)死亡風(fēng)險達(dá)到50%[1，3]，一般建議無論孕齡是幾周都需要進(jìn)行分娩處理。
3.臍動脈S/D值測量中需要注意的問題 S/D值28w前小于3.5，之后低于3.0[1，4]。臍動脈舒張期血流消失或血流反向超聲評估準(zhǔn)確性較高，但是對于S/D值增高的診斷其實(shí)存在很多臨床疑惑的問題，而且測量誤差較大。比較經(jīng)典的研究是1985年Fleisher[5]等提出S/D作為妊娠晚期預(yù)測IUGR的指標(biāo)，適用范圍是28w后S/D>3.0,如持續(xù)增高，容易發(fā)生IUGR，該研究認(rèn)為以S/D>3.0作為預(yù)測因子，診斷整體敏感性78%，特異性83%。如何保證測量的準(zhǔn)確性需要注意以下問題： --取樣門置于臍帶中段，遠(yuǎn)離胎盤和胎兒臍帶插入點(diǎn)，其原因是在病理情況下臍帶血管產(chǎn)生大量的縮血管物質(zhì)，這些物質(zhì)在臍帶的分布不同，胎兒附近分泌的前列腺素是潛在的縮血管物質(zhì)，而在胎盤旁會產(chǎn)生更多血管緊張素I和II[6]。 --在胎兒非呼吸狀態(tài)下取樣，胎兒呼吸運(yùn)動可以改變心率，繼而導(dǎo)致臍靜脈頻譜波動，而這種由于呼吸導(dǎo)致的靜脈的波動比由于胎兒運(yùn)動產(chǎn)生的波動幅度更大[7]。所以測量中應(yīng)該觀察臍靜脈頻譜特征。如果難以避免胎兒運(yùn)動或呼吸建議留存至少6個連續(xù)取樣波。 --測量中注意更多研究提示測量角度要保持在30度甚至15度左右[4]。 4.臍動脈舒張期血流消失或反向的病理學(xué)意義[8] FGR患兒出現(xiàn)舒張期血流消失時，胎盤病理提示整體的絨毛和絨毛血管分支樹枝樣結(jié)構(gòu)發(fā)育差。 臍動脈舒張期血流消失病理表現(xiàn)為胎兒絨毛干血管中層增生，管腔閉塞； 臍動脈舒張期血流反向病理表現(xiàn)為三級絨毛血管化差，絨毛基質(zhì)出血，絨毛干管壁變薄。 參考文獻(xiàn)：
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