周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師

一般以估算或檢測的腎小球濾過率（GFR）將慢性腎臟?。–KD）分為五期，其中GFR＜15ml/min為CKD 5期，也是慢性腎臟病晚期階段，或者稱為終末期腎?。‥SRD）。而那些已經(jīng)接受透析或腎移植的慢性腎病患者，都已經(jīng)到了慢性腎臟病5期（CKD 5期）。正因為如此，或許有些患者就會認為：到了CKD 5期，患者就應(yīng)該馬上進行透析或腎移植！果真如此嗎？

既往相關(guān)指南的建議是這樣的：由糖尿病引起的糖尿病腎病逐漸發(fā)展而來的慢性腎臟病，當GFR下降到15ml/min以下時，患者就應(yīng)該接受維持性透析治療；而對于非糖尿病引起的并逐漸發(fā)展而來的慢性腎臟病，當GFR下降到10ml/min以下時，患者也應(yīng)該接受維持性透析治療。指南還指出，對于那些存在特殊并發(fā)癥（如嚴重高鉀血癥或急性左心衰等）的慢性腎衰竭，可能需要提前接受維持性透析治療。然而，目前關(guān)于慢性腎臟病5期患者何時開始接受維持透析治療，仍然存在爭議。有研究表明，從生活質(zhì)量與生存時間來看，提早接受維持性透析并不優(yōu)于可以延遲進行的維持性透析。至于何時開始接受維持性透析治療，除了需要參考GFR之外，還應(yīng)同時結(jié)合患者的原發(fā)病、并發(fā)癥、合并癥及其它基礎(chǔ)疾病等情況，由經(jīng)治的腎科醫(yī)生綜合分析后得出結(jié)論與作出決定。

我們發(fā)現(xiàn)，有些慢性腎臟病5期患者的GFR已經(jīng)下降到10-15ml/min甚至5-10ml/min之間，經(jīng)規(guī)范治療，將患者的血壓、血鉀、血磷、血尿酸、血紅蛋白及二氧化碳結(jié)合力等指標均調(diào)整至合理區(qū)間，仍然可以長時間不用透析，患者的自我感受與生活質(zhì)量都比較好。如果過早接受維持性透析治療，隨之帶來的排水功能喪失及產(chǎn)生與透析有關(guān)的多種并發(fā)癥，反而造成對透析的絕對依賴，同時也影響患者的生活質(zhì)量。

因此，對于那些剛到慢性腎臟病5期患者來說，別著急透析，應(yīng)由經(jīng)治的腎科醫(yī)生根據(jù)具體病情作出決定。我們認為，仍然有相當部分的CKD 5期患者還可以繼續(xù)進行如下用藥治療，同時注意觀察病情變化與定期檢查相關(guān)指標。

1.治療高血壓，也要防止血壓過低

到了CKD 5期，通常都會出現(xiàn)高血壓，而且患者的血壓往往都非常高。而高血壓又會導致患者并發(fā)或加重心衰與腦血管意外，從而增加死亡風險。因此，就需要繼續(xù)使用降壓藥，除了沙坦或普利類降壓不適合使用之外，其它降壓藥都可以根據(jù)具體病情選擇使用，應(yīng)優(yōu)先選擇“地平類”降壓藥。務(wù)必將血壓降下來，但是也不能將血壓降得過低，更不能出現(xiàn)低血壓。

2.糾正貧血，也要防血紅蛋白過高

到了CKD 5期，通常都會出現(xiàn)貧血，即腎性貧血，此時并發(fā)的貧血多為中度以上的貧血。患者生活質(zhì)量下降，也與這一并發(fā)癥有關(guān)，同時還會帶來其它許多問題，如加重心衰、容易感染及促進病情進展等。因此，就需要繼續(xù)使用抗貧血藥物，除了可以使用促紅細胞生成素或羅沙司他之外，也應(yīng)該同時使用鐵劑或葉酸等藥物。務(wù)必將血紅蛋白糾正到110-120g/L之間，但也要防止血紅蛋白過高帶來的影響，如引起高血壓等。

3.糾正鈣磷紊亂，也要防止高血鈣

到了CKD 5期，通常都會并發(fā)鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，表現(xiàn)為低鈣（Ca）、高磷（P）及甲旁素（PTH）升高等，這些異常都會對身體造成進一步傷害。因此，就需要繼續(xù)使用藥物將其糾正。可以選擇含鈣磷結(jié)合劑（如醋酸鈣）及不含鈣磷結(jié)合劑（如碳酸鑭），以及活性維生素D3（如骨化三醇）等。務(wù)必將患者的血鈣、血磷及PTH糾正處于合理范圍，但也要防止出現(xiàn)血鈣過高，造成血管鈣化對身體的傷害。

4.治療高鉀血癥，應(yīng)避免出現(xiàn)低鉀

到了CKD 5期，經(jīng)常并發(fā)高鉀血癥，輕度高鉀血癥可以沒有癥狀，而中重度高鉀血癥并非只出現(xiàn)癥狀那么簡單，而是它會引起心律失常，甚至心跳驟停。因此，就需要在用藥過程中避免或糾正高鉀血癥。比如沙坦或普利類藥物、保鉀利尿劑及其它可引起高鉀的藥物等都應(yīng)盡可能避免使用。一旦出現(xiàn)高鉀血癥，就應(yīng)該在第一時間選擇使用包括呋塞米、碳酸氫鈉或胰島素在內(nèi)的相關(guān)降鉀藥物，但也要防止出現(xiàn)低鉀血癥，因為低鉀血癥也會造成對身體的傷害。

5.即使沒有癥狀，也應(yīng)糾正酸中毒

到了CKD 5期，通常都會并發(fā)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為二氧化碳結(jié)合力的下降，而代謝性酸中毒也會進一步造成多器官的傷害并加速腎衰進展。因此，就需要繼續(xù)使用碳酸氫鈉等堿性藥物，常用的藥物為碳酸氫鈉片或5%碳酸氫鈉注射液。無論是否出現(xiàn)惡心嘔吐等消化道及其它癥狀，到了CKD 5期的患者都需要糾正酸中毒。

如上只談了五個方面的藥物治療及注意事項。然而，到了CKD 5期階段，腎病患者出現(xiàn)的并發(fā)癥及異常指標遠不止這些。對其它并發(fā)癥與異常指標，患者都應(yīng)該積極治療與糾正。同時，還必須注意防治心衰及保護前臂血管，為的是為以后進行維持性透析打好基礎(chǔ)，從而能更好提高生活質(zhì)量與延長預期壽命。