下肢淺靜脈曲張是一種常見的臨床表現(xiàn)，以小腿淺靜脈曲張最多見，多發(fā)于大隱靜脈，可以由多種不同疾病引起。早期、中期下肢淺靜脈曲張不同程度地影響著患者的生活質(zhì)量，后期會使部分患者喪失一定的勞動能力，消耗大量醫(yī)療資源。國外文獻報道大隱靜脈曲張的患病率達25%[1]；國內(nèi)文獻報道，原發(fā)性下肢淺靜脈曲張成年人患病率為10%，男性和女性的患病率接近，女性的患病率略高[2]?？傊l(fā)性下肢淺靜脈曲張是指下肢淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全或靜脈壁薄弱，使靜脈內(nèi)血液倒流，遠端靜脈淤滯，繼而病變靜脈壁擴張、變性、出現(xiàn)不規(guī)則膨出和扭曲，早期表現(xiàn)為肢體酸脹不適、淺靜脈迂曲成團，隨著病情的進展可出現(xiàn)皮膚瘙癢、色素沉著、脫屑、脂質(zhì)硬化，甚至潰瘍、出血及血栓性淺靜脈炎[3]。應與繼發(fā)性因素如深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT ）、髂靜脈壓迫、腹腔腫瘤壓迫等發(fā)生梗阻而導致的靜脈曲張相區(qū)別。

目前國際上對下肢淺靜脈曲張的發(fā)病機制存在很多不同的理論，但相對一致是，軸向靜脈的瓣膜功能障礙所致靜脈壓升高、血液反流和淺靜脈管腔增粗導致靜脈迂曲隆起進而引發(fā)一系列臨床表現(xiàn)[4]。

下肢淺靜脈曲張的發(fā)生原因包括原發(fā)性下肢淺靜脈瓣膜功能不全、先天性靜脈瓣膜功能缺陷及繼發(fā)于下肢深靜脈瓣膜功能不全、靜脈回流受阻等。繼發(fā)性下肢淺靜脈曲張需以原發(fā)病的治療為重點，其診療過程具有特殊性，故不在本共識討論之列。對原發(fā)性下肢淺靜脈曲張規(guī)范的評估和治療有利于中斷病程，改善預后。

1 下肢淺靜脈曲張診斷

1.1 病史采集

詢問患者下肢靜脈曲張的相關(guān)家族病史，尤其需了解有無可導致繼發(fā)性下肢靜脈曲張的原發(fā)病史。早期下肢靜脈曲張引起的癥狀相對較輕，主要表現(xiàn)為患肢酸脹、不適和脹痛等；后期癥狀則主要由各類并發(fā)癥引起，并發(fā)癥包括足靴區(qū)的皮膚色素沉著、脂溢性皮炎等改變及潰瘍形成，血栓性淺靜脈炎引起的沿靜脈走行的疼痛，曲張靜脈破裂出血等。同時，還需要了解職業(yè)暴露因素，如工人、農(nóng)民、教師、交通警察等因為工作需要長期站立的人群均是下肢靜脈曲張發(fā)生的高危人群。

1.2 體格檢查

下肢靜脈曲張的體征主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈的蚯蚓狀突起、擴張和迂曲，以及并發(fā)癥相關(guān)的足靴區(qū)皮膚改變，包括色素沉著、脫屑、皮炎、脫毛，甚至潰瘍形成等。下肢內(nèi)側(cè)及脛前、足背區(qū)域的淺靜脈曲張?zhí)崾静∽儼l(fā)生于大隱靜脈系統(tǒng)，而小隱靜脈系統(tǒng)病變常表現(xiàn)為小腿后方的淺靜脈曲張。對相關(guān)體征的仔細檢查可有助于對疾病病情的準確評估。

傳統(tǒng)的體格檢查方法包括大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗，即屈氏試驗）、深靜脈通暢試驗（Perthes試驗，即潘氏試驗）和交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）。此類檢查手段僅可用于初步評估下肢靜脈功能，不能作為診斷依據(jù)，目前在臨床上已較少使用，詳細的下肢血管彩色多普勒超聲檢查可較好地達到診斷的目的。

1.3 輔助檢查

1.3.1 影像學檢查

（1）血管彩色多普勒超聲。血管彩色多普勒超聲可以同時明確下肢的深靜脈、淺靜脈、穿通靜脈和交通靜脈的功能，判斷有無反流或血栓形成。該檢查安全、無創(chuàng)、簡便、快捷、準確率高。操作時，需囑患者采取站立位，還可增加屏氣試驗（Valsalva）、擠壓試驗等，以進一步明確大隱靜脈是否存在反流。其檢查結(jié)果準確、可靠，同時可以為手術(shù)提供直接的引導和輔助，是目前診斷下肢靜脈曲張首選的輔助檢查方法。

（2）數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、順行性靜脈造影。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，DSA的應用日益廣泛，特別適合髂靜脈狹窄病變的一期處理。順行性靜脈造影被認為是診斷下肢靜脈曲張的金標準，但由于其屬于有創(chuàng)性檢查，因此，目前，更多地選用功能日益完善的血管彩色多普勒超聲技術(shù)進行篩查。但在一些情況下，如先天性下肢靜脈畸形、復雜交通靜脈、深靜脈功能不良、髂靜脈病變等，下肢靜脈造影的直觀性與準確性具有優(yōu)勢。

（3）計算機斷層掃描靜脈成像（computed tomography venography，CTV）/磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）?？捎糜陟o脈阻塞性疾病和先天性靜脈疾病的診斷，適用范圍類似靜脈造影，但準確度不及靜脈造影，對于腫瘤性病變或外源性壓迫尤其適用。

1.3.2 實驗室檢查

診斷下肢靜脈曲張時，需要依靠的實驗室檢查并不多。實驗室檢查主要用于輔助診斷下肢靜脈曲張的相關(guān)并發(fā)癥。例如，在并發(fā)血栓性淺靜脈炎時，可增加血常規(guī)、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、D-二聚體等檢測以評估炎性反應和血液黏度等。

2 下肢淺靜脈曲張鑒別診斷

臨床上，繼發(fā)性下肢淺靜脈曲張并不少見，其主要致病因素可概括為繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全和靜脈高壓/回流受阻兩大類。

2.1 深靜脈瓣膜功能不全

最常見的下肢深靜脈瓣膜功能不全為下肢原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全，是指下肢深靜脈瓣膜的游離緣伸長、松弛、下垂，以致在下肢靜脈血液回流時，管腔中兩個相對的瓣葉無法緊密對合，從而引起深靜脈倒流性病變，造成下肢靜脈系統(tǒng)瘀血和高壓，最終導致一系列的臨床癥狀和體征，如下肢淺靜脈繼發(fā)性曲張及與其相關(guān)的一系列臨床表現(xiàn)[5]，可以進行手術(shù)。此外，常見的特征性臨床表現(xiàn)還包括下肢腫脹，常表現(xiàn)為凹陷性腫脹，抬高肢體后可明顯消退。鑒別時，首選的輔助檢查方法為血管彩色多普勒超聲，可探測下肢靜脈系統(tǒng)的血流方向，以直接判斷是否存在反流。其他鑒別手段還包括光電容積描記檢測，可根據(jù)靜脈再充盈時間來判斷瓣膜功能不全的靜脈段；雙功彩色多普勒超聲可直接觀察靜脈瓣膜的活動，判別反流位置，并利用血流頻譜測定靜脈血反流量；下肢靜脈造影可見深靜脈主干增粗，瓣膜影模糊或消失，深靜脈主干段失去竹節(jié)狀膨隆，同時可見增粗的穿通靜脈[6]。

繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全常發(fā)生于血栓形成后再通的過程中，瓣膜遭受損害，繼而引起的靜脈反流及淺靜脈和交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全導致下肢靜脈高壓。其臨床癥狀與原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全相似，手術(shù)需慎重。此外，還存在先天性下肢深靜脈無瓣膜癥的臨床病例，較少見，以早期出現(xiàn)下肢靜脈系統(tǒng)高壓的臨床表現(xiàn)為特征，多于少年或青春期發(fā)病，常有家族患病史[7]。

2.2 深靜脈高壓/回流受阻

2.2.1 靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）

PTS指DVT后，由于靜脈阻塞和（或）瓣膜功能受損，導致長期靜脈高壓所引起的肢體腫脹、疼痛、皮膚營養(yǎng)障礙、靜脈跛行等癥狀和體征的臨床綜合征。其靜脈高壓是導致繼發(fā)性下肢淺靜脈曲張的重要原因之一[8]。診斷PTS主要根據(jù)DVT患者的病史及PTS的癥狀和體征；對于懷疑PTS尤其是髂靜脈阻塞的患者，可行血管彩色多普勒超聲、CTV/MRV或靜脈造影檢查。

2.2.2 髂靜脈壓迫綜合征

髂靜脈壓迫綜合征又稱Cockett綜合征，是指髂靜脈在匯入下腔靜脈前，受到髂動脈和腰骶椎壓迫而致局部狹窄、閉塞或者管腔內(nèi)粘連。其中，左髂總靜脈受到右髂總動脈及后方腰骶椎壓迫是最常見的解剖學因素[9]。髂靜脈壓迫造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓，成為下肢淺靜脈曲張的病因之一。

2.2.3 下腔靜脈/ 靜脈受壓

下腔靜脈原發(fā)性平滑肌瘤、腹腔腫瘤、盆腔腫瘤或腰椎來源的腫瘤，壓迫或侵犯下腔靜脈、髂靜脈，引起腔靜脈、髂靜脈狹窄，導致下肢靜脈高壓，可有下肢靜脈曲張的表現(xiàn)。腹腔增強計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶[10]。

2.2.4 布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）

BCS是指肝后段下腔靜脈和（或）肝靜脈發(fā)生狹窄或完全閉塞的病變。特征性的臨床表現(xiàn)為肝大、進行性肝功能損害和大量腹腔積液，嚴重的患者可發(fā)生上消化道出血、嘔血和黑便，晚期易并發(fā)肝硬化[11]。BCS所造成的靜脈高壓常導致雙下肢淺靜脈曲張。

2.2.5 動靜脈瘺（arteriovenous fistula，AVF）

AVF是動、靜脈之間存在的異常交通，動脈血經(jīng)瘺口進入靜脈，使血流動力學發(fā)生改變[12]。常見的特殊體征：局部皮溫增高，可聞及血管雜音及震顫；脈率加快；心臟擴大；心力衰竭。動脈血流直接匯入，可導致靜脈壓力劇增，并造成下肢淺靜脈曲張。

2.3 其他

先天性靜脈畸形骨肥大綜合征（Klippel-Trenaunay syndrome，KTS）是一種先天性罕見病，其特征是血管畸形，典型表現(xiàn)為紅葡萄酒色斑、靜脈畸形、患肢過度增長，可累及淋巴管、腸道、膀胱、直腸等器官[13]。KTS的病因至今不詳，有研究認為血管瘤和靜脈畸形是機體先天性發(fā)育異常的結(jié)果，而淺靜脈曲張和組織增生則是多種因素共同作用引起的繼發(fā)表現(xiàn)[14]。

3 下肢淺靜脈曲張評估

目前，國際上評價慢性靜脈疾病嚴重程度及治療效果的權(quán)威方法和標準主要有CEAP分類和VCSS評分。

3.1 CEAP分類

美國靜脈論壇（American Venous Forum，AVF）國際專家特別委員會于1994年首次提出CEAP靜脈分類系統(tǒng)[15]。CEAP是各分類系統(tǒng)的英文單詞的首字母縮寫：C——臨床表現(xiàn)（clinical），E——病因（etiology）、A——解剖部位（anatomy），P——病理（pathology）。該分類方法經(jīng)多次改版完善后，目前臨床應用最為廣泛。（表1）

表1 CEAP靜脈分類系統(tǒng)[15]

3.2 VCSS評分

Rutherford對CEAP靜脈分類系統(tǒng)進行改良后提出了靜脈臨床危重程度評分（the venous clinical severity score，VCSS）系統(tǒng)[16]，包括疼痛、水腫、靜脈性跛行、色素沉著、脂溢性皮炎、潰瘍、潰瘍直徑、病期、復發(fā)和數(shù)量10個評估項目，每個單項0～3分，總分為0～30分。評分越低表示病情越輕，評分越高表示評估結(jié)果越差。該評分系統(tǒng)更適用于病情較重的下肢靜脈曲張，同樣經(jīng)過多次改版。（表2）

表2 改良靜脈臨床危重程度評分[16]

4 下肢淺靜脈曲張非手術(shù)治療

近年來，藥物治療的重要性逐漸受到重視，藥物聯(lián)合壓力治療和（或）手術(shù)的綜合治療已成為新的趨勢。綜合治療方案在遏制和緩解下肢淺靜脈曲張的病理生理變化方面作用顯著，同時對進一步鞏固手術(shù)療效亦發(fā)揮著重要作用。

4.1 藥物治療

藥物治療在下肢靜脈曲張的保守治療中發(fā)揮重要作用，其適合于CEAP各分級，貫穿整個CEAP分級的始終，可改善靜脈功能，用于緩解下肢沉重、酸脹不適、痙攣、疼痛、皮膚營養(yǎng)改變和水腫等臨床癥狀，促進潰瘍愈合[17]。治療藥物可分為靜脈活性藥物（venoactive drug，VAD）和其他藥物。

4.1.1 VAD

共同作用機制：（1）降低毛細血管通透性，抗炎、抗?jié)B出；（2）保護靜脈，提高靜脈彈性，增加靜脈張力；（3）促進靜脈回流，促進淋巴回流，提高肌肉泵功能，改善微循環(huán)；（4）抗氧自由基，保護受損傷的組織細胞。適用于各階段的患者，可與硬化劑治療、手術(shù)和（或）壓力治療聯(lián)合使用[18]。VAD的推薦使用時間為3～6個月或更長時間。常用的VAD包括三大類：

（1）黃酮類（flvonoids）。主要成分為地奧司明。目前，國內(nèi)應用較為廣泛的藥物是葛泰，采用微粉化或微粒化純化工藝，使黃酮類的小腸吸收率是非微?；S酮類的2倍，具有抗炎作用，可抑制白細胞與血管內(nèi)皮細胞的相互作用。非微?；S酮類VAD對緩解癥狀也有一定的效果，國內(nèi)外也有較廣泛的應用。黃酮類VAD在眾多國內(nèi)外指南和專家共識中獲得較高級別的推薦。

（2）七葉皂苷類（seven leaves saponins）。主要成分為七葉素和馬栗種子提取物，具有降低毛細血管滲透性，減少滲出，減輕水腫；增加靜脈張力，活化靜脈瓣膜，促進靜脈血液回流；清除氧自由基等作用[19]。療效確切，發(fā)揮著重要而獨特的作用，國內(nèi)外應用廣泛，推薦劑量為每日口服100～150 mg。

（3）香豆素類（coumarins）。來源于草木犀植物提取物，可降低毛細血管通透性，促進血液循環(huán)及增加血液流量，促進淋巴回流，有效減輕水腫，特別是對炎性腫痛的療效更佳[20]。

4.1.2 其他藥物治療

（1）纖維蛋白降解藥物（fibrinolytic drug）：可改善局部血液循環(huán)，逆轉(zhuǎn)皮膚損害，尤其對脂溢性皮炎的炎性反應和組織硬化的效果較好。臨床常用的藥物是多磺酸粘多糖、舒洛地特等。多磺酸粘多糖通過作用于血液凝固系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)而發(fā)揮抗血栓形成的作用。通過抑制各種參與分解代謝的酶及影響前列腺素和補體系統(tǒng)而發(fā)揮抗炎作用。其還能通過促進間葉細胞的合成及恢復細胞間物質(zhì)保持水分的能力從而促進結(jié)締組織的再生。因此，纖維蛋白降解藥物能防止淺表血栓的形成，促進其吸收，阻止局部炎性反應的發(fā)展，加速血腫的吸收。舒洛地特具有血管內(nèi)皮修護、抗炎、抗血栓的作用，口服可緩解癥狀，加速靜脈潰瘍愈合，預防深靜脈血栓復發(fā)和PTS。

（2）前列腺素E1（prostaglandin E1）：可降低皮膚病變的炎性反應，抑制血小板聚集及改善肢體循環(huán)功能。對淤滯性皮炎、脂溢性皮炎和靜脈性潰瘍均具有治療作用。

（3）活血化瘀中藥：具有活血化瘀和軟堅散結(jié)功效的中藥對皮膚損害具有較好的治療效果。

（4）非甾體抗炎藥物（non-steroidal anti-inflammatory drug）：對于脂溢性皮炎的復發(fā)和活動期具有良好的抗炎、消腫和止痛作用。

（5）其他常用藥物包括羥苯磺酸鈣藥物、抗凝藥物和抗血小板藥物，均對下肢靜脈曲張有一定的療效，根據(jù)病情可以選擇使用。

藥物治療能有效減輕患者的臨床癥狀和體征。術(shù)前使用可為手術(shù)創(chuàng)造條件，延緩疾病進展，降低疾病的臨床分期。術(shù)中及術(shù)后使用可以預防早期并發(fā)癥的發(fā)生，鞏固手術(shù)療效[21-22]。

4.2 壓力治療

下肢淺靜脈曲張的壓力治療包括彈力繃帶、循序減壓彈力襪和間歇充氣加壓裝置等，使下肢遠端至近端所受的壓力逐漸降低，淺表靜脈完全萎癟，促使血液通過深部回流。壓力治療可用于靜脈曲張及并發(fā)癥的治療，是手術(shù)后尤其微創(chuàng)手術(shù)治療后的必要措施，適用于靜脈曲張各期[23-24]。

壓力治療應達到以下要求：緩解病理性血液淤滯狀態(tài)及其程度，遏制包括靜息性、運動性在內(nèi)的病理性靜脈高壓；促進水腫組織中過多的水分重吸收，緩解靜脈及淋巴系統(tǒng)的負擔，減少長期水腫引發(fā)的炎性反應。

5 下肢淺靜脈曲張手術(shù)治療

目前，手術(shù)是治療下肢靜脈曲張最有效的方法。在手術(shù)之前，應該對患者進行全面的評估，以明確病變的嚴重程度、部位及特征，并由此明確是否有手術(shù)指征及選擇何種個體化手術(shù)方式。下肢淺靜脈曲張的手術(shù)治療方式主要有以下幾種。

5.1 開放式手術(shù)治療

5.1.1 大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)

相對于傳統(tǒng)的術(shù)式，大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)從根本上消除了大隱靜脈瓣膜功能不全所引起的反流，也是相對徹底的手術(shù)方法，原則上適用于所有C2級及以上的下肢淺靜脈曲張患者。缺點是該手術(shù)切口多，創(chuàng)傷大。該術(shù)式可分為順行剝脫、逆行剝脫、順逆結(jié)合剝脫術(shù)和基于血流動力學的門診手術(shù)——CHIVA等多種方式[25-26]。

（1）逆行剝脫。在內(nèi)踝處作切口，找出大隱靜脈主干，遠端結(jié)扎，插入剝離子裝置并送至卵圓窩處，于該處作切口，找出其屬支并結(jié)扎切斷，距隱股交界0.5 cm處切斷大隱靜脈主干，近心端結(jié)扎并縫扎，遠心端扎于剝離子上，從上到下抽除大隱靜脈。新型剝脫導管用于改良的逆行剝脫。

（2）順行剝脫。在卵圓窩處作切口，找出大隱靜脈及其屬支，結(jié)扎并切斷其屬支，距隱股交界0.5 cm處切斷大隱靜脈主干，近端結(jié)扎并縫扎，向遠端插入剝離子并送至內(nèi)踝，于該處作切口游離此處大隱靜脈，遠心端結(jié)扎，近心端扎于剝離子上，從下到上抽除大隱靜脈。

（3）順逆結(jié)合剝脫術(shù)。一般大隱靜脈在膝關(guān)節(jié)上下方多有交通支，剝離子在此多遇阻礙，可分別于卵圓窩處、內(nèi)踝處及膝關(guān)節(jié)附近作切口，分段將大隱靜脈抽除。該術(shù)式在臨床上較常用。

（4）CHIVA。CHIVA是法語Cure Conservatrice et Hemodynamique del’Insufficience Veineuse en Ambulatoire的簡稱，中文名稱為針對靜脈血流動力學障礙的保守型門診手術(shù)，是一種靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)方式。CHIVA對靜脈曲張傳統(tǒng)手術(shù)的破壞性、廢棄性有了一定減輕，通過術(shù)前超聲對靜脈血流動力學分析，進行血流改道手術(shù)[27]。手術(shù)一般在顯露大隱靜脈主干后結(jié)扎并切斷相關(guān)屬支，屬于點式剝脫的一種特定方式。

5.1.2 外套式剝脫導管剝脫術(shù)

外套式剝脫導管剝脫術(shù)是一種針對大隱靜脈主干進行的新型外套式剝脫術(shù)式。手術(shù)方式簡要介紹如下：將外套式剝脫導管通過腹股溝切口將需要剝脫的遠端大隱靜脈主干，從導管前端喇叭口導入導管并從側(cè)孔引出，從導管尾部注射麻醉腫脹液于隱靜脈室內(nèi)，向前緩慢、輕度旋轉(zhuǎn)導管，切割大隱靜脈屬支，同時剝離主干，到達遠端需要切斷的位置時，使用頭端內(nèi)置切刀切斷主干，最遠可到達膝關(guān)節(jié)上方。切斷后，殘端自然痙攣、回縮，同時在腫脹液的有效壓迫下可避免出血。該術(shù)式是從傳統(tǒng)內(nèi)翻到外套式剝脫的革新，避免了熱損傷，有效解除了導致曲張的下行壓力入路，是一種全新的開放手術(shù)方式和治療理念，也屬于點式剝脫的一種方式。

以上幾種傳統(tǒng)、改良和新型的術(shù)式均可經(jīng)點式切口進行，創(chuàng)傷亦可非常輕微。腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)（或新型剝脫導管）通常也會附加點式切口處理大隱靜脈根部囊狀擴張和膝下大的扭曲成團?；诮?jīng)濟發(fā)展不均衡，傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)改良的點式切口術(shù)式在許多基層醫(yī)院值得推廣。

5.2 腔內(nèi)消融治療

5.2.1 熱消融治療

熱消融治療主要包括腔內(nèi)激光消融術(shù)（endovenous laser ablation，EVLA）、射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）和微波消融術(shù)等。除了普通激光光纖可以直接閉合靜脈之外，其他熱消融術(shù)因為光纖或?qū)Ч苤卧陟o脈內(nèi)均不能直接閉合，而是撤出支撐后壓力治療導致閉合、粘連、機化和吸收，從而達到治療目的，因此，壓力治療是熱消融治療的根本保證。

（1）EVLA。EVLA是本世紀初出現(xiàn)的治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)新技術(shù)。原理：穿刺靜脈置入光導纖維，激光經(jīng)光導纖維轉(zhuǎn)化為熱能，作用于靜脈內(nèi)膜引起熱損傷，靜脈內(nèi)膜膠原皺縮，隨后纖維化，使曲張靜脈閉塞。激光消融（包括射頻等熱效應治療方式）術(shù)中，通常需在血管走行毗鄰的深淺筋膜間隱靜脈室注射腫脹麻醉液作為配合。2005年，國內(nèi)首次提出腫脹麻醉液的概念，推薦配比為500 ml生理鹽水＋2%利多卡因10 ml和其他成分。良好的腫脹麻醉液注射可同時達到局部鎮(zhèn)痛、壓癟靜脈管腔和避免皮膚灼傷的目的，適宜的腫脹麻醉液配制比例需滿足一定的要求[28]。在達成上述作用的前提下，本共識也認可國內(nèi)相關(guān)診療中心根據(jù)臨床應用經(jīng)驗對腫脹麻醉液配比進行的調(diào)整。EVLA與大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)的療效相當，具有操作簡單、微創(chuàng)、美觀、經(jīng)濟、住院時間短、康復快、可門診手術(shù)等優(yōu)點；缺點是激光的穿透性造成靜脈血管劈裂引起瘀斑，隱神經(jīng)受損引起麻木、刺痛等。目前，新型環(huán)光纖、雙環(huán)，甚至多環(huán)光纖有助于減少功率，從而降低損害[29]。主干直徑4～10 mm是本共識推薦的EVLA適宜范圍。當大隱靜脈根部管腔直徑超過10 mm或存在瘤樣擴張，或存在大量血栓時，建議行點式切口的大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)。EVLA憑借其安全、有效、復發(fā)率低、經(jīng)濟等特點廣泛應用于臨床，頗受認可。

（2）腔內(nèi)RFA。RFA是通過射頻發(fā)生器和專用的電極導管產(chǎn)生熱能，造成與發(fā)射電極接觸的有限范圍內(nèi)的局部組織高熱，導致血管內(nèi)皮損傷、靜脈內(nèi)膜膠原纖維收縮，直至血管閉合，并最終導致纖維化。采用RFA治療可以通過小切口或穿刺進行，但需彩色多普勒超聲檢查引導及定位。RFA也是2002年后出現(xiàn)的新技術(shù)，具有微創(chuàng)、住院時間短、康復快等優(yōu)點，且其組織穿透性較弱，對周圍組織損傷相對較小[30]。近年來，隨著導管技術(shù)的不斷成熟，RFA受到許多臨床醫(yī)師的青睞。本共識推薦的RFA適宜范圍為主干直徑4～15 mm。需要注意的是，RFA僅處理近端主干，遠端主干及屬支均需另行處理；行RFA治療時，大隱靜脈主干通常無需行高位結(jié)扎，但在大隱靜脈根部管腔直徑超過15 mm或存在瘤樣擴張，或存在大量血栓時，建議行點式切口的大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)。

（3）腔內(nèi)微波消融術(shù)。其是一種國產(chǎn)特有的治療下肢淺靜脈曲張的方法，其原理與RFA類似，是通過轉(zhuǎn)換熱能使靜脈內(nèi)膜纖維化收縮，進而管腔閉鎖。本共識推薦的適宜范圍為主干直徑4～15 mm。腔內(nèi)微波消融術(shù)僅處理近端主干，遠端主干及屬支均需另行處理。隱靜脈根部管腔直徑超過15 mm或存在瘤樣擴張，或者存在大量血栓時，建議行點式切口的大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)。

5.2.2 化學消融

目前，應用于下肢淺靜脈曲張的腔內(nèi)化學消融治療方式主要指的是硬化劑注射治療。

5.2.2.1 硬化劑類型

治療下肢淺靜脈曲張的硬化劑按照化學結(jié)構(gòu)可分為兩類：（1）表面活化劑或去污劑，即泡沫硬化劑。該類物質(zhì)直接破壞靜脈內(nèi)皮細胞，具有較小劑量、較大內(nèi)膜接觸面、較長接觸時間的優(yōu)點，目前應用較為廣泛。（2）化學刺激劑或高滲溶液。均為液體硬化劑，直接作用于內(nèi)皮細胞使其壞死，由于存在諸多不良反應，目前臨床中的使用較少[31-32]。本共識推薦將泡沫硬化劑作為臨床治療下肢淺靜脈曲張的首選硬化劑，包括聚多卡醇和聚桂醇。

5.2.2.2 適應證

下肢淺靜脈曲張的硬化劑注射治療是利用硬化劑注入曲張靜脈腔內(nèi)，破壞靜脈內(nèi)膜，使其發(fā)生粘連，導致纖維化閉合，從而消除或減輕局部的靜脈高壓。被推薦應用于所有類型的下肢靜脈曲張。輕癥靜脈曲張或管徑較小的毛細血管、網(wǎng)狀靜脈擴張和小靜脈曲張，以及非隱靜脈主干的大口徑曲張靜脈，可以單獨使用；也可作為手術(shù)時的輔助治療方式，處理術(shù)后殘留的曲張靜脈尤為合適；針對一些不適合進行更積極的手術(shù)處理的部位，如足背環(huán)狀靜脈，硬化劑治療通常為首選處理方式；同時，硬化劑治療還可適用于不能耐受開放手術(shù)的患者。

5.2.2.3 禁忌證

（1）絕對禁忌證：硬化劑過敏；膠原性疾病史；近期有血栓形成及肺栓塞病史，伴有局部或全身性感染；臥床制動；下肢嚴重缺血。

（2）相對禁忌證：過敏體質(zhì)；妊娠早期和哺乳期；乳膠過敏；血液高凝狀態(tài)（S蛋白缺乏等）；有DVT復發(fā)或肺栓塞復發(fā)史；糖尿病微循環(huán)病變；未控制的高血壓（如嗜鉻細胞瘤）；卵圓孔未閉或房間隔缺損。

5.2.2.4 硬化劑治療注意事項

（1）不同直徑的靜脈所選用的泡沫硬化劑濃度及劑量有相應的區(qū)別。以聚多卡醇泡沫硬化劑為例，靜脈直徑≥8 mm（大隱、小隱靜脈主干等），慎重使用。推薦使用3%聚多卡醇，泡沫注射劑量4～6 ml；靜脈直徑3～7 mm（交通靜脈、一級屬支等），推薦使用1%聚多卡醇，泡沫注射劑量2～4 ml；靜脈直徑＜3 mm（二級屬支、網(wǎng)狀靜脈、蜘蛛靜脈等），推薦使用0.5%聚多卡醇，泡沫注射劑量不超過1 ml。每個注射部位以泡沫硬化劑局部充滿為宜，推薦單例患者泡沫硬化劑注射總劑量≤2 mg/kg。當靜脈直徑＞8 mm時，單純硬化劑注射的治療效果尚無確切數(shù)據(jù)，建議手術(shù)醫(yī)師在選擇治療方式時應根據(jù)患者病情及實踐診治經(jīng)驗謹慎選擇。

（2）應緩慢注射，避免阻力過高。

（3）每個注射點注射完畢后，助手用消毒干棉球緊壓針眼，迅速拔針。

（4）完成全部注射點治療后，對患肢立即給予加壓包扎。

（5）對于一些穿刺困難的病變靜脈或位置較深的交通支靜脈，可選擇在超聲引導下進行，可精準定位靶靜脈，并即時評估治療效果。

（6）每次注射泡沫總量一般不超過10 ml，確有必要時，充分評估風險效益后可增加用量。

5.2.3 機械化學消融術(shù)

近年來，國外陸續(xù)出現(xiàn)的機械化學消融裝置主要包括兩種類型：（1）機械裝置注射泡沫硬化劑。通過機械裝置使大隱靜脈主干內(nèi)膜毛糙并痙攣，進而僅需注入少量泡沫硬化劑即可閉合主干及其屬支；（2）機械裝置將氰基丙烯酸酯（醫(yī)用膠）直接注入大隱靜脈主干粘合靜脈。

此類治療方式從原理上徹底改變了熱消融治療的損傷效應，使術(shù)后局部反應顯著降低，是今后下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的發(fā)展方向之一。目前，這兩種類型的機械裝置在國外分別有其相應的產(chǎn)品，推廣迅速，國內(nèi)亦在進行相關(guān)工作。

5.3 透光直視旋切術(shù)（transilluminated powered phebectomy，TIPP）

目前，TIPP主要建立于曲張靜脈旋切系統(tǒng)（TriVex system），采用冷光源進入皮下淺筋膜層，通過灌注腫脹液擴大空間，利用皮膚透光使迂曲的淺靜脈直接顯示，使用旋轉(zhuǎn)刀準確旋切目標曲張靜脈并吸出，經(jīng)驗豐富的術(shù)者甚至可以不用光源，從而達到治療目的[33]。該方法適用于較大面積的曲張靜脈團，鑒于刨吸器本身可造成淋巴及感覺神經(jīng)創(chuàng)傷，對術(shù)者有一定的要求，不推薦初學者學習，這種術(shù)式僅處理曲張屬支，主干需另行處理，加之耗材費用問題等，限制了其臨床推廣使用。

5.4 其他術(shù)式

一些用于下肢淺靜脈曲張的術(shù)式雖然也進行了臨床應用，但由于相關(guān)因素的限制，在臨床實際應用中并未被推廣或接受，在此僅作簡單介紹。

（1）靜脈腔內(nèi)電凝治療術(shù)。導管電凝術(shù)是通過電灼靜脈內(nèi)膜，促使內(nèi)膜粘連，使管腔閉合，阻斷曲張靜脈血液倒流，可達到與剝脫血管同樣的效果。

（2）經(jīng)內(nèi)鏡行穿支靜脈離斷術(shù)。經(jīng)內(nèi)鏡小腿穿支靜脈離斷術(shù)是利用內(nèi)鏡通過特殊器械對穿支靜脈進行結(jié)扎處理的方法，目的在于阻斷病理穿支靜脈的反流。

5.5 特殊病變的處理

5.5.1 單純小隱靜脈系統(tǒng)曲張

單純的小隱靜脈系統(tǒng)曲張在臨床上存在一定的比例，其治療原則和治療方式與大隱靜脈系統(tǒng)病變相類似。針對小隱靜脈系統(tǒng)曲張，本共識推薦選擇點式剝脫術(shù)、腔內(nèi)熱消融治療、泡沫硬化劑治療等方式進行處理。行近心端結(jié)扎時，結(jié)扎水平應盡量靠近腘窩處小隱靜脈匯入點。

5.5.2 穿通支靜脈

下肢淺靜脈曲張的患者，若同時存在發(fā)達的交通靜脈和反流，通?？蓪е螺^為嚴重的并發(fā)癥，如局部反復出現(xiàn)并遷延不愈的靜脈性潰瘍。本共識認為對于交通支靜脈的處理是必要的。目前，處理方式首選手術(shù)探查后進行確切結(jié)扎。準確的熱消融治療和硬化劑注射治療也可取得較好的效果，但是需要加深對治療技術(shù)的學習，避免DVT的風險增加。

5.5.3 網(wǎng)狀靜脈曲張及毛細血管擴張

下肢網(wǎng)狀靜脈曲張及毛細血管擴張屬于靜脈疾病CEAP 1級病變。網(wǎng)狀靜脈曲張直徑通常為1～3 mm，毛細血管擴張直徑在1 mm以下。目前，針對網(wǎng)狀靜脈曲張、毛細血管擴張的治療，主要推薦硬化劑治療和激光治療兩種方式。

（1）硬化劑治療。對于網(wǎng)狀靜脈曲張，推薦采用空氣作為制作泡沫硬化劑的氣體成分，也可使用二氧化碳和氧氣的混合物，硬化劑原液和氣體的推薦比例為1∶4；對于毛細血管擴張，則建議直接使用硬化劑液體。注射治療后需行局部偏心壓迫并穿戴彈力襪，可顯著提高對下肢毛細血管擴張的治療效果，有效避免過多的殘留血栓、血栓性靜脈炎和皮膚色素沉著[34-35]。

（2）激光治療。激光治療已被廣泛應用于血管疾病的治療中[36-39]，作用原理是基于“選擇性光熱作用理論”——特定波長的光被血液中的氧合血紅蛋白吸收后轉(zhuǎn)化為熱能，熱能傳導至血管壁造成血管內(nèi)皮細胞腫脹，血管痙攣收縮，繼而發(fā)生缺氧，血管內(nèi)皮萎縮、凝固、壞死，最終擴張的毛細血管消失。目前，激光治療主要推薦用于直徑較?。ㄍǔＵJ為＜1 mm）或經(jīng)硬化劑治療后仍有殘留的擴張毛細血管。

5.5.4 靜脈性潰瘍

目前，對于C6級病變，先處理活動性潰瘍，還是先處理曲張靜脈存在較大爭議。本共識推薦，在潰瘍合并感染時，應首先控制感染，當感染控制后應優(yōu)先處理曲張靜脈相關(guān)病變，而不必等潰瘍完全愈合后再行手術(shù)。對于靜脈性潰瘍本身而言，病變靜脈尤其是存在反流的交通靜脈，是制約潰瘍愈合的直接因素；對病變靜脈的有效處理可有效促進潰瘍愈合。

各醫(yī)院應依據(jù)下肢淺靜脈曲張患者的具體情況及自身條件合理選擇是否行手術(shù)治療。非手術(shù)治療是手術(shù)治療的有效補充，可貫穿于靜脈曲張的整個治療全程。目前，大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)仍是國內(nèi)治療下肢淺靜脈曲張的重要手術(shù)方法。近年來，微創(chuàng)治療的理念已被業(yè)界廣泛認可，且微創(chuàng)治療與大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)治療的療效相當。治療下肢淺靜脈曲張的微創(chuàng)手段很多，每種手段都有其相應的適應證，并沒有哪一種方式能適用于所有患者。根據(jù)患者訴求結(jié)合病情及經(jīng)濟狀況，選擇“123的治療方案”，即在腔內(nèi)熱消融治療、點式剝脫術(shù)、泡沫硬化劑治療3種治療方式中，個體化合理選擇1種、2種或3種方式，力求獲得更微創(chuàng)、更美觀、更徹底的治療。

6 下肢淺靜脈曲張的術(shù)后處理

6.1 術(shù)后壓力治療

下肢淺靜脈曲張術(shù)后的壓力治療是外科手術(shù)治療后的重要輔助措施，有效的壓力支持治療可起到有效止血、強化閉合效果、促進下肢靜脈回流、預防下肢DVT等重要作用。為了達到術(shù)后有效壓迫的目的，術(shù)后壓力治療開始的時間宜盡早。

（1）本共識推薦在行開放手術(shù)或熱消融手術(shù)后，使用彈力繃帶（或彈力襪＋彈力繃帶）進行有效壓力支持24 h后，可拆除彈力繃帶，以穿戴彈力襪的方式繼續(xù)行壓力支持治療至少1個月；在術(shù)后最初的1周內(nèi)，建議患者堅持24 h穿戴彈力襪，1周后可調(diào)整為白天穿戴，夜間可以脫下。

（2）在對C2級以下的下肢淺靜脈曲張進行單純硬化劑治療時，本共識推薦在硬化劑注射完成后即刻開始行偏心性壓迫，使用彈力襪進行持續(xù)壓力支持，建議持續(xù)時間為至少1周，之后堅持白天或活動時穿戴并持續(xù)至少1個月。

（3）由于壓力治療的效果可靠，建議對于所有下肢淺靜脈曲張患者，尤其是對于同時合并下肢深靜脈瓣膜功能不全的患者，無論是否接受手術(shù)治療，均堅持長期穿戴彈力襪，進行連續(xù)有效的壓力治療。

6.2 術(shù)后藥物治療

下肢淺靜脈曲張術(shù)后通常僅需少量應用VAD以改善靜脈回流，減輕術(shù)后下肢腫脹不適。對于合并靜脈血栓或血栓風險評分較高的患者，或在術(shù)中使用了熱消融/化學消融經(jīng)臨床醫(yī)師評估后認為深靜脈血栓風險較高的患者，可適量使用抗凝藥物。對于合并靜脈炎或靜脈性潰瘍的患者，可視情況給予抗生素預防圍手術(shù)期感染，但必須符合使用規(guī)范。

7 下肢淺靜脈曲張圍手術(shù)期并發(fā)癥防治

除了術(shù)區(qū)出血、血腫、感染等圍手術(shù)期并發(fā)癥之外，一些與下肢淺靜脈手術(shù)直接相關(guān)的特殊類型的并發(fā)癥，也應當引起臨床醫(yī)師的足夠重視，并做到積極有效的防治。

7.1 隱神經(jīng)損傷

隱神經(jīng)損傷應當以預防為主，盡量避免出現(xiàn)。術(shù)中操作時，小腿內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)分布區(qū)域應盡量減少機械性損傷及熱損傷，治療時推薦以泡沫硬化劑治療作為首選方式，僅在該區(qū)域存在明顯的曲張靜脈團或明確的交通靜脈時，再局部進行點狀剝脫術(shù)，原則上禁止在該區(qū)域使用熱消融治療。一旦術(shù)后出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物進行對癥治療。

7.2 下肢DVT

因腔內(nèi)熱消融和硬化劑注射本就可誘導治療后的淺靜脈血栓化，故治療后淺靜脈內(nèi)形成的血栓無需特別處理，靜脈曲張術(shù)后壓力治療及鼓勵活動均是防治DVT的有效手段，但是，靜脈曲張和手術(shù)卻是DVT的好發(fā)因素，因此，住院期間可給予抗凝治療，僅在患者存在其他血栓高危因素時延長抗凝時間。一旦出現(xiàn)DVT，可根據(jù)患者病情進行抗血栓規(guī)范化治療。

8 下肢淺靜脈曲張術(shù)后隨訪

對于下肢淺靜脈曲張術(shù)后患者，短期隨訪除了需注意是否存在曲張靜脈殘留之外，還應注意是否存在術(shù)區(qū)疼痛、麻木等不適癥狀，是否存在沿靜脈走行的條索狀硬結(jié)及是否伴有壓痛。這些不適癥狀或表現(xiàn)通常提示患者可能存在術(shù)后感染、隱神經(jīng)損傷、淺靜脈內(nèi)血栓或硬化劑導致的淺靜脈炎等。遠期隨訪應觀察患者是否存在下肢淺靜脈曲張復發(fā)，以及記錄患者壓力治療的堅持情況等。隨訪時間為術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月和1年。

下肢淺靜脈曲張的治療是一個綜合治療和個體化治療的過程，也是復雜的、需要長期關(guān)注的過程。本共識仍然存在不足之處，還需要長時間臨床實踐的檢驗，需要進一步的深入研究提供更加充分的證據(jù)。因此，本共識作為廣大醫(yī)務人員的參考工具，希望能夠為臨床工作提供參考與指導，同時希望提出寶貴的意見和建議，力求使下肢淺靜脈曲張的治療更趨完美，從而促進中國下肢淺靜脈曲張診治的規(guī)范化推廣。

主要執(zhí)筆人

梅家才（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院）、鄭月宏（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院）

參與本共識討論、審校的專家（排名不分先后）

梅家才（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院）、鄭月宏（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院）、職康康（海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、王曉天（中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院）、崔佳森（復旦大學附屬華東醫(yī)院）、趙海光（山東大學齊魯醫(yī)院）、張望德（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、陳泉（甘肅省人民醫(yī)院）、黨永康（內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院）、郝迎學（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、蔣鵬（北京積水潭醫(yī)院)、李光新（山東省千佛山醫(yī)院）、李魯濱（煙臺毓璜頂醫(yī)院）、祿韶英（西安交通大學附屬第一醫(yī)院）、劉小平（解放軍總醫(yī)院）、劉麗（黑龍江遠東心腦血管醫(yī)院）、孟路陽（杭州市第三人民醫(yī)院）、牟德堂（山東省壽光市人民醫(yī)院）、毛由軍（江蘇省常州市第二人民醫(yī)院）、彭軍路（河北醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、潘力生（安徽省安慶市立醫(yī)院）、潘樂（肇慶市第一人民醫(yī)院）、潘燁（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院）、普布次仁（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）、秦露（湖北荊州市中心醫(yī)院）、亓明（大連大學附屬第一醫(yī)院）、任補元（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院）、孫芳國（山東省章丘國博醫(yī)院）、王雅（河南省南陽市中心醫(yī)院）、王永高（浙江省中醫(yī)院）、王貴明（山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）、吳夢濤（山東大學第二醫(yī)院）、夏?。ǜ＝ㄊ∪嗣襻t(yī)院）、葉煒（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院）、張磊（河北醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、朱國獻（深圳市第二人民醫(yī)院）、種振岳（山東省立醫(yī)院）、張章（唐都醫(yī)院）、張顯嵐（廣西桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、黃建忠（廣州婦女兒童醫(yī)院）、蔣勁松（浙江省人民醫(yī)院）、金輝（深圳大學總醫(yī)院）、李春民（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、李昭輝（四川省宜賓市第一人民醫(yī)院）、劉建林（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、梅志軍（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院）、馬玉奎（四川大學華西醫(yī)院）、孫建明（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）、田眾一（復旦大學附屬浦東醫(yī)院）、楊世偉（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、朱越鋒（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院）、趙渝（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突