zhangxg19

患者：男，36歲，身高1.67，體重55.
17年3月份闌尾切除術(shù)后在農(nóng)村診所打吊瓶，第一天打了8瓶，當(dāng)時(shí)患者就感覺(jué)口內(nèi)生寒風(fēng)，跟大夫反應(yīng)未停藥。接著輸了6天，
后來(lái)幾天的輸液過(guò)程中患者感覺(jué)左腹，臍上至肋下脹痛。 至到現(xiàn)在已經(jīng)4個(gè)月了，術(shù)后3個(gè)月里如果吃飯?zhí)珶嵊指杏X(jué)胃部有燒灼 感。現(xiàn)在沒(méi)有了！


來(lái)找我時(shí)之前4個(gè)月一天兩次在服用嗎丁啉跟奧美拉唑。而如果吃飯?zhí)珶嵊指杏X(jué)胃部有燒灼感患者自述：只要停藥左腹臍上至肋下就感覺(jué)很脹有時(shí)痛，感覺(jué)肚皮涼，每次飯后傍晚晨起腹脹加重，吃生冷后口吐清水平時(shí)有點(diǎn)惡心，想吐。眼睛干澀，口苦，時(shí)往來(lái)寒熱，盜汗，失眠多夢(mèng)，大便不成形日1-3次，小便可稍黃。手腳不冷。 經(jīng)常喉嚨， 后腦暈好幾年了！
口不渴，不欲水，脈80/分鐘，
目測(cè)肚皮上沒(méi)局部明顯凸出，輕按可接受，重按難受有點(diǎn)痛  整個(gè)肚皮薄硬不軟，叩之有鼓聲！ 左右腹部按之手感沒(méi)有明顯區(qū)別！

給藥： 小柴胡湯+吳茱萸湯3副   柴胡40，黃芩，半夏，炙甘草各12克，吳茱萸，人參各15克,生姜30克，大棗4枚，3副
       藥后，失眠往來(lái)寒熱，平時(shí)欲吐，腹痛有所改善。腹脹吐清水沒(méi)有任何改善！  脈88/分鐘

后服香砂養(yǎng)胃丸，一瓶，癥狀無(wú)任何改善

本人自學(xué)中醫(yī)一年余，每天看資料不低于3小時(shí)，最近2個(gè)月更是廢寢忘食。    本以為這種病例藥到病除。
現(xiàn)在束手無(wú)策
深感祖國(guó)中醫(yī)博大精深，自不量力，太狂妄自大了?。?br>
還望老師們給晚輩指點(diǎn)一下，不勝感激?。。。。?/ignore_js_op>

藥

藥后

藥后

zhangxg19 經(jīng)常喉嚨， 后腦暈好幾年了！

a2693739 胃本不嘔,膽木克之則嘔
大病瘥后,喜唾,久不了了,胸上有寒,當(dāng)以丸藥溫之
脾虛肝乘之。

lihuiyao87 我也是一個(gè)后學(xué)者，斗膽提出自己的想法請(qǐng)前輩們指正。個(gè)人認(rèn)為更像真武湯癥

春日蒲公英 贊同陽(yáng)虛濕阻，真武湯加枇杷葉治之。

quguoxi 看到老師用乳香和沒(méi)藥，不知道老師的乳香沒(méi)藥是不是制過(guò)的。患者本身胃就不好。我的臨床看到的胃病患者服用此藥，胃病都是加重的，雖然我也用白面制乳香，用高粱面制的沒(méi)藥，但患者還是反應(yīng)此藥副作用太大。.個(gè)人體會(huì)還是換成降香和紅藤比較好。在老師面前板門(mén)弄斧了。希望老師能在百忙之中給予指導(dǎo)和幫助。

huangshifu 這個(gè)倒是沒(méi)經(jīng)歷過(guò)，我以往用乳香沒(méi)藥正常量（入煎劑10-15g）都不曾出現(xiàn)過(guò)這些不良反應(yīng)，關(guān)鍵是都是用于水煎服。如果打成藥粉的話我自己試過(guò)類似的松香粉口服，前些天我胃也出現(xiàn)問(wèn)題，大概是喝酒引起的胃黏膜受損，吃點(diǎn)辣的就覺(jué)得很不舒服，一連好幾天。當(dāng)時(shí)打了松香粉，我試著口服一勺半，估計(jì)得有好幾克。松香也是沒(méi)制過(guò)的，性質(zhì)大概和乳香、沒(méi)藥差不多，我吃了當(dāng)天好像出現(xiàn)皮膚瘙癢的過(guò)敏反應(yīng)，就沒(méi)再吃了，不過(guò)胃好像有改善。以前我老師說(shuō)沒(méi)藥不容易引起副作用，但是乳香用量大了會(huì)惡心，我的感覺(jué)是入湯劑還行，如果做成藥粉口服可能真有你說(shuō)的那些不良反應(yīng)。
      其實(shí)我本意是想加一些生肌止痛，修復(fù)胃黏膜的藥（和外科瘡瘍創(chuàng)面的修復(fù)用藥一個(gè)意思），像白芨、血竭、兒茶、珍珠粉，但是目前先不說(shuō)這些藥比較貴，而且血竭據(jù)說(shuō)假藥很多，珍珠粉假的更多。如果感覺(jué)不放心，就用三七粉、白芨、生蒲黃、烏賊骨打粉口服，如果有正品的血竭、兒茶、珍珠粉加上去應(yīng)該效果更好些，這些應(yīng)該比較不容易出現(xiàn)不適感。
      降香一般是假藥，因?yàn)檎嫠帲ㄎ覍?dǎo)師說(shuō)真降香是花梨木屑）太貴，因此不曾用過(guò)。紅藤用于胃病我也沒(méi)有這個(gè)習(xí)慣，曾在闌尾炎藥方中用過(guò)，由于用量一般，也是不曾有強(qiáng)力的藥效。所以，這兩個(gè)藥我都沒(méi)什么用藥體會(huì)。

huangshifu 根據(jù)你的病史描述，這個(gè)患者出現(xiàn)腹脹，食熱燒灼感等癥狀，很有可能是由于闌尾炎術(shù)后輸液——基層診室多數(shù)是激素加抗生素，而且一天輸八瓶。要知道激素是很傷胃的，應(yīng)用激素時(shí)如果不保護(hù)胃（正規(guī)西醫(yī)常常會(huì)配上奧美拉唑之類的胃藥）很有可能會(huì)出現(xiàn)急性胃炎、胃潰瘍等等，所以這個(gè)腹脹很可能是由于用藥不當(dāng)（過(guò)量激素，沒(méi)保護(hù)胃）導(dǎo)致的。還有，這例闌尾炎手術(shù)是否成功也不好說(shuō)，這個(gè)哪家醫(yī)院都不會(huì)承認(rèn)自己失敗的，不會(huì)說(shuō)自己手術(shù)沒(méi)做好。當(dāng)然了，基層赤腳醫(yī)生用藥一般也就這水平了。如果要給他治療的話，西藥可以用蘭索拉唑服用1個(gè)月，配合吃3天的雷尼替丁（不要吃太久，癥狀緩解就停藥，蘭索拉唑應(yīng)該持續(xù)吃一個(gè)月以上）。
      至于出現(xiàn)往來(lái)寒熱等癥狀，應(yīng)該是外感病范疇（這個(gè)患者既有外感病，又有醫(yī)生誤治，相當(dāng)于仲景時(shí)代的壞病），你用小柴胡湯加減也算中規(guī)中矩，主要是這個(gè)患者胃脹、燒灼感等應(yīng)該是誤治（醫(yī)源性）導(dǎo)致的胃炎或胃潰瘍，用點(diǎn)修復(fù)胃黏膜的西藥也就行了，開(kāi)中藥方的話，可以小柴胡湯加入白芨12g，乳香12g，沒(méi)藥12g，烏賊骨（搗）25g看看。這種情況（吃飯?zhí)珶嵊指杏X(jué)胃部有燒灼感）吳茱萸、干姜之類的就別用了，半夏尚可。所以，沒(méi)學(xué)好就不要亂用，還不如單純小柴胡湯原方來(lái)得合適。
         小柴胡湯+吳茱萸湯3副   柴胡40，黃芩，半夏，炙甘草各12克，吳茱萸，人參各15克,生姜30克，大棗4枚，3副——個(gè)人體會(huì)，真合適用小柴胡湯的話，柴胡12-25g也能起作用，40g比較夸張，不合適用或者藥材不正（當(dāng)今柴胡有三個(gè)品種，哪一種是正品我都不確定）的話，你用250g都沒(méi)用。吳茱萸15g也不合適，如果是胃潰瘍，這個(gè)量的吳茱萸吃著多數(shù)不舒服。生姜30g對(duì)于胃潰瘍患者的**有時(shí)候也是不太舒服的。你還在初步學(xué)習(xí)期，建議不要太孟浪，目前看來(lái)你基本就是濫用經(jīng)方。即使按經(jīng)方原方來(lái)開(kāi)，你的藥量比例也不對(duì)，建議還是先別用了，先學(xué)會(huì)爬再跑，你都還爬不動(dòng)卻開(kāi)始飛了。舉重若輕，隨手拈來(lái)，這是老手才辦得到的，你還是先別學(xué)這個(gè)作風(fēng)了。
        沒(méi)有把握就分開(kāi)來(lái)治，先治好外感病，再繼續(xù)調(diào)理脾胃。本來(lái)仲景也是這么建議的，這個(gè)你倒是一點(diǎn)都沒(méi)放在心上。內(nèi)外、新舊病一起治，這是現(xiàn)代很多中醫(yī)在新形勢(shì)下的做法，但往往效果不好，我自己也吃過(guò)這虧。打亂了藥方的方向（升降開(kāi)合），也就是藥勢(shì)亂了，結(jié)果醫(yī)生自己都不知道自己的藥方到底要干嘛用。

zhangxg19 先謝謝老師這么耐心的指點(diǎn)!!  在看到老師的貼子之前，我還想再來(lái)兩副理中湯試試的！！  我上午看到老師的回貼，打算讓他去醫(yī)院檢查下是不是出現(xiàn)潰瘍或胃炎。但在溝通過(guò)程中，患者說(shuō)，這吃熱東西會(huì)有燒灼感
在一個(gè)月前就好了！   另外，他現(xiàn)在吃的西藥是奧美拉唑跟嗎丁啉！！
還有現(xiàn)在只是腹脹，吐清水也很輕了！?。?nbsp;        

現(xiàn)在這種情況還用老師說(shuō)的小柴胡加味嗎？

huangshifu 但在溝通過(guò)程中，患者說(shuō)，這吃熱東西會(huì)有燒灼感在一個(gè)月前就好了！   另外，他現(xiàn)在吃的西藥是奧美拉唑跟嗎丁啉??！還有現(xiàn)在只是腹脹，吐清水也很輕了?。?！         
——所以，初學(xué)者也好，老手也罷，一定問(wèn)診要清楚，各種病情、癥狀是之前就有還是后來(lái)出現(xiàn)的，這就是為什么中醫(yī)注重問(wèn)先病后病，西醫(yī)一樣強(qiáng)調(diào)既往史、現(xiàn)病史，如果不搞清楚的話就很難推測(cè)，因?yàn)楦鞣N癥狀一起出現(xiàn)就比較亂。如果患者在手術(shù)前就有吃東西燒灼感，那說(shuō)明之前他的胃可能已經(jīng)有問(wèn)題了。問(wèn)診一定要詳細(xì)，因?yàn)椴∪顺３ＤX子里亂哄哄的，說(shuō)病程常常絮絮叨叨的，有時(shí)候還會(huì)說(shuō)假話，病人腦子亂，醫(yī)生的腦子可不能亂。我就遇到過(guò)不少，記憶最深的一個(gè)是深靜脈血栓，發(fā)病已經(jīng)一個(gè)月打算出院了，我當(dāng)時(shí)正在實(shí)習(xí)，寫(xiě)完她的病歷作為出科的病歷。但是帶教老師一看怒了，罵了她一通，原來(lái)她跟帶教老師說(shuō)的是發(fā)病才一周。這就對(duì)不上了，隱瞞病情不利于治療，病歷記錄錯(cuò)誤有可能導(dǎo)致將來(lái)醫(yī)療**。所以，你還是多學(xué)一些基礎(chǔ)課程，先好好學(xué)一下看病問(wèn)診寫(xiě)病歷的程序，必須理出一個(gè)思路，先別盲目用經(jīng)方。拿著藥方找病人，看看哪個(gè)病人能用得上，這是不對(duì)的。是先診病辨證，再考慮治則方藥。zhangxg19 嗯，主要還是不會(huì)背條文，感覺(jué)可能是某個(gè)方證，但是那個(gè)方證的條文癥狀是什么又記不全~！不知道該往那里問(wèn)。每次問(wèn)患者，都問(wèn)不全！每次跟患者聊，都有新的發(fā)現(xiàn)！?。∷韵裎业谝贿€是要把條文整明白！  該掌握的還掌握不了，更別提靈活運(yùn)用了！

pak0000008 方子千千萬(wàn)，先要會(huì)辨癥。肚子拍鼓響，舌體虛胖大， 脾氣虛弱兼壅滯，眼睛干澀腦殼暈，肝氣不升津難揚(yáng)，現(xiàn)肝氣郁結(jié)升小火，先用厚樸半甘姜湯治好脾。后面的怎么治，你先翻翻書(shū)

zhangxg19 老師，像他這個(gè)經(jīng)常愛(ài)嗓子疼，跟口苦的，剛打電話又有嗓子疼，口苦！  這種 情況用半夏瀉心湯時(shí)否合適？？？-----huangshifu - 這種情況脈診就很重要了，比如?？诳唷⒀释?，多數(shù)有肝膽郁熱（需要以脈診鑒別），脈診左脈偏浮甚至雙脈皆浮弦，考慮疏散肝膽郁熱，例如柴胡、黃芩、菊花等搭配，小柴胡湯加減。如果左關(guān)脈比較實(shí)，口苦而急躁易怒，那就要清肝膽了，瀉青丸或龍膽瀉肝湯加減。咽痛屬于熱重者多數(shù)加桔梗、山豆根，亦有上熱下寒，虛火不降者，可以用玄參。隨證加減。

        半夏瀉心湯加減也不是不可以，但不是很對(duì)證。半夏瀉心湯主證是心下痞，寒熱互結(jié)于心下（大約在胃脘部），或兼腹瀉。黃芩清肝膽還行，黃連則是泄胃火、心火以及燥濕清腸的作用強(qiáng)一些。有些人動(dòng)不動(dòng)就是黃連10g，15g，其實(shí)這樣很不好，一般5、6g足夠了，輕一點(diǎn)的3g就行。學(xué)中醫(yī)先要辨證、懂藥，而不是拿著經(jīng)方挨個(gè)看，看哪一個(gè)能用得上你的經(jīng)方，這是不對(duì)的。也不是一味用大劑量的藥，藥不對(duì)證，車載斗量也沒(méi)用。