任 玄，曲 夷 山東中醫(yī)雜志 2022-01-14 20:48 黃連在經(jīng)方中共出現(xiàn)19次，其中《傷寒論》12次，《金匱要略》7次，從《傷寒雜病論》原文入手，探討黃連配伍應(yīng)用規(guī)律。 【摘要】 考據(jù)15首含黃連經(jīng)方，23條相關(guān)《傷寒雜病論》原文，總結(jié)主治證候、配伍規(guī)律，并對相關(guān)問題進(jìn)行分析討論，提出：①經(jīng)方中黃連主要入湯劑，亦可制丸、散，可內(nèi)服，亦可外用；②黃連用量較大時其功效以清熱瀉火為主，用量較小時常配伍干姜、人參，以辛開苦降散結(jié)消痞；③黃連治利并不局限于熱利，與干姜、附子、半夏等辛溫藥配伍，可辛開苦降調(diào)暢氣機(jī)，與人參、阿膠配伍，可苦寒堅陰，用于寒熱虛實夾雜的下利；④黃連與黃芩、白頭翁等清熱藥物配伍可清熱堅陰，與阿膠配伍更適合于出血兼具虛損的病證；⑤結(jié)合黃連功用，分析組成相近的小柴胡湯、半夏瀉心湯、黃連湯，可探知其主治證候病位、病性、病勢的特點(diǎn)。黃連在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品，該書記載其“味苦寒，治熱氣，目痛眥傷泣出，明目，腸澼腹痛下利，婦人陰中腫痛，久服令人不忘。”黃連在《中藥學(xué)》中屬清熱燥濕類藥，可治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)引起的痞滿、黃疸、嘔吐、痢疾、出血、消渴等癥，與黃芩、黃柏統(tǒng)稱“三黃”。 經(jīng)方，常專指《傷寒雜病論》中記載的方劑。黃連在經(jīng)方中共出現(xiàn)19次，其中《傷寒論》12次，《金匱要略》7次，除兩書中重復(fù)出現(xiàn)的甘草瀉心湯、半夏瀉心湯、白頭翁湯、烏梅丸4首方外，合計15方，其中黃連粉以“分”為計量單位，其余14首經(jīng)方均以“兩”作為計量單位。后世對黃連在各經(jīng)方中的用量比例、主治證候、配伍規(guī)律等方面的研究也提出眾多見解，本文從《傷寒雜病論》原文入手，探討黃連配伍應(yīng)用規(guī)律，以拓展該藥物的理論與臨床研究思路。《傷寒雜病論》中含黃連的15首方共涉及23段條文，各自主治證候特點(diǎn)不同，見表1。
從表1可知，含黃連經(jīng)方的主治證候主要是“痞”“嘔吐”“下利”“痛”，病位多涉及“心下”“胸中”“脅下”“胃”“腹”“腸”，以下分述之。
1.1 痞 主治痞證的6首瀉心湯都配伍有黃連。其中，大黃黃連瀉心湯證特點(diǎn)為“心下痞，按之濡”，附子瀉心湯證特點(diǎn)為“心下痞而復(fù)惡寒汗出”，《金匱要略》瀉心湯證為“心下即痞”。半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯主治證候為“心下痞硬”，并有“嘔”“干嘔心煩不得安”“干噫食臭”等胃氣上逆之癥，“腸鳴”“腹中雷鳴”“下利”等脾不升清、寒濕下注之癥，總以嘔、痞、利三癥并見為其特征。關(guān)于其病位、病機(jī)特點(diǎn)，原文描述有“脅下有水氣”“胃中虛，客氣上逆”，提示胃氣呆滯，濕濁壅聚為其發(fā)病基礎(chǔ)。甘草瀉心湯證見“下利日數(shù)十行，谷不化”，提示病勢急重，須與“結(jié)熱”所致痞、利相鑒別，不可治以下法，以防虛虛之戒。此外，小陷胸湯主治“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛”，邪結(jié)心下，亦當(dāng)有痞滿，并按之有痛感，與大結(jié)胸證相比病位較局限，局部硬痛的表現(xiàn)亦輕。1.2 嘔、吐、下利 嘔吐、下利除見于6首瀉心湯主治的痞證之外，還見于：黃連湯的主治證候以“腹中痛，欲嘔吐”為特點(diǎn)，“胸中有熱，胃中有邪氣”為其病位、病機(jī)，提示胃中寒凝導(dǎo)致氣機(jī)不能正常升降，壅滯于胸形成熱，胃中邪氣與胸中之熱相互聯(lián)系，互為因果，如柯韻伯所說：“胃中寒邪阻隔，胸中之熱不得降，故上炎作嘔；胃脘之陽不外散，故腹中痛也?！?/span>干姜黃芩黃連人參湯主治證候特點(diǎn)為“本自寒下”，提示機(jī)體素有脾陽虧虛之證。受“傷寒”外感后，又經(jīng)醫(yī)家誤治，進(jìn)而造成病勢更加急重的“寒格”證，并同時伴有嘔吐、下利。劇烈的吐下不僅對人體陽氣造成影響，還傷及到津液，氣津兩損而致邪熱內(nèi)犯。烏梅丸主治“蛔厥”，其證候特點(diǎn)為“臟寒”引發(fā)蛔蟲內(nèi)動，以致“得食而嘔”，同時兼有手足厥逆。該方還可用于“久利”，長期下利的患者往往導(dǎo)致氣血兩虛，并伴有局部的邪熱郁滯。
1.3 吐血、衄血等出血證 《金匱要略》瀉心湯主治“吐血衄血”“心氣不足”（《千金方》作為“心氣不定”）提示熱迫血行，氣血虧耗；白頭翁湯主治“熱利下重”，熱利本有下利膿血，可因熱盛津傷導(dǎo)致口渴“欲飲水”；若見于產(chǎn)后，當(dāng)治以白頭翁加甘草阿膠湯，婦人產(chǎn)后氣血已虧，更易造成邪熱內(nèi)侵，而下利又令氣血更加損傷，原文以“虛極”提示氣血虧損已到非常嚴(yán)重的程度。總之，含黃連經(jīng)方主治病證多具有痞滿、嘔吐、下利胃腸功能失常的表現(xiàn)。關(guān)于其病性有提示“胸中有熱”“熱利”者，也有提示“胃中有寒”“寒下”“寒格”“臟寒”者。有“傷寒”之后感而即發(fā)，病勢急重者，也有“產(chǎn)后下利虛極”“久利”病程日久有明顯虛象者。可見，臨證不可囿于黃連苦寒之性，局限其臨床應(yīng)用。經(jīng)方中與黃連相伍的藥物有22味，其配伍頻次統(tǒng)計情況見表2。由表1、表2可看出，與黃連配伍頻次較高的藥依次為：黃芩、甘草、干姜、人參、半夏。甘草在經(jīng)方當(dāng)中出現(xiàn)頻次最高，多用以甘緩暢中、調(diào)和諸藥，在此不作詳論。以下就黃連及其典型藥對的配伍規(guī)律進(jìn)行重點(diǎn)分析。
2.1 與黃芩、黃柏的配伍應(yīng)用 黃連、黃芩配伍出現(xiàn)頻次最多，為8次，現(xiàn)將兩藥所在經(jīng)方進(jìn)行歸類，見表3。
由表3可知，黃連、黃芩藥量均為“一兩”時，所治癥狀主要為“心下痞”；藥量比達(dá)1∶3時，除痞外，兼有“滿”“硬”“嘔”“利”等癥；兩藥用量均用至“三兩”時，治療重點(diǎn)在下利；黃連阿膠湯中黃連用量為經(jīng)方湯劑中最大，為“四兩”，與黃芩之比為2∶1，主要治療“心中煩，不得臥”，具有瀉火安神的作用。此外，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載黃芩有“下血閉”的功效，結(jié)合黃連“清熱氣”，兩藥協(xié)同可清血分之熱，故《金匱要略》瀉心湯中合用黃芩、黃連治療“吐血衄血”。
黃連與黃柏合用的經(jīng)方共3首，分別為白頭翁湯、白頭翁加甘草阿膠湯、烏梅丸，3方都可治療下利，其中白頭翁加甘草阿膠湯治療“產(chǎn)后下利”，提示邪熱影響到血分，《神農(nóng)本草經(jīng)》中黃柏可治療“腸痔”“女子漏下”等癥，說明該藥也有清血分熱的作用。2.2 與干姜、半夏、人參配伍 干姜、半夏、人參與黃連配伍頻次較高，見表4，以便分析其配伍應(yīng)用情況。由表4可知，黃連與干姜、半夏合用的經(jīng)方共4首，分別為半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯及黃連湯。原文149條提示，“柴胡證”誤下之后出現(xiàn)“但滿而不痛”的證候，須治以半夏瀉心湯，此方由小柴胡湯去柴胡、生姜加黃連、干姜而成，外散走表之力減弱而調(diào)暢中焦之力增強(qiáng)。生姜瀉心湯證的病機(jī)關(guān)鍵在于“心下有水氣”，加入生姜“四兩”以溫散水飲。甘草瀉心湯證出現(xiàn)下利頻繁、病勢急重時，加大甘草量以甘緩調(diào)中。3組證候原文中皆未提示明顯的寒熱之征，總以胃氣呆滯、氣機(jī)壅滯的表現(xiàn)為主。3首瀉心方藥物組成大致相同，示例了臨證辛開苦降、瀉心消痞的活用方法。正如姜建國所說：“黃連、干姜配伍具有中醫(yī)組方中'舍性取用’的用藥特點(diǎn)……兩藥合用以調(diào)暢氣機(jī)為主?！毙枰⒁獾氖?，黃連湯中黃連用量為3兩時，其主治證候的病位病性為“胸中有熱，胃中有邪氣”，提示藥量比例不同，方劑效用亦會隨之變化。藥理研究也表明，經(jīng)方整體功效的發(fā)揮會受到劑量大小及藥物比例的影響。
黃連配伍半夏，而未配伍干姜的經(jīng)方為小陷胸湯，兩藥皆有祛濕的功效，一寒一溫，同樣符合“舍性取用”的特點(diǎn)，寒熱相抵而化濕之力增強(qiáng)，成為后世常用配伍藥對，不專為痰熱所設(shè)，寒證熱證均可使用，李金蓮等將黃連半夏同用的方劑進(jìn)行了收集整理，發(fā)現(xiàn)兩藥合用時具有和胃止嘔、散結(jié)除痞、清熱化痰、解毒消腫等功效。黃連與人參配伍的經(jīng)方共6首。兩藥用量之比在半夏瀉心湯中為1∶3，在干姜黃芩黃連人參湯中為1∶1，在黃連湯為3∶2，在烏梅丸為8∶3。湯劑中以黃連湯的人參用量最少。筆者認(rèn)為，黃連湯證內(nèi)邪較重，人參如不減量，有閉門留寇之嫌，若全部去除，則又不利于機(jī)體抗邪。另外，方中桂枝辛甘化陽、溫中散寒，可祛除殘留之表邪，與黃連配伍，共奏表里雙解之功。總之，黃連與溫補(bǔ)藥物配伍可有調(diào)暢氣機(jī)、祛濕除滿、扶正祛邪等功效。2.3 與阿膠、芍藥、當(dāng)歸等血分藥配伍 黃連配伍阿膠見于白頭翁加甘草阿膠湯、黃連阿膠湯兩方。白頭翁加甘草阿膠湯用于“產(chǎn)后下利虛極”，為產(chǎn)后血虛，邪熱入于血分所致的下利，兩藥合用可清熱祛邪、補(bǔ)血止血。黃連阿膠湯主治“心中煩，不得臥”，原文雖未明確提示血分有熱，但結(jié)合主癥分析，心主神志與血脈，血熱清，神志方得安，方中黃連清心，阿膠養(yǎng)陰，再配以芍藥，調(diào)營活血，三藥合用可清血熱、安心神。而黃連阿膠湯同樣也有治療出血的案例，關(guān)紹良就曾用黃連阿膠湯治療肺結(jié)核誘發(fā)的咯血，還有醫(yī)家運(yùn)用該方治療上消化道出血、崩漏、血精等病。黃連與當(dāng)歸配伍見于烏梅丸。烏梅丸方中配伍干姜、蜀椒、附子、桂枝、細(xì)辛等溫?zé)崴幰灾巍芭K寒”，加入當(dāng)歸、烏梅、人參以補(bǔ)陰血，制為蜜丸，長時間服用意在溫臟補(bǔ)虛以安蛔。全方溫清補(bǔ)澀兼?zhèn)?，也適合久利的治療。通過對含黃連經(jīng)方主治證候、用量配伍的考證分析，發(fā)現(xiàn)其具備一定的規(guī)律性和特殊性，現(xiàn)分述如下。3.1 制備方法與量效關(guān)系 關(guān)于黃連的制備方法，在《傷寒雜病論》原文中未有說明。15首含黃連經(jīng)方中有13首為湯劑，多采用與其他藥物同煎的方法，煎煮時長30～135min不等?！秱摗反簏S黃連瀉心湯、附子瀉心湯中，黃連需與黃芩、大黃一起“以麻沸湯漬之”。另有烏梅丸為蜜丸，黃連粉為散劑。黃連粉方在宋本《金匱要略》中未注明組成，參照《桂林古本傷寒雜病論》為“黃連十分，甘草十分”，可內(nèi)服、外敷治療浸淫瘡?？梢姡S連在經(jīng)方中以入湯劑為主，也可以入丸、散劑，可以內(nèi)服，亦可外用。在需煎煮的11首含黃連經(jīng)方中，黃連最大用量為“四兩”，見于黃連阿膠湯，用量為“三兩”的經(jīng)方有葛根芩連湯、干姜黃芩黃連人參湯、黃連湯、白頭翁湯及白頭翁加甘草阿膠湯5首方，上述6首方主治病證中多有“心中煩不得臥”“喘而汗出”“胸中有熱”“熱利下重”“欲飲水者，以有熱故也”等熱象。用量為“一兩”的小陷胸湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、瀉心湯，主治證候未見有明顯的熱象，多見“正在心下，按之則痛”“心下痞”“心氣不足”等中焦氣機(jī)不暢之癥。可見，以黃連用大量可清熱瀉火，用小量可散結(jié)消痞。3.2 黃連治利，不囿于“寒以治熱” 下利，為黃連主治病證之一?，F(xiàn)今《中藥學(xué)》多強(qiáng)調(diào)其性寒涼，具有“清熱瀉火，燥濕止利”的作用。含黃連經(jīng)方共有8首可治療下利。其中葛根芩連湯、白頭翁湯及白頭翁加甘草阿膠湯3方主治熱利，方中多以黃芩、黃柏、秦皮等苦寒燥濕藥為主，與黃連合用，共奏清熱止利之功。另外5首經(jīng)方則非為熱利。干姜黃連黃芩人參湯治療“本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之”形成的“寒格”。半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯，用于嘔、痞、利俱見的痞證，多兼具有心下痞、嘔吐、腸鳴下利等癥，呈現(xiàn)虛實夾雜、寒熱兼具的特點(diǎn)，其中，以甘草瀉心湯主治的“下利日數(shù)十行谷不化”虛象尤為顯著。此外，烏梅丸主治的“久利”，白頭翁加甘草阿膠湯用于“產(chǎn)后下利虛極”亦提示有明顯的虛象。可見，黃連可配伍應(yīng)用于寒熱虛實不同病機(jī)特點(diǎn)的下利。黃連治利并不局限于清熱，其藥用特點(diǎn)還體現(xiàn)在兩方面：一者與干姜、附子、半夏等辛溫藥物配伍，辛開苦降調(diào)暢氣機(jī)；二者與人參、阿膠配伍，苦寒堅陰。3.3 黃連在出血證中的應(yīng)用 瀉心湯、白頭翁加甘草阿膠湯可用于血分有熱、營血虧虛的出血證。瀉心湯治療血熱出血導(dǎo)致的“心氣不足”，方以苦寒清熱之藥為主，黃連、黃芩相須為用，可涼血止血，防止熱邪對營血的持續(xù)損耗。白頭翁加甘草阿膠湯治療產(chǎn)后血虛引起的邪熱內(nèi)侵，其氣血虧損程度較重，證屬本虛標(biāo)實。方中黃連、黃柏苦寒堅陰，配伍阿膠、甘草補(bǔ)血和營，可收標(biāo)本兼治之效。此外，黃連阿膠湯主治少陰熱化證“心中煩不得臥”，方中黃連清血熱、降心火，阿膠滋陰補(bǔ)血，芍藥活血養(yǎng)血。臨床亦可化裁應(yīng)用于各類出血證。 由此可見，黃連與黃芩、白頭翁等清熱藥物配伍可清熱堅陰，與阿膠配伍更適合于出血兼具虛損的病證。 3.4 從黃連功用對比分析小柴胡湯、半夏瀉心湯、黃連湯的應(yīng)用 《神農(nóng)本草經(jīng)》謂黃連主治“腸澼腹痛下利”，邪陷中下二焦，有明顯痞滿、腹痛、下利者，適合以黃連配伍組方治療。小柴胡湯、半夏瀉心湯、黃連湯3方藥物組成相近，都用到了半夏、人參、甘草、大棗。小柴胡湯，更以柴胡配黃芩、生姜以辛散滯氣，提示邪入少陽仍有達(dá)表之機(jī)；半夏瀉心湯，更用黃連、黃芩，配伍干姜，整方寒熱藥物比例大致相當(dāng)，舍性取用，辛開苦降，適用于中焦胃脘痞硬為主的病證；黃連湯，更用黃連配伍干姜、桂枝，重在溫陽散寒、溫通滯氣，適用于胃中寒邪阻滯，有明顯嘔吐、腹痛的病證。綜上所述，黃連不僅能夠治療嘔吐、痞滿、下利等中焦胃腸疾病，還可治療出血證。取大劑量可用于胸中郁熱、胃熱、腸熱、肝經(jīng)熱毒；取小劑量配伍桂枝、干姜等溫?zé)崴?，重在辛開苦降調(diào)暢氣機(jī)。除治療實證、熱證外，含黃連的經(jīng)方亦可治療寒證及虛證，為后世拓展黃連的運(yùn)用范圍提供了思路。編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》2021年第6期，查看整期內(nèi)容請點(diǎn)擊下方“閱讀原文”。1 本文所用某些圖片（或加工前原圖）來自網(wǎng)絡(luò)，若有疑似侵權(quán)行為，請確認(rèn)后與我們聯(lián)系，屆時將予以刪除。 |
