整理者按：本篇內(nèi)容，屬姚荷生教授生前撰寫(xiě)的《臟腑辨證》的一部分，完稿于1970 年 。由于本篇內(nèi)容對(duì)中醫(yī)學(xué)理論具有重大貢獻(xiàn)，同時(shí)對(duì)提高某些內(nèi)科疑難重證的療效具有較大應(yīng)用價(jià)值，加之行文過(guò)簡(jiǎn)而又難懂，甚至存在印刷上的重大錯(cuò)誤，所以我們對(duì)其進(jìn)行了校對(duì)整理和扼要補(bǔ)充，以便于讀者的閱讀、理解和應(yīng)用，并冀斧正于同仁。我們所以說(shuō)本篇內(nèi)容對(duì)中醫(yī)理論具有重大貢獻(xiàn)，理由主要有：(1)本篇文字雖簡(jiǎn)，但從三焦腑(包括其外應(yīng)的腠理)解剖、生理、病理，一直貫徹到了臨床常見(jiàn)病證，系統(tǒng)性甚強(qiáng)，這是前無(wú)古人的；(2)正由于本篇三焦焦膜的基礎(chǔ)理論，緊扣了臨床常見(jiàn)的、基本上是獨(dú)立于其他臟腑的三焦焦膜病證，從而有力地論證了姚老自己作的“三焦應(yīng)該是一個(gè)有形的臟器，它的實(shí)質(zhì)應(yīng)該是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜”的結(jié)論，對(duì)最終解決中醫(yī)學(xué)爭(zhēng)論了兩千年的“三焦有形無(wú)形”的理論問(wèn)題起到了重大作用；(3)本篇所列舉的三焦焦膜病的證候，主要屬內(nèi)科雜病的證候，從其選證的準(zhǔn)確性和全面性來(lái)看，不但超過(guò)前賢，而且對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)辨證體系中沒(méi)有焦膜證候的現(xiàn)狀，起到了填補(bǔ)空白的作用。其他如對(duì)所列證候的病位、病因和病機(jī)屬性的分析，較之古代文獻(xiàn)更正確明晰；又如對(duì)焦膜與其所包囊的臟腑之間在發(fā)病機(jī)理上的關(guān)聯(lián)性，論述得更為準(zhǔn)確清晰等等，亦屬姚荷生教授在理論上的貢獻(xiàn)。在應(yīng)用方面，由于本篇所選病證多屬臨床常見(jiàn)而又難治者，加之其辨病位、辨病因、辨病機(jī)非常準(zhǔn)確，故而為此類(lèi)病證的治療乃至提高療效，均有重大價(jià)值。由于本篇原文僅限于“辨證”，故無(wú)法涉及治療。為了提高本篇的實(shí)用性，,所以我們對(duì)各證的治則和 方藥，進(jìn)行了補(bǔ)充。整理者所加的內(nèi)容均用較正文小一號(hào)楷體編排。篇中所謂的“原文”，系指江西科技出版社 1987 年第一版《杏林醫(yī)選》P26 ～ P29中姚老的“三焦辨證”原文；篇中所謂的“手稿”，系指“原文”所依據(jù)的姚老 1970 年親手書(shū)寫(xiě)的“三焦辨證” 原稿。另外，正文之下所加注釋?zhuān)?/span>均為整理者所加。（姚梅齡、姚芷齡整理。）

三焦焦膜病辨治 

 摘要：三焦腑(包括其外應(yīng)的腠理)的解剖、生理、病理，一直貫徹于臨床常見(jiàn)病證，系統(tǒng)性強(qiáng)。論文緊扣臨床常見(jiàn)的、基本上是獨(dú)立于其他臟腑的三焦焦膜病證，論證“ 三焦應(yīng)該是一個(gè)有形的臟器，它的實(shí)質(zhì)是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜” 的觀點(diǎn)， 是中醫(yī)爭(zhēng)論了兩千年的“ 三焦有形無(wú)形”理論的補(bǔ)充。同時(shí)，列舉說(shuō)明內(nèi)科雜病中相關(guān)的三焦焦膜病證候，并對(duì)所列證候的病位、病因和病機(jī)屬性進(jìn)行詳細(xì)分析，是現(xiàn)代中醫(yī)辨證體系中焦膜證候描述的較好補(bǔ)充。關(guān)鍵詞：三焦；焦膜?。?/span>臟腑辨證 

    三焦為六腑之一。關(guān)于它的有形、無(wú)形以及實(shí)質(zhì)究竟是什么，歷來(lái)爭(zhēng)論頗多，迄今尚未取得統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，因而它的具體病變也很少明確指出。這屬于中醫(yī)學(xué)有待進(jìn)一步研究的一大專(zhuān)題，此處無(wú)法詳細(xì)討論。現(xiàn)在只就有限的水平，初步認(rèn)為：三焦應(yīng)該是一個(gè)有形的臟器，它的實(shí)質(zhì)應(yīng)該是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜(包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等)；所有臟腑都分居在它上、中、下三個(gè)地帶，受著它的包裹與保衛(wèi)。同時(shí)心包絡(luò)與它相為表里，肌膚腠理為它的外應(yīng)。它的主要功能是行水。不過(guò)，水在它的上、 中、下的不同歷程當(dāng)中，可以產(chǎn)生“上焦如霧(如水之蒸)、中焦如漚(如水之泡沫)、下焦如瀆(如水之溝渠)”的不同生理現(xiàn)象。同時(shí)它又為腎之火腑，主宣通氣、血、津液。所以它的病理變化，絕大多數(shù)為水飲泛濫，形成腫脹，少數(shù)為“氣郁(氣分) ，血瘀(血分)” 。但氣郁則水不行，“血不利則為水”，仍與“水分”密切相關(guān)。其發(fā)病雖有上、中、下的側(cè)重不同，但每互相牽涉，甚則彌漫三焦。其致病來(lái)源雖往往來(lái)自分居當(dāng)?shù)氐呐K腑，但于共同癥狀之中，仍有焦膜病變的特點(diǎn)存在。現(xiàn)在按上焦、中焦、下焦病變分別簡(jiǎn)介如下：

1 上焦病變 

    病多來(lái)自心肺。初則胸中清陽(yáng)之氣為寒、飲、濕、熱、痰濁所郁，其后有形之邪——水飲、痰濁亦可流布胸、脅。 可參看“肺病辨證”的寒飲、熱痰，“心病辨證”的水氣凌心、陰寒凝閉等章節(jié)。

1 .1 氣郁 

    胸中氣塞胸悶，呼吸短促，或兼喘息咳唾者，為濕痰壅阻，上焦焦膜氣機(jī)被郁致胸痹，進(jìn)而影響肺氣難以肅降而上逆；治療可選用《金匱》茯苓杏仁甘草湯或橘皮枳實(shí)生姜湯，合蘇子降氣湯，藥用茯苓、杏仁、甘草、法半夏、紫蘇子、肉桂、前胡、厚樸、陳皮、當(dāng)歸、生姜；若胸中氣逆甚者，當(dāng)加枳實(shí)。挾寒則胸背引痛，呼吸咳嗽時(shí)比較明顯，脈寸弱，關(guān)、尺弦，舌淡，苔少白潤(rùn)者，則為寒邪閉胸，上焦焦膜之氣痹阻，以致肺氣上逆；治療可選用《金匱》栝蔞薤白白酒湯，藥用栝蔞實(shí)、薤白、白酒；若無(wú)未成熟的栝蔞實(shí)，可改用栝蔞殼、栝蔞子和枳實(shí)；若臥則咳唾氣短加劇，心痛徹背，且脈兼滑者，屬上證兼上焦焦膜痰聚偏甚，當(dāng)于方中加以法半夏。挾熱則咽喉微紅而持續(xù)梗阻， 或心煩，呃逆，脈濡， 舌邊尖紅， 苔白者，為濕痰痹于上焦之表——咽，胸中郁熱；方選《溫病條辨上焦篇》宣痹湯合梔子豉湯，藥用郁金、枇杷葉、射干、通草、 淡豆豉、梔子；若兼肺中郁熱，致氣促而干咳，陣作身熱自汗者，可合瀉白散，在上方基礎(chǔ)上加桑白皮、地骨皮、粳米、生甘草。

     有的外挾風(fēng)寒， 阻滯衛(wèi)氣，則通身肌膚脹急，其形如腫，按之并不凹陷，為膚脹者，屬焦膜之表——腠理——衛(wèi)氣郁滯為病；治宜宣散焦膜腠理之衛(wèi)氣，方可選《醫(yī)宗金鑒》木香流氣飲加減，藥用廣木香、陳皮、白芷、香附、蘇葉、枳殼、厚樸、莪術(shù)、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、柴胡。若膚脹纏綿不已，可致腹部膨脹，彈之??（上鼓下空）然，皮色蒼厚而不光薄，為氣臌者，屬中焦焦膜之氣郁滯使然；治宜宣通腠理焦膜表里之氣，方仍可選用“木香流氣飲”，或用《儒門(mén)事親》木香檳榔丸，藥用前方再加檳榔、沉香、青皮、大腹皮之類(lèi)。所以然者，因無(wú)論膚脹還是氣臌，均屬以焦膜氣郁為主要機(jī)理所致之病，無(wú)非前者偏表，后者偏里而已。

1 .2 水飲 

    咳嗽，痰不易出，氣喘不能平臥，胸脅脹滿，咳嗽時(shí)胸脅劇烈引痛，甚至上引缺盆，或渴或不渴，或干嘔，或內(nèi)有痰、水、涎沫而不易嘔出，則屬水飲停聚于胸脅，導(dǎo)致上焦焦膜氣結(jié)而痛，即所謂“懸飲”，或稱(chēng)之為“水結(jié)胸”；治宜攻逐水飲以破結(jié)，方當(dāng)選十棗湯，以大戟、甘遂、芫花搗散，再以紅棗湯送服；若水氣甚而凌心，則可致患者心悸、氣短、因表寒 已解而漐漐汗出者，仍應(yīng)以十棗湯急逐上焦水飲；若患者心悸甚、氣急欲脫、汗出如珠、脈疾或弦大者，則切不可用十棗湯攻逐傷正，而宜急投真武湯合苓桂術(shù)甘湯及參茸黑錫丹，藥用人參、肉桂、炮附片、茯苓、生姜、白術(shù)、炙甘草、五味子等，且加服丹藥，以冀急固欲脫之心腎陽(yáng)氣，兼以溫化水飲；待正氣回復(fù)后，再隨證治之。挾寒則現(xiàn)癥同“十棗湯”證，且痰出清稀，背寒肢冷，證屬寒飲結(jié)于上焦焦膜；治宜選用栝蔞薤白半夏湯合白散，藥用栝蔞實(shí)、薤白、半夏、白酒、桔梗、巴豆、川貝母，其中后三味藥即所謂“白散”，用法可參考《傷寒論》；若寒飲結(jié)胸甚而傷及心陽(yáng)，則可現(xiàn)振戰(zhàn)、昏眩，脈沉弦或兼澀，面白、唇舌俱淡，甚則黯黑等；治宜先用真武湯合黑錫丹，待振寒及唇舌黯黑消除后，再隨證治之。挾熱則在咳唾胸痛、難以平臥的同時(shí)， 出現(xiàn)痰出濃稠，煩熱、面赤，脈弦滑數(shù)，唇舌紅，甚則發(fā)紫等癥，此證即屬水飲痰熱壅閉上焦焦膜；治宜瀉白散合葶藶大棗瀉肺湯加味，藥用桑白皮、地骨皮、粳米、甘草、 葶藶子、紅棗、栝蔞實(shí)。若膈內(nèi)拒痛、胸中脹滿、甚或影響到上半身難以自如運(yùn)動(dòng)而似項(xiàng)強(qiáng)如柔痙狀，氣促喘急而難以平臥、甚或喉中痰涎上壅微似鋸聲，然痰涎反不易咳出，心煩而身熱，渴不多飲，小便深黃而短，脈弦數(shù)或兼澀者，則屬水熱壅閉上焦的重證，且水勢(shì)偏甚；治宜大陷胸丸，藥用甘遂、葶藶子、杏仁、生大黃、芒硝。若胸滿腫脹連及缺盆，背脊平滿，則屬水勢(shì)滔天，飲邪充斥上焦，心肺之氣無(wú)以藏也，故其病勢(shì)比較前述各證而言更 為沉重而且危矣。有的水飲外溢，肌膚浮腫，按之沒(méi)指(凹陷)，或渴，或不渴。其脈亦浮，但不惡風(fēng)寒，肢體疼重而骨節(jié)不痛，此為水飲溢于皮內(nèi)腠理之中 ,屬于三焦焦膜外應(yīng)組織——腠理——之病，仲景稱(chēng)之為皮水者也；治當(dāng)采用防己茯苓湯，藥用防己、黃芪、桂枝、茯苓、 甘草。

    有的水飲外溢腠理者尚兼挾有感受外風(fēng)致病，則可出現(xiàn)通身面目洪腫之癥，此即《金匱》所稱(chēng)風(fēng)水之病。此類(lèi)病人之中，有些可出現(xiàn)身體難以俯仰，甚至骨節(jié)屈伸不利等癥候，這是由于此類(lèi)患者受外風(fēng)干忤，腠理和經(jīng)脈之中的營(yíng)氣痹阻所引起的；有的患者則可因表風(fēng)導(dǎo)致汗出惡風(fēng)，在此基礎(chǔ)上甚或有的患者可因水飲兼有郁熱，導(dǎo)致出現(xiàn)身有微熱之癥；有的因營(yíng)氣痹阻較重，故甚或可出現(xiàn)骨節(jié)疼痛，有的因營(yíng)氣痹阻不重、其骨節(jié)或可不痛而只感酸重，有的或可因體內(nèi)水津聚而為飲反不上承，反而導(dǎo)致口渴；有的因兼有郁熱而致口微渴，有的或可因體內(nèi)水飲泛濫而口不渴，這類(lèi)患者由于證屬水飲外溢挾有表風(fēng)，故其脈多現(xiàn)浮象，若因體表水飲閉阻腠理較甚，則其脈可兼弦或兼緊，然而，無(wú)論其脈癥如何變化，此為風(fēng)水犯表則屬無(wú)疑。上述風(fēng)水犯表證的治法，大致可分為這三類(lèi)情況：(1)風(fēng)水犯表且風(fēng)偏重者，則會(huì)在通身面目洪腫的基礎(chǔ)上，兼現(xiàn)汗出惡風(fēng)、脈浮，治宜防己黃芪湯，藥用木防己、生黃芪、白術(shù)、炙甘草、 生姜、紅棗；(2)風(fēng)水犯表兼有郁熱者，則在通身面目洪腫的基礎(chǔ)上，兼現(xiàn)汗出、惡風(fēng)、 身有微熱、口渴、脈浮或兼數(shù)，其治宜越婢湯，藥用麻黃、生石膏、生姜、 甘草、紅棗；(3)風(fēng)水犯表而以水飲閉阻營(yíng)衛(wèi)為主者，則在通身面目洪腫的基礎(chǔ)上，兼現(xiàn)無(wú)汗、惡風(fēng)、身疼或腰疼而難以俯仰、或骨節(jié)疼痛而屈伸不利，脈浮或兼弦緊，治宜小青龍湯發(fā)其汗， 藥用麻黃、桂枝、干姜、炙甘草、炒白芍、北細(xì)辛、法半夏、五味子。三種治法的共同點(diǎn)，在于宣通或開(kāi)發(fā)焦膜之表——腠理，開(kāi)通體表水津道路為要。

2 中焦病變 

    病多來(lái)自脾、胃。或中氣不能運(yùn)化水濕，或火為水郁而交結(jié)不解。此類(lèi)病變雖在中焦， 甚則亦可彌 漫上、下兩焦。脾胃病變漸涉中焦焦膜受病的，可參考《脾病辨證》中的中氣不足兼挾寒濕，以及《胃病辨證》的濕熱、虛氣上逆等章節(jié)。據(jù)筆者實(shí)際體驗(yàn)，臨床上較為常見(jiàn)的中焦焦膜的病證，主要有以下幾類(lèi): 

2 .1 水濕不運(yùn) 

    患者少氣(呼吸困難而比較微弱)，身重而腫， 四肢沉重疼痛，麻木不仁，身寒、肢冷，脅腹脹滿，腸鳴，大便溏瀉，小便不利，甚則滿腹脹大者，屬脾陽(yáng)脾氣虛弱、水濕停聚中焦焦膜、兼水濕溢于腠理肌肉之證；治療宜選用實(shí)脾散，藥用厚樸、炒白術(shù)、木瓜、廣木香、 草果仁、大腹皮、附子、茯苓、干姜、炙甘草、生姜、紅棗。兼涉血分則在腹脹滿的同時(shí)，可現(xiàn)心下堅(jiān)硬有痞塊，大如盤(pán)，邊緣光滑、且亦較硬，腹壁有青筋等癥；婦人則往往經(jīng)水不通，面黃，浮腫且膚色光澤，舌胖嫩少苔，脈沉遲，甚則脈澀等；則證屬肝脾同病、水濕瘀滯中焦之證；治當(dāng)以祛瘀濁水飲的鱉甲煎丸為主方，該丸的藥物組成如下：鱉甲、射干、黃芩 、柴胡、鼠婦、干姜、大黃、芍藥、桂枝、葶藶、石韋、厚樸、丹皮、瞿麥、紫葳、半夏、人參、 ?蟲(chóng)、 阿膠、蜂窠、赤硝、蜣螂、桃仁。若腫、脹反復(fù)發(fā)作，泄瀉不止。厥冷不回，則宜多加注意其診治預(yù)后，因?yàn)?/span>此時(shí)病情已進(jìn)入土敗木賊、陽(yáng)氣將亡的階段，屬焦膜兼它臟為病的危重難治證。

2 .2 水火交結(jié) 

    偏熱實(shí)而病勢(shì)較輕的為小結(jié)胸。其證心下硬滿，按之痛，或自覺(jué)中脘煩熱， 大便不暢，脈寸浮關(guān)沉，或現(xiàn)浮滑，舌尖紅，中心苔厚或膩、其色或白或黃者，證屬痰飲與火結(jié)于中焦焦膜；治宜采用小陷胸湯，藥用栝蔞實(shí)、法半夏、黃連。病勢(shì)重的則從心下至少腹硬滿而痛不可近，上達(dá)胸膈則膈內(nèi)亦覺(jué)拒痛，有的影響到頭的轉(zhuǎn)側(cè)(轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)牽引胸痛，并非頸項(xiàng)強(qiáng)直所致)，呼吸氣短，心煩，口渴，舌上干燥，大便秘，午后稍有潮熱者，則屬大結(jié)胸，為水火交結(jié)于中焦焦膜的重證；治宜采用大陷胸湯峻猛攻逐以祛結(jié)，藥用甘遂、生大黃、芒硝；若中焦水火交結(jié)波及胸膈，出現(xiàn)膈內(nèi)拒痛、胸滿喘促、甚或影響頭胸的運(yùn)動(dòng)而如柔痙證， 則宜采用大陷胸丸。若寒實(shí)結(jié)胸且水勢(shì)偏盛的，亦可現(xiàn)心下至少腹硬痛而手不可近，但因其無(wú)熱，所以就沒(méi)有上述水火交結(jié)大結(jié)胸證后面所列舉的心煩、口渴、舌燥、便秘、潮熱等這些火熱之象，同時(shí)其脈多現(xiàn)沉緊之象，其證則屬寒水結(jié)于中焦焦膜；其治宜采熱祛寒、峻逐水飲、以破其結(jié)，方宜選用白散，藥用桔梗、巴豆霜、貝母。若中焦焦膜之內(nèi)雖有水、飲、火、熱、寒交結(jié)形成了結(jié)胸之證，但其脈不沉而反現(xiàn)浮大鼓指之象，且煩躁特甚，則屬里結(jié)之邪過(guò)于盛實(shí)，致人體陽(yáng)氣不藏于內(nèi)而外越欲脫的危證；另外，有的大結(jié)胸證或兼現(xiàn)下利不止，水漿入口即吐的，則屬邪實(shí)結(jié)于里，而脾胃之氣將敗的危證。由于上述兩種危證均存在正氣將亡的機(jī)理，所以治療時(shí)都不可以輕率攻下。

    偏虛的則心下痞滿，按之硬如薄板狀（不像結(jié)胸按之石硬），此即《傷寒論》中所謂“痞證”的一類(lèi)病變。此類(lèi)病變的形成，多由于水飲郁火，痞塞中焦而形成。從病因角度來(lái)看，雖然痞證與結(jié)胸均可有水邪與火邪，但痞證僅屬水邪郁火于內(nèi)，其病機(jī)為“郁”，而未如結(jié)胸證那樣已成“ 結(jié)”，故其往往沒(méi)有“按之痛”一癥；同時(shí)，痞證的形成往往建立在脾胃之氣不足的基礎(chǔ)之上，故有虛的機(jī)理存在，而結(jié)胸則一般屬大實(shí)證范疇。由于痞證的病因病機(jī)更為復(fù)雜，故其臨床現(xiàn)癥可因病因病機(jī)的偏重差異而較為多變。若患者癥現(xiàn)心下痞悶，或有時(shí)隱痛，按之如薄板而無(wú)痛硬，脈現(xiàn)寸浮關(guān)略沉弱者，則屬一般的水飲郁火、脾氣不足的中焦痞證，治宜采用半夏瀉心湯，藥用法半夏、干姜、黃芩、黃連、黨參、炙甘草、紅棗；若癥現(xiàn)心下痞滿，或脘腹陣痛，或中脘、脅下按之有水聲，腹中切痛即雷鳴下利，且泄瀉次數(shù)很多，日行五、六次以上，甚則十余行，大便內(nèi)有食物殘?jiān)?/span>，典型者亦可水糞雜下，或干嘔，或噯出食物的原有氣味者，則證屬中焦水火交痞而水飲偏盛，以至水谷不別而下利，治療則宜選用生姜瀉心湯，其藥即為在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上， 重用生姜即可。若中焦痞證不但以水飲為主，且寒偏多者，則在心下痞、悶、痛的基礎(chǔ)上，?，F(xiàn)全身惡寒、伴隨汗出，脈反沉緊，舌苔白等癥，其證則屬寒飲停蓄中焦，其治有兩方，重者當(dāng)用真武湯——茯苓、炮附片、生姜、炒白術(shù)、炒白芍，輕者當(dāng)用苓桂術(shù)甘湯——茯苓、桂枝、炒白術(shù)、炙甘草。若中焦痞證并非因水飲內(nèi)郁所致，而是因焦膜相火內(nèi)郁變生為病理性的相火郁滯，即形成了“火痞證”，屬熱較多者，其現(xiàn)癥心下雖同樣痞滿，但按之自軟，心煩不安，其脈關(guān)上浮，舌尖邊較紅，苔色較黃者，治則宜選用大黃黃連瀉心湯，藥可僅用大黃與黃連兩味，亦可加用黃芩，但應(yīng)將藥打碎至小于綠豆，用沸水浸泡1 ～ 2 min ， 絞取汁服始效佳。若中焦痞證形成的機(jī)理，以氣虛較為突出而且同時(shí)兼挾有其他病因病機(jī)者，其癥現(xiàn)心下痞悶，或痞滿，或兼心下微硬如薄板，同時(shí)噯氣特多， 久久不除，甚至或久呃不已，乃屬脾胃氣虛，且有痰飲停蓄中焦焦膜之因，兼致沖脈之氣上逆的表現(xiàn)也；其治則宜選用旋覆花代赭石湯，藥用旋覆花、代赭石、紅參、炙甘草、大紅棗、法半夏、生姜。

3 下焦病變 

    病多來(lái)自肝腎。來(lái)自腎者，往往水氣偏盛，來(lái)自肝(有的及脾)者，往往瘀血較多。若肝腎同病，病情更加惡劣。可參看腎病辨證陽(yáng)虛兼寒濕、陰寒凝結(jié)，肝病辨證的血瘀，脾病辨證的濕熱瘀濁、蟲(chóng)食積結(jié)等章節(jié)。

3 .1 水氣沖逆 

    臍下悸動(dòng)，或腹中痛，氣從小腹或少腹上沖胸咽者，則屬仲景所謂的奔豚病，其證則多 屬下焦有寒，欲動(dòng)腎水，加之汗動(dòng)腎氣，循三焦由下而中而上沖逆所致；治宜祛寒助陽(yáng)，或兼化其水。其治法可于以下二者擇其一：若太陽(yáng)之表的寒風(fēng)未罷者，可先灸小腹關(guān)元或針核之上一壯，再服桂枝加桂湯 ——即在重用桂枝的基礎(chǔ)上加大紅棗、炙甘草、生姜及炒白芍；若小便不利、臍下悸、亦作奔豚者，無(wú)論其有無(wú)表證，均可內(nèi)服茯苓桂枝甘草大棗湯——即重用茯苓、桂枝、大紅棗，另加小劑量炙甘草，腎陽(yáng)虛者則應(yīng)以肉桂易桂枝。氣逆較重的則在上述諸癥的基礎(chǔ)上，還可出現(xiàn)發(fā)作欲死，或兼往來(lái)寒熱等癥；其證多屬中下焦水飲郁熱、兼驚恐傷腎，腎氣上沖；若其人素體血痹肝郁而常現(xiàn)眩暈肢麻、易驚易怒者，則當(dāng)選用奔豚湯治療，藥用甘草、川芎、當(dāng)歸、法半夏、黃芩、生葛、白芍、生姜、李根白皮。水逆較重的奔豚病，可出現(xiàn)咳喘胸滿或痛，甚則不能平臥，當(dāng)醫(yī)者投以小青龍湯等溫散寒飲之劑后，患者咳喘胸痛雖減，但仍現(xiàn)多唾涎沫，口干消渴，小便不利，氣從少腹上沖胸咽，或可伴隨面目身體四肢都出現(xiàn)浮腫，腹部脹大，或手腳厥冷、麻木，或面紅如醉，皮色光澤，目下如有臥蠶，脈沉緊，或寸沉尺微者，則屬病因病機(jī)較為復(fù)雜的證候，其治療宜分前后兩個(gè)不同的階段。從患者咳喘胸痛與不能平臥數(shù)癥來(lái)看，似屬水停心下、甚至欲成水結(jié)之勢(shì)的上焦焦膜證；然從其腹部脹大、小便不利、其脈尺微等證來(lái)看，則知其中焦與下焦亦有水蓄，且有腎氣不足之機(jī)；加之患者尚具氣從少腹上沖胸咽的奔豚現(xiàn)癥，故知其咳喘不能平臥乃屬腎氣挾下焦水飲上逆，且以水飲之勢(shì)偏甚所致；其它如多唾涎沫，亦屬水氣上泛所致；口干消渴，則屬水聚而反致氣不布津所致，故飲水稍多常可致眩暈而嘔；身體四肢浮腫、皮色光澤，皆屬水飲外溢腠理所致；手足厥冷則屬水飲郁陽(yáng)、陽(yáng)氣不布四肢所致；至于面紅如醉一癥，則不能將其誤認(rèn)作陽(yáng)氣上越欲脫的戴陽(yáng)現(xiàn)癥，因其出現(xiàn)在上述一派以水飲邪實(shí)偏重的各癥之中，加之其脈雖沉緊或尺微，但非六脈微而欲絕，亦不浮大中空，且無(wú)下利清谷，亦無(wú)但欲寐等神疲之極的跡象，所以，此時(shí)的面紅如醉一癥，理當(dāng)為陽(yáng)氣內(nèi)郁于陽(yáng)明經(jīng)，化為郁熱，循經(jīng)上沖于面，機(jī)理乃緣于陽(yáng)明麗于面之故也；另外如手腳麻木一癥，乃屬血痹所致。綜上所述，此病乃屬中下焦焦膜水蓄，水飲挾腎氣上沖胸咽，同時(shí)兼有陽(yáng)明郁熱及血痹之證。正因此病復(fù)雜，所以仲景在《金匱·痰飲咳嗽》篇中從三十五條到四十條，共花了六條條文，來(lái)客觀描述此病例的臨床癥狀、治療的客觀經(jīng)過(guò)及病情變化的復(fù)雜過(guò)程，同時(shí)詳細(xì)討論了其病因病機(jī)。此類(lèi)病證的治療原則，整理者結(jié)合自身的臨床實(shí)際體驗(yàn)，贊成仲景在《金匱·水氣病》篇中所說(shuō)的“當(dāng)先攻其沖氣，令止，乃治其咳。”具體的治療方法，可先投茯苓桂枝甘草大棗湯；待奔豚沖氣平息后，再投苓甘五味加姜辛半杏大黃湯——茯苓、甘草、五味子、干姜、北細(xì)辛、法半夏、杏仁、生大黃；由于該證尚具血痹之機(jī)，故方中理應(yīng)加入當(dāng)歸尾；正由于本證屬以下焦膜蓄水為主的里證，同時(shí)又具有腎氣易動(dòng)及血痹之機(jī)，故仲景強(qiáng)調(diào)治療時(shí)不能因見(jiàn)其肢體浮腫而誤認(rèn)為此證屬水飲外溢腠理的表證，反誤用具有宣發(fā)耗散陽(yáng)氣的麻黃。若下焦水飲之證中兼現(xiàn)臍腫、腰痛、 不得尿者，則屬兼有脾腎將敗之機(jī)；若兼現(xiàn)陰囊潮濕、或竟出水，足心平滿，面反瘦，脈伏不出者，則屬水飲充斥下焦，陽(yáng)氣反不勝邪也；若兼現(xiàn)脈出不沉，反現(xiàn)弦大鼓指者乃則屬水飲之邪盤(pán)居下焦，陽(yáng)氣外越即將亡脫之證，則預(yù)后更屬欠佳。

3 .2瘀濁積結(jié) 

    病人脅下(有的包括兩脅)素有痞塊，或下達(dá)臍旁，小便不利而漸至腹脹滿或下肢水腫，婦人則往往經(jīng)水前斷(在腫脹之前已出現(xiàn)經(jīng)閉)，其后才腹部逐漸脹大而發(fā)為臌脹之?。?/span>此種臌 脹的發(fā)病機(jī)理，屬《金匱·水氣病》篇中所說(shuō)的先病血后病水，即瘀濁化水所形成的“水臌”；詳斷其證， 則屬肝經(jīng)瘀濁化水，水蓄下焦焦膜，滿溢中焦之證；由于此種“水臌”和水腫來(lái)源于瘀血，故仲景在該篇之中說(shuō)“名曰血分”；其治療原則，理當(dāng)化瘀為主，同時(shí)兼用入血分利水濕之品；選方則可參照琥珀人參丸，藥用人參、五靈脂、琥珀、肉桂、炮附片、赤茯苓、川芎、山甲等，或加田七、黑豆，按法制成丸劑，以圖緩攻漸消，此時(shí)不必囿于人參與五靈脂相畏之說(shuō)；若脅下有痞塊不散者， 尚須合用鱉甲煎丸。有些患者則表現(xiàn)為從心下、兩脅、直至少腹都硬滿作痛，按之即覺(jué)呼吸不能通暢，但無(wú)氣喘現(xiàn)象， 嗜臥，臥時(shí)不易轉(zhuǎn)側(cè)，一身及面目都出現(xiàn)黃腫，或肢體不腫而單腹脹大，青筋顯露，脈沉弦兼澀，唇、舌多紅或黯，舌面少苔，或一側(cè)出現(xiàn)黃苔等，此類(lèi)病變則與上述“水臌”不同，屬“血臌”之??；辨其證，則屬肝經(jīng)瘀熱挾濕，致使血不循常道而瘀積于中下焦焦膜，形成血熱濕濁交結(jié)之勢(shì)；其治則應(yīng)化瘀破結(jié)，兼逐瘀利濕；選方可參照調(diào)營(yíng)飲，藥用莪術(shù)、川芎、當(dāng)歸尾、玄胡、赤芍、瞿麥、熟大黃、檳榔、陳皮、大腹皮、葶藶子、赤茯苓、桑白皮、官桂、甘草等，尚可加入琥珀、五靈脂、炒山甲；若此類(lèi)血臌病舌苔現(xiàn)白滑，則說(shuō)明其尚兼脾腎陽(yáng)虛、甚至木克土之機(jī)，病情已陷入復(fù)雜而且深重的境地，故其治療更較困難。無(wú)論水臌還是血臌，均多屬來(lái)源于肝腎的焦膜病，此類(lèi)疾病宜及早運(yùn)用中藥，且劑量亦大，尚可取得一定的療效。若隨著病情遷延日久，病呈無(wú)尿，則屬腎氣已敗，其病難救；若兼現(xiàn)呃逆時(shí)作，則屬胃氣已敗，其治則宜將上述丸劑改為湯劑，重用人參，加法半夏等降逆之藥，煎成較濃之汁，緩緩少量啜飲，再結(jié)合西醫(yī)調(diào)整水電解質(zhì)平衡之藥及白蛋白，靜脈緩滴，或可緩解病情；水臌血臌的患者，有的或現(xiàn)稍有潮熱，神識(shí)稍有迷糊，則屬肝與焦膜之中的邪氣漸陷心包，治療宜用至寶丹；若其神識(shí)屬朦朧，兼現(xiàn)面垢、舌苔厚濁，則屬焦膜氣分濕熱而濕邪偏重，漸陷心包而未完全陷入血分，此時(shí)治療則 不宜過(guò)早用至寶丹，而宜在結(jié)合水臌血臌治法的同時(shí)，重用菖蒲郁金湯，重用鮮菖蒲或干石菖蒲、郁金、 鮮竹瀝少佐姜汁，合玉樞丹，以便宣泄少陽(yáng)三焦而開(kāi)厥陰之表，以開(kāi)通內(nèi)陷心包之邪外出之途；有的患者則合并嘔血和大便出血等，則屬邪氣已驟陷厥陰、肝經(jīng)血分風(fēng)熱熾盛而妄行，此時(shí)則急宜千金犀牛散加減用之，采用犀角末沖服，合用黃連、白頭翁、梔子炭、茵陳煎汁，再加 2 ～ 3 粒云南白藥保險(xiǎn)子研末分后沖服，而不能拘泥于西醫(yī)禁飲之限。凡此之類(lèi)，即宜及早搶救為要。