一、指南意見：

依據(jù)2019版中國CHB指南意見，CHB抗病毒治療適應(yīng)癥較2015版擴(kuò)大：

1、血清HBV-DNA陽性、ALT持續(xù)異常（＞正常值1倍）且排除其他原因所致。（B1）

2、血清HBV-DNA陽性的代償期和失代償期乙型病毒性肝炎肝硬化患者。（A1）

3、血清HBV-DNA陽性、ALT正常，有下列情況之一者：

  （1）肝組織學(xué)檢查提示顯著炎癥和（或）肝硬化（G≥2和（或）S≥2）；（A1）

  （2）有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史，且年齡＞30歲； （B1）

  （3）無創(chuàng)或有創(chuàng)肝組織檢查，存在明顯肝臟炎癥或肝纖維化；（A1）

（4）HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)（如HBV相關(guān)腎小球腎炎等）。（B1）

較2015版放寬了抗病毒治療適應(yīng)癥，不再強(qiáng)調(diào)HBV-DNA數(shù)值。

二、治療藥物：

1、核苷（酸）類似物（NAs）：

特點(diǎn)：高效、快速、價格低廉、停藥困難、復(fù)發(fā)率高。

代表藥物：拉米夫定（LAM）0.1，po，Qd；

     恩替卡韋（ETV）0.5mg，po，Qd；

2、無環(huán)核苷酸類似物：

特點(diǎn)：高效、具有免疫調(diào)節(jié)作用。

代表藥物：阿德福韋酯（ADV）10mg，po，Qd；

     替諾福韋酯（TDF）商品名-韋瑞德300mg，po，Qd，與餐同服，（哺、育、孕、妊首選）；

     丙酚替諾福韋酯（TAF）商品名-韋立德25mg，po，Qd，與餐同服，（哺乳期不建議，孕期必要時使用）；

3、干擾素（IFN）：兼具抗纖維化作用和免疫調(diào)節(jié)作用。

（1）普通干擾素：干擾素α-2a：因特芬、貝爾芬

         干擾素α-1b：賽若金、運(yùn)德素

         干擾素α-2b：甘樂能、安達(dá)芬、英特龍

   用法：肌注或皮下，隔日一次或每周3次。

   特點(diǎn)：價格低廉，起效迅速，半衰期短。

（2）長效干擾素：聚乙二醇干擾素α-2a（PEG-IFN α-2a）：派羅欣

         聚乙二醇干擾素α-2b（PEG-IFN α-2b）：佩樂能

   用法：肌注或皮下，每周1次。

   特點(diǎn)：價格昂貴，血藥濃度穩(wěn)定，病人經(jīng)濟(jì)較好者應(yīng)首選。

4、乙肝疫苗

三、用藥方案：

1、單藥Vs聯(lián)合：聯(lián)合用藥的療效和降低復(fù)發(fā)率作用優(yōu)于單藥。

2、用藥方案（根據(jù)近年國內(nèi)研究數(shù)據(jù)）：

（1）PEG IFNα+TDF：48周。HBV-DNA清除率13%；

（2）PEG IFNα+LAM（ADF）：96周。HBV-DNA清除率25%；

（3）NA + PEG IFNα+乙肝疫苗脈沖序貫療法：ETV應(yīng)用至應(yīng)答，ETV+ PEG IFNα48周，ETV+第52、56、60、76周乙肝疫苗治療。HBV-DNA清除率16.2%；

停藥標(biāo)準(zhǔn)：血清HBV-DNA轉(zhuǎn)陰、ALT正常、cccDNA沉默（存在較大假陰性，應(yīng)反復(fù)肝活檢排除假陰性）。

分監(jiān)測有效期（24-48周）—臨床治愈期（48-96周）—鞏固治療期（12-24周）—隨訪期（24周—無限期）。

監(jiān)測有效期應(yīng)該在第24-48周，治療無效或效果不佳應(yīng)及時更換治療方案。

臨床治愈期療程超過96周對HBV-DNA清除率影響不大。

鞏固治療期時間影響治愈持久性（復(fù)發(fā)率）。

3、特殊人群抗病毒方案：

（1）CHB兒童：PEG IFNα治療48-52周，HBV-DNA清除率50%；

（2）CHB孕婦用藥：HBV-DNA＞2×10^5 IU/ml者，孕24-48周開始服用TDF抗病毒治療。開始治療前處于免疫耐受期者，可于產(chǎn)后1-3個月停藥。開始治療前處于乙肝活動期者，應(yīng)繼續(xù)用藥，服藥不影響哺乳。

（3）非活動性HBsAg攜帶者：PEG IFNα24周，HBV-DNA清除率93.8%。

四、治療策略：

在不殺死受感染肝細(xì)胞的情況下治愈乙肝。

安全清除受感染肝細(xì)胞來治愈乙肝。

五、治療目標(biāo)：

1、臨床治愈/功能性治愈 （2015年中國指南提出，EASL2017及AASL2018確立）：有限療程治療后HBsAg消失，伴或不伴血清學(xué)轉(zhuǎn)換，血清HBV-DNA檢測不到，肝組織炎癥和纖維化減輕，隨著時間的推移可降低肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)生。2、完全治愈：血清HBsAg檢測不到，HBV-DNA清除，包括cccDNA和整合HBV-DNA。

六、CHB預(yù)后：

1、CHB患者治愈率30-80%；

2、CHB患者治愈后復(fù)發(fā)率約為5%-18%。

2、CHB治愈后5年HCC發(fā)生率約為1.5%。

六、CHB患者影響治愈持久性的預(yù)測因素：

1、鞏固治療時間是否≥12周；

2、HBsAb水平（＞62 IU/ml or ＞100 IU/ml）；

3、停藥時HBcAb水平（＞2.3386 log10 IU/ml）。