ADA 2021年會(huì)上，北卡羅萊納大學(xué)John B. Buse博士指出，2019 ADA/EASD 2型糖尿?。═2DM）高血糖管理共識(shí)報(bào)告、2021 ADA糖尿病指南和2020 KDIGO指南中均涉及糖尿病合并CKD患者管理內(nèi)容，相關(guān)推薦高度一致，但KDIGO指南中的補(bǔ)充資料更多，對(duì)推薦的描述更詳細(xì)。美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)Luiza Caramori博士全面解析了KDIGO指南的具體內(nèi)容，包括綜合管理、血糖監(jiān)測(cè)及控制目標(biāo)、生活方式干預(yù)、降糖治療推薦及患者管理方案等。

連ADA年會(huì)都在傾力解讀的KDIGO指南，究竟有何獨(dú)特魅力？其精華內(nèi)容是什么？下面先從發(fā)布背景說(shuō)起。

糖尿病在全球廣泛流行，超過(guò)40%的T2DM患者可能會(huì)發(fā)展為CKD。糖尿病合并CKD患者預(yù)后不佳，發(fā)生終末期腎?。‥SRD）、心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。KDIGO作為國(guó)際權(quán)威性腎臟病學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，自2002年成立以來(lái)，一直致力于改善腎臟疾病患者的治療和預(yù)后，已發(fā)布多個(gè)腎臟病臨床實(shí)踐管理指南。2020年，為更好指導(dǎo)臨床醫(yī)生科學(xué)管理糖尿病合并CKD患者，在近年來(lái)高質(zhì)量循證總結(jié)基礎(chǔ)上，首次推出第一部CKD血糖管理指南。

根據(jù)KDIGO指南，CKD定義為尿白蛋白排泄量持續(xù)升高（≥30 mg/g）和/或估算腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)降低（eGFR<60 ml/min/1.73m²），持續(xù)3個(gè)月以上；并根據(jù)蛋白尿和GFR分級(jí)對(duì)CKD患者進(jìn)行腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

KDIGO指南涵蓋CKD血糖管理的5個(gè)方面，就綜合管理、血糖監(jiān)測(cè)及控制目標(biāo)、生活方式干預(yù)、降糖治療推薦及患者管理方案等方面提供了實(shí)踐建議。

KDIGO指南推薦，糖尿病合并CKD患者應(yīng)采取綜合管理策略以減少腎臟疾病進(jìn)展及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)（圖1）。

圖1. 2020 KDIGO指南：糖尿病合并CKD的綜合管理策略

KDIGO指南推薦采用HbA_1c作為標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，同時(shí)也肯定持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)及家庭自我血糖監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防低血糖及改善血糖控制的意義。就控制目標(biāo)而言，強(qiáng)調(diào)要個(gè)體化。若糖尿病合并CKD患者未行透析治療，其個(gè)體化HbA_1c目標(biāo)為<6.5%~<8.0%。KDIGO指南強(qiáng)調(diào)了安全達(dá)標(biāo)的重要性，對(duì)于CKD 5期、合并嚴(yán)重大血管病變、合并癥較多、預(yù)期壽命較短、低血糖意識(shí)受損、缺乏低血糖管理資源以及治療方案導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，HbA_1c目標(biāo)應(yīng)放寬至<8.0%（圖2）。

飲食和運(yùn)動(dòng)是生活方式干預(yù)的關(guān)鍵，推薦個(gè)體化飲食策略，鈉攝入量應(yīng)<2 g/d（食鹽攝入量<5 g/d）；進(jìn)行中等強(qiáng)度體育活動(dòng)，每周至少150 min或達(dá)到與心血管和身體耐受能力相適應(yīng)的水平。

對(duì)于合并CKD的糖尿病患者，KDIGO指南推薦首選二甲雙胍和SGLT2抑制劑（SGLT2i）聯(lián)合作為一線治療方案；若應(yīng)用上述藥物后血糖控制不佳或患者無(wú)法耐受，則可選用長(zhǎng)效GLP-1受體激動(dòng)劑。其中，SGLT2i是CKD患者血糖管理首個(gè)具有Ⅰ級(jí)推薦、A類證據(jù)的干預(yù)方式（圖3）。

圖3. 2020 KDIGO指南：CKD患者血糖管理推薦聯(lián)合SGLT2i

圖4. 卡格列凈的大型臨床研究eGFR入組標(biāo)準(zhǔn)

此外，從安全降糖的角度，KDIGO指南建議選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)極低或無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥物（如二甲雙胍、SGLT2i等），尤其對(duì)于不能或不選擇進(jìn)行每日血糖監(jiān)測(cè)的患者（圖5）。SGLT2i在有效降糖同時(shí)不引起低血糖，有利于重要臟器的保護(hù)，是安全降糖的優(yōu)選藥物。

KDIGO指南對(duì)糖尿病合并CKD患者推薦實(shí)施結(jié)構(gòu)化的自我管理教育計(jì)劃，并建議決策者提供以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的側(cè)重于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和患者賦權(quán)的綜合護(hù)理。

2020 KDIGO指南的一大亮點(diǎn)是總結(jié)并納入了近年來(lái)新型降糖藥對(duì)糖尿病患者靶器官保護(hù)的高質(zhì)量證據(jù)，其中CREDENCE研究尤為重要，是SGLT2i升級(jí)為KDIGO指南CKD患者血糖管理一線藥物的最大推動(dòng)因素。

CREDENCE作為20年來(lái)首項(xiàng)證實(shí)腎臟硬終點(diǎn)獲益的臨床研究，促使卡格列凈等SGLT2i成為糖尿病腎病管理的新標(biāo)準(zhǔn)。CREDENCE研究覆蓋全球34個(gè)國(guó)家4401例T2DM合并CKD患者，以腎臟硬終點(diǎn)事件為主要終點(diǎn)。結(jié)果證實(shí)，在現(xiàn)有腎臟標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，卡格列凈顯著降低腎臟復(fù)合硬終點(diǎn)（ESRD、血清肌酐倍增、腎臟或心血管死亡）風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%，顯著降低白蛋白尿31%，顯著延緩eGFR下降達(dá)60%，顯著降低ESRD 32%（圖6）^[2]。

圖6. CREDENCE研究：卡格列凈是首個(gè)腎臟硬終點(diǎn)獲益的降糖藥

CREDENCE亞組分析進(jìn)一步證實(shí)，卡格列凈可降低各血糖水平（包括血糖控制良好）患者腎臟事件，提示該獲益與基線HbA_1c水平無(wú)關(guān)（圖7）^[3]。其他研究也支持SGLT2i的心腎獲益獨(dú)立于降糖之外，機(jī)制可能與降低腎小球內(nèi)壓保護(hù)腎臟有關(guān)^[4]。

圖7. 卡格列凈腎臟獲益與基線HbA_1c水平無(wú)關(guān)

此外，SGLT2i的腎臟獲益也在真實(shí)世界研究得以進(jìn)一步驗(yàn)證，可降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)51%^[5]。目前，SGLT2i不僅適用于糖尿病合并CKD人群，還被推薦作為糖尿病合并心衰、心血管疾病患者的優(yōu)選聯(lián)合治療。

糖尿病合并CKD患病率高且預(yù)后不良，2020 KDIGO指南是首部CKD血糖管理指南，證據(jù)全面，推薦詳細(xì)，為臨床決策提供重要指導(dǎo)。SGLT2i是唯一具有Ⅰ類推薦、A級(jí)證據(jù)的干預(yù)藥物。T2DM合并CKD患者不論血糖是否達(dá)標(biāo)，均應(yīng)聯(lián)合SGLT2i。其中，卡格列凈循證證據(jù)充分，且eGFR使用范圍廣。SGLT2i升級(jí)為KDIGO指南CKD患者血糖管理一線藥物，CREDENCE研究是最大推動(dòng)因素。在了解KDIGO指南的精髓內(nèi)容之后，糖尿病合并CKD患者的血糖管理就趕緊安排上吧！

專家簡(jiǎn)介