2019年4月7日

患者資料：

主訴：

病程描述：(癥狀及用藥情況)

王曉軍給與的治療方案：

 ①麻黃附子細(xì)辛湯合桂姜棗草黃辛附湯：

 ②黃芪桂枝五物湯合四味健步湯合烏頭湯：

 ③四逆湯合當(dāng)歸四逆吳茱萸生姜湯合活絡(luò)效靈丹(去丹參)：

當(dāng)歸15，細(xì)辛10，肉桂10，桂枝15，白芍15，雞血藤30，灸甘草30，大棗30，吳茱萸10，生姜30，附子20，干姜15，乳香10，沒藥10。7劑。

   服法：第一天服①方，第二天服②方，第三天服③方，周而復(fù)始。

療效反饋：

①②③號(hào)方輪服，服①方后，當(dāng)晚患者傷口馬上不痛（停服所有止痛藥），服藥21劑，傷口痊愈。期間結(jié)合外科清瘡加傷口局部噴霧生肌酊等。

圖1-4是患者服藥后，局部傷口逐步改善到痊愈的圖片，圖5是患者送給何醫(yī)生的錦旗。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

王曉軍解說用方思路：

這個(gè)人腳丫潰爛時(shí)間曠日持久，是屬于周圍血管的病變，此因末端供血障礙導(dǎo)致局部缺血，從而引起趾端潰爛深達(dá)筋膜難于愈合。我們需要對(duì)于缺血的原因做個(gè)分析甄別，是由于陽氣不夠即本身的功能減退導(dǎo)致的缺血呢？還是由于外邊著涼受寒導(dǎo)致血管收縮影響血循而產(chǎn)生的缺血呢？還是由于寒濕阻滯或者是濕熱凝結(jié)引起局部代謝產(chǎn)物堆積引起的血循環(huán)不良？雖然結(jié)果是這個(gè)血液循環(huán)不良的，但我們還是需要審證求因，治病求本的。常見的原因也就這幾個(gè)。

中醫(yī)沒有專門的命名為鎮(zhèn)痛藥的方子，我們?cè)趺慈ソ鉀Q疼痛呢？那無非還是要想辦法去疏通經(jīng)絡(luò)去改善供血同時(shí)給與鎮(zhèn)痛。溫經(jīng)通脈改善供血的方子，我們的首選方案一定是麻黃附子細(xì)辛湯。因?yàn)槁辄S細(xì)辛附子細(xì)辛湯是我們中醫(yī)的強(qiáng)效的溫?zé)嵝缘逆?zhèn)痛劑，又稱“東方的嗎啡”。但問題是此曠日持久的病情，雖然患者的身體狀態(tài)是中等的，不是那么的瘦弱，但是畢竟他局部的潰爛已經(jīng)深達(dá)筋膜，說明他除了這個(gè)“疼痛”之外還有這個(gè)“內(nèi)部有虧損”的問題，也就是既有疾病劇烈疼痛的“實(shí)證”的表現(xiàn)，同時(shí)又有身體物質(zhì)基礎(chǔ)的不足的“虛證”的指征。所以我們單用麻黃附子細(xì)辛湯力量是不足的，很顯然這個(gè)方它是對(duì)病、對(duì)癥、治標(biāo)的成分占多些，那么這個(gè)時(shí)候我們一定要照顧到“人”的問題，所以我們就用到了桂枝去芍藥湯，因?yàn)楣鹬┯袛U(kuò)張動(dòng)脈血管的作用，同時(shí)姜、棗、草可以增加血容量，由此就很容易想到桂姜棗草黃辛附湯，這就是作為這個(gè)聯(lián)合方組的思路。

第二個(gè)方的思路是什么？我們?yōu)槭裁匆命S芪桂枝五物湯和四味健步湯以及烏頭湯呢？因?yàn)?號(hào)方麻黃附子湯也好，桂枝去芍藥湯也好，這兩個(gè)合方的應(yīng)用，它的主攻方向就是鎮(zhèn)痛，溫?zé)岬乃幬镦?zhèn)痛效果比較迅速，但是維持時(shí)間不會(huì)特別長(zhǎng)久，因?yàn)檫@種藥來效快去的也快。那么如果我們想繼續(xù)發(fā)揮它的療效，并且讓療效持久，同時(shí)從疾病的根本上去解決問題，就必須要去促進(jìn)它的動(dòng)力，增加肌肉的張力，增加血容全面的改善血循環(huán)，才能促進(jìn)細(xì)胞和組織的修復(fù)，所以就引發(fā)另一個(gè)組方思路，這就是用黃煌老師的驗(yàn)方黃芪桂枝五物湯合方四味健步湯和烏頭湯，因?yàn)檫@兩張方子特別是前兩張，常常用于糖尿病下肢神經(jīng)病變和周圍血管神經(jīng)病變，我們把它移用于此的目的就是促進(jìn)動(dòng)力的同時(shí)擴(kuò)張血管，保護(hù)血管內(nèi)皮，促進(jìn)組織修復(fù)。烏頭湯的作用，我們看《金匱要略》的原文，“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛”它就是用于這個(gè)灸刺不能止，醫(yī)所不療這種劇烈的疼痛，他的鎮(zhèn)痛療效是很好的。這個(gè)是第二張方子的思路。

那第三張方子，我們用了四逆湯合當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合活絡(luò)效靈丹去丹參，這個(gè)立方的思路是什么？當(dāng)歸四逆和吳茱萸生姜湯這個(gè)方就是用于“內(nèi)有久寒者，脈細(xì)欲絕者”。那所謂的脈細(xì)欲絕指的是他在營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ)之上同時(shí)有末梢循環(huán)的不良，而且同時(shí)又受寒。因?yàn)槊}細(xì)代表兩個(gè)方面的問題。首先，寒主收引，受涼了脈管收縮醫(yī)生切到的脈象“細(xì)”，血循環(huán)不良導(dǎo)致手腳涼，再者，張仲景為我們描述了“內(nèi)有久寒”導(dǎo)致的“脈細(xì)欲絕”的問題，其實(shí)就是告訴我們由于人體內(nèi)部因素即體能的不足、物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏造成的血供不足而產(chǎn)生的“脈細(xì)”；這兩個(gè)方面就是一個(gè)“病的問題”，一個(gè)“人的問題”。當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯就能夠一方面解決“病的問題”，也能解決“人的問題”。但是這個(gè)方子解決人的問題的占比不不夠，所以我們要加四逆湯，四逆湯里邊是用了干姜和附子，同時(shí)又重用了甘草，那甘草在這里重用，甘草是糖皮質(zhì)激素，能夠促進(jìn)他這個(gè)療效的發(fā)生，修復(fù)血管內(nèi)皮及黏膜。

如果把這個(gè)四逆湯叫做整體療法的話，那么當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯它就是偏于局部療法，它改善局部的血供，但它對(duì)整體的療效就差，這時(shí)再加上四逆湯就比較全面。因?yàn)閮蓚€(gè)方子各有所長(zhǎng)，四逆湯雖然對(duì)整體的療效很好，但他對(duì)局部的供血是不夠?qū)Ｒ坏?。兩個(gè)方子合起來就是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手。那么這個(gè)思路來源于誰呢？來源于上海的周圍血管病專家奚九一先生的思路。

活絡(luò)效靈丹又是出自何處？這是張錫純先生的名方，后來被朱進(jìn)忠非常廣泛的應(yīng)用于臨床治療腰椎間盤突出癥等劇烈的肢體疼痛。

這里為什么要去丹參呢？因?yàn)榈⑹恰昂浴钡乃幬?，我們不想因?yàn)檫@個(gè)“寒”而影響溫?zé)崴幬锏陌l(fā)揮。

這就是我們了這三個(gè)方子的用藥思路。我們要總結(jié)幾個(gè)經(jīng)驗(yàn)。

第一個(gè)我們就是結(jié)合了劉沛然《細(xì)辛與臨床》，在第一張方當(dāng)中用了大劑量的細(xì)辛，我們發(fā)現(xiàn)細(xì)辛對(duì)于劇烈的疼痛必須大劑量使用。劉沛然先生他最高劑量可以達(dá)到150g一劑。細(xì)辛的水劑煎服對(duì)于人體是沒有害處的，因?yàn)榧?xì)辛的毒性成分是黃樟醚，是一種揮發(fā)油，它經(jīng)過高溫煎煮后毒性成分已經(jīng)揮發(fā)，毒性大減對(duì)于人體的影響已經(jīng)很小，所以煎煮細(xì)辛需要開蓋煎煮，有利于揮發(fā)油的揮發(fā)。對(duì)于如此劇烈的疼痛，如果不用大劑量的細(xì)辛，采用如此大刀闊斧的方法是難以達(dá)到鎮(zhèn)痛的治療效果的。臨床事實(shí)證明這個(gè)效果確實(shí)是很好，而且沒有毒副作用。

第二個(gè)亮點(diǎn)，就是我們吸取了門純德先生的聯(lián)合方組法。這個(gè)聯(lián)合方組它有很好的一個(gè)梯次配置，能夠步步為營(yíng)。就是說我們?nèi)绻麊渭兊挠靡粋€(gè)方子去解決問題的話，對(duì)于如此復(fù)雜的情況就有點(diǎn)兒捉襟見肘，力量不足。那么我們采取兩個(gè)方組，就是一個(gè)方子解決一個(gè)問題，另一個(gè)方子解決另一個(gè)問題。第三個(gè)方子再解決一個(gè)問題，他們從不同的側(cè)面不同的角度來去完成共同的目標(biāo)。

如此配合，它的療效就會(huì)1+1+1大于3或者大于4。那為什么我們不把它合在一起呢？這就回到了我們中醫(yī)的方藥組方應(yīng)用的問題，當(dāng)我們合方的時(shí)候，如果方當(dāng)中的藥味太多，它的主攻方向不夠明確，它所解決的問題有時(shí)會(huì)互相掣肘，失去方向，針對(duì)性不強(qiáng)反而使療效下降。這就是為什么傷寒論等經(jīng)典的中醫(yī)用藥?？梢砸粍┲?，二劑已。原因在于經(jīng)方的組方用藥藥味比較少，針對(duì)性非常強(qiáng)，目標(biāo)非常明確，才會(huì)有這個(gè)效果。而我們現(xiàn)在這種用法就是避免了大復(fù)方配合在一起，然后導(dǎo)致主攻方向不明確，引起療效減退的一個(gè)弊端。

【編者按】

     本案的細(xì)辛超過藥典規(guī)定的劑量，讀者不可依葫蘆畫瓢。但所謂的“辛不過錢”的說法是有爭(zhēng)議的。詳看人民衛(wèi)生出版社出版的《細(xì)辛與臨床》（劉沛然著）。

     以下摘自劉沛然書中的序言：夫醫(yī)者，醫(yī)也；藥者療也。.......藥量者猶良將持勝敵之器如關(guān)羽之偃月刀孫行者之千斤棒也。除性能外量宜應(yīng)癥而戰(zhàn)疾，不善用而無驗(yàn)，反貽誤戰(zhàn)機(jī)。

細(xì)辛量之誤，非神農(nóng)方書，亦非傳寫浸久朱墨錯(cuò)亂之所致，乃宋朝陳承《本草別說》附記之文章，實(shí)為虛造詐諼，遂令后世覽之者憾哉!......

細(xì)辛之于臨床，自宋以來，其量一直被壓抑，效能被囚禁，功能無所張。五十多年來吾總覺細(xì)辛之量被限，實(shí)在冤枉。故始終有個(gè)報(bào)負(fù)決心將其效能開拓出來，使之造福于民。余曾.......