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【一般資料】 女性，68歲，農(nóng)民 【主訴】 反復(fù)咳嗽、咳痰10余年、喘息5年，加重1周。 【現(xiàn)病史】 患者自訴于10余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起明顯，咳嗽癥狀較輕，咳少量白色泡沫痰，無(wú)心悸、氣促、胸痛、咯血等。患者自覺(jué)癥狀不重，未經(jīng)診治上述癥狀自行緩解。此后上述咳嗽、咳痰癥狀反復(fù)發(fā)作，多以晨起及秋冬季感冒受涼后明顯，在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院予抗感染、解痙治療后好轉(zhuǎn)出院。于5年前患者除上述癥狀外開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后喘息，病初以走上坡及上樓后明顯，隨病程進(jìn)展，上述喘息癥狀逐漸加重，漸于緩解期平路慢走亦覺(jué)喘息。病情加重時(shí)曾多次于“大坪醫(yī)院”就診，行肺功能檢查后診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，予抗感染、解痙治療后好轉(zhuǎn)出院。近3年開(kāi)始吸入“舒利迭1吸2/日”治療，平素能耐受日?；顒?dòng)。此次1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息癥狀加重，咳黃色膿痰，自覺(jué)發(fā)熱，未測(cè)體溫，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、盜汗，無(wú)頭昏、頭痛、流涕、鼻阻，無(wú)胸痛、咯血、心悸、心前區(qū)壓榨感，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰、端坐呼吸、大汗淋漓，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。自行口服“頭孢類”藥物，上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治，今日遂至我院門診就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科?；颊叽舜尾∏樵侔l(fā)以來(lái)精神、睡眠、飲食欠佳，大小便如常，體重?zé)o明顯變化。 【既往史】 平素體質(zhì)一般。30年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“輸卵管結(jié)扎術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。既往使用“氨茶堿”，出現(xiàn)“心悸等不適”，停用后心悸緩解。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、瘧疾”等其它傳染病史，預(yù)防接種不詳。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血及輸入血液制品史，否認(rèn)食物中毒及過(guò)敏史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。無(wú)"高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎炎、腦卒中"等其它慢性病史，余系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。 【個(gè)人史】 生于重慶市涪陵區(qū)，久居重慶市涪陵區(qū)。系重慶市涪陵區(qū)增福鄉(xiāng)黃龍村3組農(nóng)民。長(zhǎng)期燒柴，接觸煙塵。否認(rèn)新冠病毒流行病學(xué)接觸史。否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無(wú)吸毒史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)冶游史。 【查體】 T:38.2℃，P:120次/分，R:31次/分，BP:117/70mmHg。未吸氧，經(jīng)皮氧飽和度80%，吸氧3L/分，經(jīng)皮氧飽和度90%，神志清楚，精神差，急性病容，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，球結(jié)膜無(wú)水腫，口唇紫紺，咽喉部無(wú)充血、水腫，扁桃體無(wú)腫大；頸靜脈無(wú)充盈；桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙增寬，呼吸規(guī)整，語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減弱，雙肺聞及散在哮鳴音，雙下肺聞及濕啰音，未聞及明顯胸膜摩擦音；心率120次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及確切雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/分；雙下肢無(wú)水腫。 【輔助檢查】 胸部CT平掃：考慮雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染，與2019.7.7胸部CT片比較雙肺支擴(kuò)明顯加重，建議治療后復(fù)查；縱隔淋巴結(jié)腫大、部分鈣化；主動(dòng)脈、冠脈壁鈣化斑；脾臟鈣化灶；請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。血?dú)夥治?吸氧3L/分)：PH值7.45，碳酸氫根32.0(mmol/L)，氧分壓81(mmHg)↓，二氧化碳分壓46(mmHg)↑。血常規(guī)+超敏CRP：HR:血紅蛋白127.00(g/L)，超敏C反應(yīng)蛋白119.14(mg/l)↑，HR:白細(xì)胞17.30(10^9/L)↑，HR:血小板284(10^9/L)，中性細(xì)胞比率80.40(%)↑，HR:紅細(xì)胞4.26(10^12/L)。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌;假單胞菌屬，對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感，哌拉西林中介，亞胺培南、頭孢他啶耐藥。血培養(yǎng)(需氧)：需氧培養(yǎng)120小時(shí)無(wú)菌生長(zhǎng)。血培養(yǎng)(厭氧)：厭氧培養(yǎng)120小時(shí)無(wú)菌生長(zhǎng)。 【初步診斷】 1.重癥肺炎雙肺；2.支氣管擴(kuò)張伴感染；3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；4.Ⅰ型呼吸衰竭代謝性堿中毒 【診斷依據(jù)】 1.重癥肺炎雙肺；2.支氣管擴(kuò)張伴感染依據(jù)：患者老年女性，社區(qū)獲病，以咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，入院查體：T38.2℃，P120次/分，R31次/分，雙肺聞及哮鳴音，雙下肺聞及濕啰音，血象及超敏C反應(yīng)蛋白升高，胸部CT提示雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染，肺炎診斷明確。重癥依據(jù)：胸部CT平掃報(bào)告考慮雙肺感染性病變（多葉浸潤(rùn)），呼吸31次/分（呼吸頻率≥30次/分），氧合指數(shù)245mmHg（氧合指數(shù)≤250mmHg），已達(dá)3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，故診斷，查痰檢、肺炎五聯(lián)檢等進(jìn)一步明確診斷。 3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 依據(jù)：老年，既往長(zhǎng)期燒柴，接觸煙塵，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰及喘息、氣促，喘息、氣促呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，反復(fù)于受涼后上述癥狀加重；查體：桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減弱，雙肺聞及散在哮鳴音，雙下肺聞及濕啰音。故臨床診斷。1周前受涼后上述癥狀加重，查體肺部聞及哮鳴音及濕啰音，故考慮急性加重期。完善肺功能檢查進(jìn)一步明確診斷。4.Ⅰ型呼吸衰竭代謝性堿中毒依據(jù)：患者有重癥肺炎、支氣管擴(kuò)張并感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期基礎(chǔ)，呼吸運(yùn)動(dòng)增快。入院查體：呼吸31次/分，雙肺呼吸音減低，雙下肺聞及濕啰音。血?dú)夥治?吸氧3L/分)：PH值7.45，碳酸氫根32.0(mmol/L)，二氧化碳分壓46(mmHg)↑。Ⅰ型呼吸衰竭依據(jù)：氧合指數(shù)245mmHg（氧合指數(shù)≤300mmHg），二氧化碳分壓＜50mmHg。根據(jù)酸堿失衡公式計(jì)算診斷代謝性堿中毒。 【鑒別診斷】 1.肺結(jié)核 支持點(diǎn)：老年女性，有慢性咳嗽、咳痰病史，胸部CT未見(jiàn)多發(fā)滲出病灶，需考慮，不支持點(diǎn)：該患者否認(rèn)咯血、胸痛、乏力、消瘦、午后低熱、盜汗等癥狀。完善結(jié)核涂片+結(jié)核熒光染色+結(jié)核夾層杯+結(jié)核快培+羅氏培養(yǎng)+初步鑒定等檢查協(xié)助鑒別。 2.新型冠狀病毒肺炎 支持點(diǎn)：目前處于新冠肺炎疫情期間，臨床有咳嗽、發(fā)熱癥狀，需鑒別，不支持點(diǎn)：患者否認(rèn)相關(guān)流行病學(xué)史，血常規(guī)淋巴細(xì)胞絕對(duì)值無(wú)明顯下降，胸部CT改變?yōu)榉悄ゲＡ硬≡?，門診新冠病毒核酸檢測(cè)為陰性，故不支持該診斷。 【診治經(jīng)過(guò)】 患者重癥肺炎，呼吸衰竭，血象及超敏C反應(yīng)蛋白升高，胸部CT提示雙肺感染，院外使用“左氧氟沙星”治療效果差，選用注射用頭孢米諾鈉2g靜脈滴注1/8h抗感染，二羥丙茶堿0.5g靜滴1/日，布地奈德2mg霧化吸入2/日減輕氣道炎癥，蘇黃止咳膠囊1.35g口服3/日宣肺止咳及對(duì)癥等治療?？垢腥局委?天效果不佳，痰培養(yǎng)結(jié)果回示銅綠假單胞菌，對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感，故選用美羅培南1g靜脈滴注1/8h抗感染，余治療同前，經(jīng)上述治療，患者感染控制，呼吸道癥狀緩解，出院。 【診斷結(jié)果】 1.重癥肺炎雙肺；2.支氣管擴(kuò)張伴感染；3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；4.Ⅰ型呼吸衰竭代謝性堿中毒 【分析總結(jié)】 患者有慢性阻塞性肺疾病，支氣管擴(kuò)張基礎(chǔ)，本次因?yàn)楹粑滥退幖?xì)菌感染，引起重癥肺炎，導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病急性加重，急性呼吸衰竭。前期經(jīng)驗(yàn)選用頭霉素類抗菌藥頭孢米諾抗感染效果不佳，痰培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)藥敏選用敏感抗菌藥，美羅培南抗感染后，患者病情逐漸緩解。患者出院時(shí)，建議患者使用吸入，舒利迭控制慢性阻塞性肺疾病病情，同時(shí)注意預(yù)防呼吸道感染，秋冬季節(jié)可以考慮接種流感以及肺炎疫苗預(yù)防呼吸道感染。支氣管擴(kuò)張患者可能有呼吸道定植細(xì)菌，患者痰培養(yǎng)為耐藥的銅綠假單胞菌，考慮可能是因?yàn)榧韧磸?fù)呼吸道感染，反復(fù)使用抗菌藥后形成的耐藥菌，患者抵抗力減弱或者受涼等因素可以導(dǎo)致定值菌大量生長(zhǎng)，形成致病菌，可以根據(jù)藥敏選用敏感抗菌藥針對(duì)性治療 
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