目前心衰患者的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療主要針對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）途徑^[3]。盡管目前的治療藥物在一定程度上降低了心衰患者的死亡率和發(fā)病率，但這些患者的預(yù)后仍然較差。最近疾病進(jìn)展表明，心衰患者中的 NO-sGC-cGMP 信號(hào)通路受損也會(huì)導(dǎo)致心肌功能障礙和心肌重構(gòu)。

心衰及相關(guān)合并癥導(dǎo)致全身促炎狀態(tài)：

NO-sGC-cGMP 信號(hào)通路^[4]

2021年3月，美國心力衰竭學(xué)會(huì)（HFSA）、歐洲心力衰竭協(xié)會(huì)（HFA）、日本心力衰竭學(xué)會(huì)（JHFS）共同發(fā)布了《心力衰竭的通用定義和分類》。該共識(shí)提出了心衰的通用定義以及新的分期和分類標(biāo)準(zhǔn)。

心衰為一臨床綜合征，目前或既往存在：由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常（包括 EF ＜ 50%，心臟擴(kuò)大，E/E’ ＞ 15，中度 / 重度心室肥厚，中度 / 重度心臟瓣膜狹窄或反流）引起的心衰癥狀和（或）體征。

需至少符合以下一項(xiàng)客觀證據(jù)：

· 利鈉肽水平升高；

· 通過影像學(xué)或血液動(dòng)力學(xué)測(cè)量獲得肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的客觀證據(jù)。

新版共識(shí)根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）提出了新的心衰分類。本次分類新提出一種心衰類型 —— 射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF），是指基線 LVEF ≤ 40%，經(jīng)過治療后 LVEF 比基線增加 ≥ 10%，且 > 40%。

許多使用 GDMT 后 EF 恢復(fù)正常的患者在停止藥物治療后 EF 可能下降，這意味著雖然 EF 改善，但患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能并未恢復(fù)，所以這里的定義為「EF 改善的心衰」。因此，HFimpEF 的提出對(duì)這類患者的治療具有重要指導(dǎo)意義。

· A 期（心衰風(fēng)險(xiǎn)期）

· B 期（前心衰階段）

· C 期（心衰階段）

· D 期（終末期心力衰竭階段）

這種新的分期，明確了生物標(biāo)志物在區(qū)分心衰分期中的作用。此外，對(duì)于心衰期患者進(jìn)一步根據(jù)臨床軌跡變化（改善 vs 持續(xù)）做區(qū)分，對(duì)治療決策的選擇、危險(xiǎn)因素的調(diào)整等至關(guān)重要。

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2021 ESC 心衰指南將射血分?jǐn)?shù)中間型心衰（mid-range）改稱為射血分?jǐn)?shù)輕度減低型心衰（mildly reduced）。改變對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在 40%～50% 這一區(qū)間心衰命名的原因是，基于對(duì)既往臨床研究的分析，在 40%～50% 之間的心衰患者可能會(huì)從針對(duì) HFrEF 的治療中獲益，輕度減低型的命名有助于臨床醫(yī)生盡早啟動(dòng)相關(guān)治療。

2021 ESC 心力衰竭指南將 HFrEF 治療藥物從 「金三角」更新為「新四聯(lián)」，包括 ACEI/ARNI、SGLT2 抑制劑、β 受體阻滯劑、MRA。指南建議，對(duì)于無禁忌癥的 HFrEF 患者都應(yīng)盡早應(yīng)用，并盡快滴定到目標(biāo)劑量。

2021 ESC 心衰指南對(duì)心衰合并癥的治療建議：

2021 年 1 月，美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）更新了心衰優(yōu)化管理決策路徑專家共識(shí)。

1. 起始、調(diào)整 HFrEF 治療的決策路徑共識(shí)：診斷心衰后，應(yīng)每?jī)芍苓M(jìn)行一次治療調(diào)整。應(yīng)盡量在診斷心衰后 3～6 個(gè)月內(nèi)調(diào)整至最佳 GDMT 方案。治療期間，應(yīng)定期評(píng)價(jià)患者的臨床狀態(tài)、血壓、腎功能。每 3～6 個(gè)月應(yīng)評(píng)價(jià)心室功能。對(duì)于高猝死風(fēng)險(xiǎn)患者，監(jiān)測(cè)頻率可能需要增加。

2.何時(shí)評(píng)估充盈壓：對(duì)于反復(fù)心衰的高?；颊?，可以應(yīng)用肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療決策。

3. 何時(shí)使用 BNP 檢查：在治療過程中監(jiān)測(cè) BNP/NT-proBNP 可監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，輔助決策、提供判斷患者是否需要轉(zhuǎn)診至心衰專家的客觀指標(biāo)。

4.何時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至心衰專家：在無確定、可逆因素（如心動(dòng)過速心肌?。┐嬖诘那闆r下，應(yīng)在射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心衰患者中繼續(xù)應(yīng)用 GDMT。

5.嚴(yán)重二尖瓣反流及經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修補(bǔ)術(shù)（TMVR）：應(yīng)在 GDMT 基礎(chǔ)上進(jìn)行 TMVR，以便最大化取得 TMVR 的獲益。

Vericiguat 以不依賴內(nèi)源性 NO 水平直接刺激 sGC，同時(shí)與 NO 協(xié)同作用。Vericiguat 具有多途徑代謝和排泄的特征，個(gè)體變異性小，與其他藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)較低。VICTORIA 研究結(jié)果顯示，當(dāng)與可用的心衰藥物聯(lián)用時(shí)，與安慰劑相比，Vericiguat 顯著降低了 HFrEF 患者惡化事件后心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（HR = 0.90；95%CI：0.82～0.98；P = 0.019）

目前應(yīng)用的正性肌力藥物通過相同的機(jī)制增強(qiáng)心肌收縮力：增加細(xì)胞內(nèi) cAMP 和鈣離子濃度，包括兒茶酚胺類、酸二酯酶抑制劑、洋地黃類藥物等。心臟肌球蛋白激活劑（Omecamtiv mecarbil）作為一種新型的正性肌力藥物，通過結(jié)合肌球蛋白，穩(wěn)定肌球蛋白頭部構(gòu)象，并增加可用于收縮的肌球蛋白頭的數(shù)量。GALACTIC-HF 研究結(jié)果顯示，Omecamtiv mecarbil 顯著降低了首次CV死亡或HF事件的風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.92；95%CI：0.86～0.99；P = 0.03）；未能顯著降低心血管死亡^[6]。

Finerenone 是新一代非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，對(duì)鹽皮質(zhì)激素受體具有更高的選擇性親和力。對(duì)雄激素、糖皮質(zhì)激素、孕激素的親和力較低，具有減輕抗性激素副作用的優(yōu)點(diǎn)。

不同于螺內(nèi)酯、依普利酮，Finerenone 在腎臟和心臟具有相同的親和力和選擇性，只需較低劑量即可保障其在心臟中的作用，減少腎臟的保鉀效果，降低高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。ARTS-HF 研究顯示，各劑量 Finerenone 組與依普利酮組主要終點(diǎn)（NT-proBNP 下降 > 30%）發(fā)生率相似。與依普利酮相比，F(xiàn)inerenone 起始 10 mg 組死亡 / 發(fā)病復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度最大（HR = 0.56，P = 0.0157）^[7]。