慢性腎?。–KD）與血脂異常密切相關(guān)，心血管疾病是慢性腎病患者死亡的主要原因。然而，在重度CKD患者中，他汀治療的獲益隨著eGFR的下降而降低，非他汀類藥物（如煙酸）的臨床獲益數(shù)據(jù)有限或有禁忌癥。2021年11月，發(fā)表在《Circulation》的一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于腎功能損傷且患有心血管疾病或糖尿病的患者，他汀的同時(shí)，加用魚油制劑二十碳五烯酸乙酯可進(jìn)一步掃除殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)。

在CVD或有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中，降低低密度脂蛋白膽固醇的藥物可改善生存，預(yù)防首次或后續(xù)心血管事件，并減少冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建需求。盡管高甘油三酯血癥是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子，但對(duì)降低甘油三酯水平藥物（包括煙酸和貝特類藥物）進(jìn)行的隨機(jī)研究，降低心血管事件成功率較低。

海洋衍生長鏈多不飽和n-3脂肪酸混合物可以有效降低甘油三酯水平，但目前的研究尚未證明其能降低他汀治療患者的心血管事件。然而，根據(jù)n-3脂肪酸配方的特定脂類成分，臨床獲益可能不同。二十碳五烯酸乙酯是含有單長鏈小鼠ω-3脂肪酸的乙酯。

REDUCE-IT研究將8179名確診CVD、糖尿病及其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的他汀治療患者，隨機(jī)分配至每日二十碳五烯酸乙酯4g或匹配的安慰劑組中。中位隨訪4.9年，二十碳五烯酸乙酯組心血管死亡、心梗、卒中、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建或不穩(wěn)定型心絞痛組成的主要復(fù)合終點(diǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低25%。這項(xiàng)研究進(jìn)一步證明，使用二十碳五烯酸乙酯治療的患者，心血管死亡、心梗或卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低26%。

在CKD患者中，CVD仍然是發(fā)病和死亡的主要原因。然而，由于數(shù)據(jù)的空缺和陰性研究結(jié)果，在普通人群至CKD人群中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)證的CVD治療，獲益存在不確定性，尤其是在晚期腎病患者中。

發(fā)表在《Circulation》的該項(xiàng)研究，在參與REDUCE-IT研究的各腎功能范圍內(nèi)的患者中，探討了二十碳五烯酸乙酯vs安慰劑的影響。

REDUCE-IT是一項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照研究。將接受他汀治療且甘油三酯升高（135～499 mg/dL）并患有CVD或糖尿病及1個(gè)額外風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，隨機(jī)分配至使用二十碳五烯酸乙酯（每天4 g）或安慰劑組中。來自REDUCE-IT研究的患者，按照預(yù)先設(shè)定的估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）進(jìn)行分類，以分析二十碳五烯酸乙酯對(duì)主要終點(diǎn)指標(biāo)（心血管死亡、非致命性心梗、非致命性卒中、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建或不穩(wěn)定型心絞痛的復(fù)合）和關(guān)鍵次要終點(diǎn)指標(biāo)（心血管死亡、非致命性心?；蚍侵旅宰渲械膹?fù)合）的影響。

在8179名REDUCE-IT研究患者中，中位基線eGFR為75 mL/min/1.73m2（范圍為17～123 mL/min/1.73m2）。在研究隨訪期間，二十碳五烯酸乙酯組與安慰劑組的中位eGFR無有意義的差異。

各類基線eGFR中，二十碳五烯酸乙酯無一例外都降低了主要和關(guān)鍵次要復(fù)合終點(diǎn)指標(biāo)。

eGFR＜60 mL/min/1.73m2的患者，二十碳五烯酸乙酯降低主要復(fù)合終點(diǎn)指標(biāo)（二十碳五烯酸乙酯vs安慰劑，21.8%vs28.9%；風(fēng)險(xiǎn)比[HR]，0.71[95%CI，0.59～0.85]；P=0.0002）和關(guān)鍵次要復(fù)合終點(diǎn)指標(biāo)（16.8%vs22.5%；HR 0.71[95%CI，0.57～0.88]；P=0.001）絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的幅度最大，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度相似。

在eGFR＜60 mL/min/1.73m2組中，心血管死亡數(shù)值降低幅度最大（二十碳五烯酸乙酯組：7.6%；安慰劑組：10.6%；HR，0.70[95%CI，0.51～0.95]；P=0.02）。

eGFR＜60 mL/min/1.73m2的患者，盡管二十碳五烯酸乙酯治療后房顫/房撲（二十碳五烯酸乙酯：4.2%；安慰劑3.0%；HR 1.42[95%CI，0.86～2.32]；P=0.17）和嚴(yán)重出血（二十碳五烯酸乙酯：5.4%；安慰劑3.6%；HR，1.40[95%CI，0.90～2.18]；P=0.13）發(fā)生率的數(shù)值最高，但各類eGFR中，房顫/房撲和嚴(yán)重出血的HRs相似（房顫/房撲，P =0.92；嚴(yán)重出血，P =0.76）。

由此，作者認(rèn)為，在REDUCE-IT研究中，對(duì)于基線時(shí)各類eGFR患者，二十碳五烯酸乙酯降低了致命性和非致命性缺血事件。

CKD與血脂異常密切相關(guān)，CVD仍然是CKD患者死亡的主要原因。在重度CKD患者中，常用心血管藥物可能對(duì)血脂異常無效。他汀治療的獲益隨著eGFR的下降而降低。關(guān)于CKD患者應(yīng)用非他汀類藥物（如煙酸）的臨床獲益，數(shù)據(jù)有限。吉非貝齊和非諾貝特均經(jīng)腎臟清除，因此需要減少劑量或根據(jù)CKD的嚴(yán)重程度避免使用。

CKD的血脂異常主要表現(xiàn)為高甘油三酯血癥和高密度脂蛋白膽固醇水平降低。因此，以降低甘油三酯為目標(biāo)的治療可能會(huì)改善心血管風(fēng)險(xiǎn)。3項(xiàng)研究已經(jīng)調(diào)查了海洋衍生n-3脂肪酸與心血管結(jié)局之間的相關(guān)性；然而，這些研究都是在血液透析患者中進(jìn)行，并且使用的n-3脂肪酸制劑不如二十碳五烯酸乙酯更對(duì)癥。因此，仍然迫切需要對(duì)高甘油三酯血癥的治療和相關(guān)心臟保護(hù)作用進(jìn)行研究，并確定其在各種腎臟疾病患者中的有效性和安全性。

上述研究顯示，他汀治療甘油三酯升高且低密度脂蛋白膽固醇控制良好的患者中，在基線廣泛的腎功能范圍內(nèi)，魚油制劑二十碳五烯酸乙酯可減少心血管事件。

盡管他汀類治療后低密度脂蛋白膽固醇得到了很好的控制，但甘油三酯升高的患者仍有明顯的冠狀動(dòng)脈事件殘留風(fēng)險(xiǎn)。已證明，在該患者群體中，使用二十碳五烯酸乙酯治療可顯著降低心血管事件和死亡率。這些發(fā)現(xiàn)適用于各基線腎功能范圍內(nèi)的慢性腎病患者。

（選題審校：閆盈盈  編輯：常路）

（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊(duì)選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）

參考資料：

Circulation . 2021 Nov 30;144(22):1750-1759.

Benefits of Icosapent Ethyl Across the Range of Kidney Function in Patients With Established Cardiovascular Disease or Diabetes: REDUCE-IT RENAL

https://pubmed.ncbi.nlm./34706555/