1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京100053；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳518034

作者簡(jiǎn)介：段麗云(1990—)，女，博士研究生，主要從事糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治研究，電話18254108105，郵箱1031759594@qq.com

作者簡(jiǎn)介：*顧成娟,電話13715062617，電子信箱1028771272@qq.com

基金：國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(81430097)

摘要：茯苓、生白術(shù)、澤瀉是仝小林教授臨床常用的利脾濕三味小方。仝小林教授認(rèn)為,現(xiàn)今多種疾病以脾虛濕困為基本病機(jī)。茯苓可利水滲濕,常用劑量為9～120g;生白術(shù)可健脾燥濕,常用劑量為9～90g;澤瀉滲濕化濁,常用劑量為15～30g。利脾濕三味小方用于代謝性疾病、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)疾病等有脾濕之證。

關(guān)鍵詞：利脾濕；茯苓；生白術(shù)；澤瀉；三味小方；仝小林

《素問(wèn)·至真要大論篇》中：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，為水液代謝的樞紐。外感濕邪或內(nèi)生水濕，均可影響脾的運(yùn)化、升清降濁及統(tǒng)攝功能，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，升降失調(diào)，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，水谷精微失于運(yùn)化，加重脾虛，并可誘發(fā)它臟疾病?！镀⑽刚摗诽岢?“內(nèi)傷脾胃,百病由生”。代謝性相關(guān)疾病、內(nèi)分泌及消化系統(tǒng)疾病，如消渴病、癭病、水腫、肥胖、痛風(fēng)、泄瀉、腹脹等^[1-6]，均與脾濕密切相關(guān)，脾虛濕困為其基本病機(jī)，治療當(dāng)以健脾利濕。

脾為“后天之本”，具有運(yùn)化、升清、統(tǒng)血功能。脾主運(yùn)化，包括運(yùn)化水谷及水液，脾主運(yùn)化可輸布水谷精微以營(yíng)養(yǎng)全身，并可吸收、轉(zhuǎn)輸和布散水液，是人體水液代謝的重要環(huán)節(jié)。脾主升清，可促進(jìn)水谷精微的正常輸布，又可維持內(nèi)臟的相對(duì)穩(wěn)定，與胃氣降濁相對(duì)而言。脾主統(tǒng)血，統(tǒng)攝血液在脈中運(yùn)行。外感濕邪，或飲食不節(jié)，或久居濕地，或思慮傷脾，或素體脾虛等，導(dǎo)致濕邪侵襲機(jī)體，阻遏氣機(jī), 影響脾主運(yùn)化、升清降濁功能，導(dǎo)致水谷精微輸布失常，濕邪內(nèi)生；濕邪日久，氣機(jī)不暢，脾運(yùn)受阻，清濁不分，進(jìn)一步加重脾虛，形成惡性循環(huán)，進(jìn)而誘發(fā)臨床多種疾病。《靈樞·木臟》中：“脾脆則善病消癉易傷。”脾在消渴病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。脾虛氣血生化乏源，健運(yùn)失職，體內(nèi)水谷精微不得運(yùn)化，轉(zhuǎn)為膏脂糖毒，導(dǎo)致消渴，脾氣虛致水濕內(nèi)停，阻遏氣機(jī)，血行不利，加重消渴。脾腎相互滋生，脾虛會(huì)累及腎臟，影響腎藏精及開(kāi)闔功能，且脾虛運(yùn)化無(wú)力、清濁不分，致精微外泄，可見(jiàn)蛋白尿。脾失健運(yùn)，影響津液代謝，濕邪停滯，阻滯關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痹癥，現(xiàn)代為痛風(fēng)及高尿酸血癥?！兜は姆ǜ接唷ふ{(diào)胃》中：“脾損則不能化，脾胃俱損納化皆難，元?dú)馑谷?，百邪易侵，而飽悶、痞積、關(guān)格、吐逆、腹痛、泄痢等癥作矣?！逼馓澨摚\(yùn)化不利，水谷不消，或升清降濁功能失常，清濁不分，或濕濁中阻，聚濕成痰，或飲食停胃，脾虛難以腐熟水谷，胃失和降，氣機(jī)上逆，可致嘔吐、泄瀉、腹脹等消化系統(tǒng)疾病?！秱浼鼻Ы鹨健て⑴K上》中：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”，脾主四肢，脾氣虛弱，則運(yùn)化、榮養(yǎng)功能失司，精微物質(zhì)流失，導(dǎo)致糖脂代謝紊亂；濕邪內(nèi)阻，阻遏氣機(jī)，水濕不得化，內(nèi)聚成水飲，水濕停聚不能外達(dá)；脾為五臟之本，氣血生化之源，脾虛氣血乏源，發(fā)為消渴病、肥胖、水腫、虛勞等代謝性疾病。《蘭室秘藏》中：“五臟六腑之精氣，皆秉受于脾而上貫于目?！逼⒅餮鄄€，脾虛失于健運(yùn)，津液代謝失常，升清布散無(wú)力，可導(dǎo)致癭病合并突眼。

脾為土臟，喜燥而惡濕。脾病多以健脾、運(yùn)脾、醒脾等常用治法，雖同治脾病，但應(yīng)結(jié)合臨床辨證論治。脾氣弱而運(yùn)化無(wú)力，宜健脾、補(bǔ)脾、益脾，多用健脾益氣之品，如茯苓、白術(shù)等；濕邪困阻脾運(yùn)，影響氣機(jī)升降，宜芳香祛濕以運(yùn)脾，多用藿香、佩蘭、蒼術(shù)、澤瀉等；脾氣弱或痰濕中阻，或虛寒內(nèi)生，脾運(yùn)無(wú)權(quán)，宜醒脾以祛除實(shí)邪之困阻，恢復(fù)脾之健運(yùn)，多用黨參、白術(shù)、茯苓等?！捌馊鮿t濕自?xún)?nèi)生”，脾健土旺,水濕得以運(yùn)化，健脾、運(yùn)脾、醒脾雖側(cè)重點(diǎn)不同，但以脾虛為本，當(dāng)以健脾為先，以恢復(fù)脾的運(yùn)化、升清降濁功能，故治療重在健脾利濕。仝小林院士指出臨床多種疾病，以脾虛為基本病機(jī)，但病癥復(fù)雜多變，強(qiáng)調(diào)在辨證論治的基礎(chǔ)上，抓住核心病機(jī)，緊扣理法方藥，達(dá)到“異病同治”。仝小林院士指出健脾利濕是治療脾虛濕困的基本大法，臨床應(yīng)結(jié)合不同病癥的特點(diǎn)，隨證加減用藥，靈活變通。仝小林院士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)精選3味藥物——茯苓、生白術(shù)、澤瀉,組成三味小方,以利脾濕,治療代謝性疾病、內(nèi)分泌及消化系統(tǒng)疾病等有脾濕之證的臨床諸多疾病，三藥合用，攻補(bǔ)兼施，健脾利水、滲濕化濁功著。甘淡之茯苓，既可健脾運(yùn)化水飲，又可淡滲利水下行。白術(shù)苦溫，健脾溫陽(yáng)化濕，茯苓、白術(shù)配伍，一利一補(bǔ)，取參苓白術(shù)散之意，健脾溫陽(yáng)以化水飲，使水濕之邪有出路。白術(shù)、澤瀉出自《金匱要略》澤瀉湯，二者配伍既可健脾滲濕，又可因勢(shì)利導(dǎo)，使水濕或濕熱之邪從下焦得泄，一泄一補(bǔ)，共奏調(diào)暢中焦、健脾利濕之功。

茯苓始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味甘、淡，性平。歸心、肺、脾、腎經(jīng)。具有利水滲濕、健脾、寧心的功效。用于水腫尿少，痰飲眩悸，脾虛便溏，驚悸失眠等病癥?！妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書(shū)》中：“痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕?！辟谛×衷菏空J(rèn)為茯苓善利中焦水飲，健脾利水效佳?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茯苓含三萜類(lèi)、多糖類(lèi)、甾體類(lèi)等成分，具有利尿、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)胃腸功能、保肝等作用^[7]。

生白術(shù)，味苦、甘，性溫。歸脾、胃經(jīng)。具有健脾益氣、燥濕利水、止汗、安胎的功效。用于脾虛泄瀉，痰飲眩悸，水腫等病癥?！侗静萸笳妗分校骸捌⒖酀?急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之。白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實(shí)脾，復(fù)能緩脾生津?！?nbsp;仝小林院士認(rèn)為生白術(shù)健脾益氣，既可利外感濕邪，又可利內(nèi)生水濕，表里兼顧，生白術(shù)可調(diào)暢中州氣機(jī)，升清陽(yáng)而降濁陰,促進(jìn)水濕代謝?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，生白術(shù)含揮發(fā)油、多糖類(lèi)、內(nèi)酯類(lèi)、黃酮類(lèi)等成分，具有抗炎、增強(qiáng)免疫、調(diào)節(jié)胃腸功能、調(diào)節(jié)水鹽代謝、降糖等作用^{[8, 9]}。

澤瀉，味甘、淡，性寒。歸腎、膀胱經(jīng)。具有利水滲濕、泄熱化濁等功效。用于小便不利，水腫脹滿(mǎn)，泄瀉尿少，痰飲眩暈等病癥。《本草崇原》中：“澤瀉瀉澤于中土，故養(yǎng)五臟?！辟谛×衷菏空J(rèn)為澤瀉善利下焦水飲，主利腎及膀胱之水濕，且濕邪停聚日久，氣機(jī)郁滯不暢，宜濕郁化熱，澤瀉性寒，可防止積濕化熱。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，澤瀉含三萜、倍半萜、糖類(lèi)、含氮化合物等成分，具有利尿、降血脂、抗結(jié)石、降血糖、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、肝腎保護(hù)等作用^{[10, 11]}。

仝小林院士常以茯苓、生白術(shù)、澤瀉為利脾濕的基礎(chǔ)方，并根據(jù)不同疾病隨證加減，標(biāo)本兼顧。治療痞滿(mǎn)者，多加用陳皮、木香、厚樸等以調(diào)暢中焦氣機(jī)；治療嘔吐者，多加用砂仁、姜半夏等和胃降逆；治療肥胖、水腫、泄瀉者，多加用山藥、白扁豆、薏苡仁等以健脾滲濕利水，加用紅曲、神曲等消膏降濁。

2015年版《中國(guó)藥典》記載，茯苓臨床應(yīng)用范圍為10～15g，白術(shù)為6～12g，澤瀉為6～10g^[12]。臨床用藥時(shí),仝小林院士強(qiáng)調(diào)辨證論治，病證結(jié)合，根據(jù)患者實(shí)際情況，調(diào)整用藥劑量，劑量較小往往難以奏效，主張用足劑量。故臨證時(shí)，針對(duì)本小方, 茯苓常用劑量為9～120g，治療糖尿病胃輕癱、糖尿病腎病時(shí)，用量可增至120～200g，治療糖尿病腎病V期, 全身重度水腫甚至無(wú)尿時(shí), 茯苓用量可增至500g以溫陽(yáng)利水^[13]；生白術(shù)為9～90g，治療大便粘滯不暢，脾濕癥狀明顯者，用量可增至120g；澤瀉為15～30 g，臨床用量均較安全，未見(jiàn)不良反應(yīng)。

王某,男,54歲,2018年12月13日初診。身高170cm,體重75 kg,BMI: 25.95kg/m²。主訴: 發(fā)現(xiàn)血糖升高15年?，F(xiàn)病史:患者15年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖7.2mmol/L，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為2型糖尿病，予二甲雙胍治療，血糖控制不佳，后加拜糖蘋(píng)、格列美脲片等降糖藥治療，血糖控制尚可。現(xiàn)為求進(jìn)一步診治,前來(lái)就診。刻下癥:上眼瞼水腫，左眼甚；雙下肢中度凹陷性水腫；右手指尖麻木；耳鳴，視物模糊；平素易感冒，易急躁；偶頭目不清；納眠可，大便不成形，日1～2次，夜尿2～3次。舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白，略滑膩，脈弦滑。既往史:腎性高血壓，糖尿病腎病。輔助檢查(2018年12月11日中國(guó)石化集團(tuán)勝利醫(yī)院)：糖化血紅蛋白：6.9%，空腹血糖：7.41mmol/L，血肌酐：74.8umol/L，總膽固醇：7.37 mmol/L，低密度脂蛋白：4.15 mmol/L，24小時(shí)尿蛋白定量:14.31g/24h，血壓：163/88mmHg。西醫(yī)診斷:2型糖尿?。荒I性高血壓，糖尿病腎病IV期。中醫(yī)診斷:消渴病，水腫病，脾虛濕困證。方藥組成:菟絲子30g，蛇床子15g，五味子15g，茯苓360g，生白術(shù)45g，澤瀉15g，金櫻子15g，車(chē)前子30g（包煎），茺蔚子30g，生黃芪60g，丹參15g，大腹皮30g，威靈仙15g，天花粉30g，赤芍30g，地龍30g，葶藶子15g，水蛭粉6g（分沖），生大黃9g，生姜3片。水煎服,日1劑,早晚分服。囑糖腎飲食。

2019年1月10日二診：雙下肢水腫減輕50%，眼瞼水腫較前改善，右手指麻木改善50%，視物模糊，納眠可，大便成形，夜尿2～3次，小便有泡沫。舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白略滑，脈弦滑。輔助檢查(2019年1月8日中國(guó)石化集團(tuán)勝利醫(yī)院)：糖化血紅蛋白：6%，空腹血糖：8.09mmol/L，總膽固醇：7.26 mmol/L，24小時(shí)尿蛋白定量:10.23g/24h，血壓：140/73mmHg。上方去天花粉，改五味子30g、威靈仙30g，加夜明砂6g，蠶沙6g，五靈脂6g（包煎）。

2019年2月28日三診：雙下肢水腫明顯減輕，眼瞼水腫減輕，右手指尖麻木減輕，近期未感冒，納眠可，夜尿1～2次。舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白略滑，脈弦。血糖控制可，繼續(xù)予中藥調(diào)服。

按：患者素體肥胖，BMI 大于25kg/m²，加之平素飲食不節(jié)、工作壓力大，脾氣受損，脾失健運(yùn)，水液代謝失常，內(nèi)聚成痰濕水飲，邪無(wú)出路，故患者出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫；脾虛水谷精微不能布散，導(dǎo)致糖脂代謝異常；脾虛下累及腎，腎失開(kāi)闔，可見(jiàn)尿中泡沫、尿微量白蛋白等，腎虛氣化失司，可見(jiàn)夜尿頻多；脾虛累及脈絡(luò)，故手指尖麻木。仝小林院士認(rèn)為患者以脾虛濕困為因，治療當(dāng)健脾利濕。方中茯苓、生白術(shù)、澤瀉健脾利水、滲濕化濁；黃芪益氣健脾；菟絲子、蛇床子溫腎壯陽(yáng)、燥濕；五味子、金櫻子滋腎、固精縮尿止瀉；茺蔚子、茯苓、車(chē)前子利水降壓；威靈仙除濕消腫，活血化瘀；大腹皮、葶藶子行氣寬中、利水消腫；天花粉清熱生津；水蛭粉、赤芍、丹參、地龍活血通絡(luò)；黃芪、水蛭粉、生大黃可益氣活血，降濁通絡(luò)，具有治療糖尿病腎病、降低尿蛋白的作用；配生姜辛熱護(hù)胃?；颊呋继悄虿∪站茫湮橐姑魃?、晚蠶砂、五靈脂可降糖化濁、化瘀散結(jié)，在降低血糖的同時(shí)，防治糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效顯著。