重新認(rèn)識一個“新方子”——血府逐瘀湯 | 國醫(yī)大師傾情分享

松靜空空 2021-12-28

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血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯》，曰“立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥”。此方以四逆散條暢氣機(jī)，桃紅四物湯活血化瘀兼以養(yǎng)血。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀，配伍當(dāng)歸、生地黃活血養(yǎng)血，使祛瘀而不傷正;柴胡、枳殼條達(dá)氣機(jī);桔梗載藥上行可作舟楫之功，使藥力發(fā)揮于胸中血府，兼可助柴胡、枳殼開胸理氣，另外，牛膝可引瘀血下行，二者一升一降以使氣機(jī)通暢，諸藥相合共奏活血化瘀之功，對于血瘀所致諸疾患多可據(jù)證選用。我們采用辨體-辨病-辨證相結(jié)合的“三辨”模式并列舉典型病例，就國醫(yī)大師王琦教授運(yùn)用血府逐瘀湯臨床經(jīng)驗加以總結(jié)探討。

失眠

患者，女，57歲，初診: 失眠30余年，加重6年?，F(xiàn)病史:患者年青時出現(xiàn)失眠，后失眠漸愈，后因勞累導(dǎo)致失眠復(fù)發(fā)?？淘\:平素每日服阿普唑侖40片(每片0.4mg)，勞拉西泮2片(每片2mg)，每晚10點開始休息，凌晨3～4點醒，睡眠約5h，多夢，以惡夢為主。唇暗，目眶下黑，面頰部有紅血絲，心煩不能獨(dú)居，飲食尚可。近1個月便秘，小便正常。舌質(zhì)紫暗，苔膩，左脈沉弱，右脈沉緩。處方:北柴胡12g，枳殼10g，川牛膝10g，桔梗10g，桃仁10g，紅花10g，赤芍15g，熟地黃20g，川芎15g，當(dāng)歸10g，延胡索10g，琥珀粉3g (沖服)，30劑，囑下午4點及晚上9點服藥，琥珀粉睡前沖服。

二診:服藥兩周后遂停西藥，現(xiàn)每晚睡眠約7h。處方:上方減赤芍至10g，加決明子20g，何首烏20g，30劑，服藥方法同前。

三診:近來每天睡眠5h，西藥停后未再服。苔薄黃脈沉滑。處方:上方減川芎至10g，增當(dāng)歸至15g，去何首烏，加合歡皮20g，30劑，服藥方法同前。后守方服用數(shù)月而漸愈。

按:《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》載:“夜睡夢多，是血瘀，此方一兩副痊愈，外無良方”; “不眠夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”。失眠的主要病機(jī)為營衛(wèi)不和，陰陽失交，陽不入陰故而不寐，如《靈樞·大惑論》所云: “衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛;不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”至于陰陽違和的機(jī)制，除或陰虛不能納陽或陽盛不得入陰外亦有邪氣阻滯而致陽不入陰，此證則為瘀血阻滯脈道，而致營衛(wèi)失和、陽不入陰故而不寐，法當(dāng)活血化瘀，非常規(guī)滋陰養(yǎng)血、理氣解郁、重鎮(zhèn)安神、疏肝健脾、清熱化痰諸法所宜。該患者為血瘀體質(zhì)，其唇暗、目眶下黑、舌質(zhì)紫暗、面頰部有紅血絲皆為瘀血征象。針對此例血瘀體質(zhì)失眠患者，以辨體用方為指導(dǎo)選用血府逐瘀湯取得良效。如前所述衛(wèi)陽不得入于陰故而不寐，《素問·瘧論》曰:“衛(wèi)氣者，晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰?《素問·生氣通天論》曰: “陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛”，故而其根據(jù)人體衛(wèi)氣晝夜循行規(guī)律，囑患者于下午及晚上入睡前服藥，以助陽入于陰而改善睡眠。

郁證

患者，女，48歲，初診:焦慮3年?，F(xiàn)病史:患者因受驚嚇后出現(xiàn)焦慮癥，服抗焦慮藥兩年后停用?？淘\:焦慮，心煩，胸悶，心悸，頭痛，乳房脹痛，尿頻，入睡困難，寐差多夢，每晚睡眠2～3 h，晨起疲乏，納差，食欲不振，白帶多，時白時黃，外陰瘙癢，腹痛，月經(jīng)40日一行，色正常。面色暗，舌質(zhì)紫苔白稍膩，脈弦。處方:北柴胡12g，枳殼10g，桔梗10g，川牛膝10g，桃仁10g，紅花6g，赤芍10g，川芎10g，熟地黃15g，刺五加15g，甘松10g，丹參15g，苦參10g。21劑，水煎分早晚兩次口服。

二診:焦慮明顯減輕，胸悶已暢，睡眠可達(dá)6h，頭痛減輕大半，乳房脹痛已減，尿頻亦得控制，外陰部仍瘙癢。處方:夏枯草20g，紫蘇葉10g，百合20g，法半夏10g，麥芽30g，制蒼術(shù)15g，黃柏10g，川芎10g，香附10g，炒梔子10g，枳殼10g，神曲10g。30劑，水煎分早晚兩次口服。另以外洗方治外陰瘙癢:百部15g，蛇床子15g，苦參10g，30劑，煎水外洗。藥后回訪知諸癥痊愈。

按:本案患者面色暗，舌質(zhì)紫，月經(jīng)后期此皆瘀血征象，辨其體質(zhì)為血瘀質(zhì)。性情急躁、寐差多夢，《醫(yī)林改錯》認(rèn)為此皆瘀血征象，曰“急躁，平素和平，有病躁急，是血瘀，一二副必好”;“夜睡夢多，是血瘀，此方一兩副痊愈，外無良方”。另有情志不暢、焦慮、心煩為氣機(jī)郁滯，故以血府逐瘀湯行氣解郁、活血化瘀治之，配伍甘松理氣止痛，開郁醒脾;刺五加安神，《名醫(yī)別錄》載其有“強(qiáng)意志”之效。本案患者見癥繁多而雜亂，然而尋其根本則多與血瘀體質(zhì)有關(guān)，故而辨體用方而選取血府逐瘀湯。本案至二診時已取效向愈，此時血脈已和，給予王琦教授自擬安枕湯(夏枯草、半夏、紫蘇葉、百合等)以交合陰陽，合越鞠丸以行氣解郁。半夏得至陰之氣而生，夏枯草得至陽之氣而長，二藥配伍，和調(diào)肝胃，平衡陰陽而治失眠。另有紫蘇葉、百合與之相配，更相得益彰。紫蘇葉辛溫氣薄，理氣和營，引陽入陰;百合甘而微寒，葉橘泉《食物中藥與便方》載“治失眠不寧，易驚醒”，故以此四藥治療失眠多效。

足部潰爛

患者，女，60歲，初診:足部間斷潰裂、出血、滲液10年?？淘\:雙足多處水腫、糜爛，就診時雙腳用塑料包裹，難以行走。處方:北柴胡10g，枳殼10g，川牛膝15g，桔梗10g，桃仁10g，紅花10g，赤芍10g，熟地黃30g，當(dāng)歸20g，川芎10g。30劑，水煎分早晚兩次口服。另以川楝子600g煮爛去皮，用凡士林調(diào)膏外敷患處。

二診:潰裂出血已止，皮膚漸光滑。處方:上方增北柴胡至15g，減當(dāng)歸至15g，加茯苓30g、澤瀉30g、蒼術(shù)20g。30劑，水煎分早晚兩次口服。

三診:雙足皮膚光滑，近1個月來無潰裂、滲液、出血，行走無礙已如常人。處方:上方減熟地黃至20g、川牛膝至10g，去茯苓、澤瀉，加黃柏10g、馬齒莧20g、薏苡仁20g、荷葉30g、冬瓜皮30g，30劑。其后回訪知已痊愈。

按:本例患者足部潰裂出血滲液乃由于痰瘀阻滯，血行不暢，肢端局部失于濡養(yǎng)加之水濕浸漬故而潰破、出血、滲液。對于其治療當(dāng)重祛瘀生新，故以血府逐瘀湯為主方加減治療，使瘀阻得除，血絡(luò)通暢，患處得以濡養(yǎng)則出血可止、新肉可生，且血府逐瘀湯非僅為活血而兼可補(bǔ)血，祛瘀而不傷正。該案之治法除活血化瘀之外亦當(dāng)兼顧祛濕，故先后配伍茯苓、澤瀉、蒼術(shù)、冬瓜皮、薏苡仁、荷葉等藥以清熱利濕，以除水濕之浸漬。對于體表病患，王琦教授用藥常注重內(nèi)服外用兼顧，本案即以川楝子煮膏外敷，有殺蟲療瘡之功，如《普濟(jì)方·卷四十八》載:“苦楝膏治大人小兒瘡禿及惡瘡。用苦楝皮燒灰，以豬脂調(diào)敷之”。

主講人介紹

伍炳彩：國醫(yī)大師，江西中醫(yī)藥大學(xué)二級教授，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，國務(wù)院特殊津貼專家，歷任江西中醫(yī)藥大學(xué)(原江西中醫(yī)學(xué)院)金匱教研室主任、中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科組組長、學(xué)科帶頭人。第三、四、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，“十二五”國家中醫(yī)藥管理局重點建設(shè)學(xué)科傷寒學(xué)、心病學(xué)的學(xué)術(shù)帶頭人。