一、

何為DRGs

1、DRGs的基本含義

DRGs英文全稱為“diagnosis related groups”,中文翻譯為“（疾病）診斷相關(guān)分組”，主要特點(diǎn)是以病例的診斷和手術(shù)操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個性特征如年齡、主要疾病、并發(fā)癥、伴隨癥，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一組中。最終將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

2、DRGs的分組理念

DRGs的分組理念是疾病類型不同，應(yīng)該區(qū)分開；同類治療病例方式不同，亦應(yīng)區(qū)分開；同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，也應(yīng)區(qū)分開。要實(shí)現(xiàn)上述理念，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別；治療方式通過“手術(shù)操作”來區(qū)分，病例個體特征利用病例的年齡、性別、出生體重（新生兒病例）等變量來反映。

分組基本依據(jù)：診斷、操作。

個體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥

3、DRGs的分組輔助系統(tǒng)

借助兩個重要的輔助系統(tǒng)，分別是

①疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（第十次修訂本ICD-10）、國際疾病分類手術(shù)與操作（第九版臨床修訂本ICD-9-CM-3）；

②疾病并發(fā)癥與合并癥系統(tǒng)。

二、

DRGs在我國的應(yīng)用

上世紀(jì)80年代末，北京的醫(yī)院管理專家開始研究DRGs,由于缺乏能夠用于DRGs分組和開展相關(guān)分析的電子數(shù)據(jù)，沒有出現(xiàn)大規(guī)模的相關(guān)研究。

2004年，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理的需要，北京市政府啟動了北京市DRGs-PPS的研究工作。

2008年，北京市開發(fā)完成了北京版DRGs（BJ-DRGs）。

2010年，北京市人社局組織開展北京友誼醫(yī)院等六家醫(yī)院按照108個DRG病組試點(diǎn)醫(yī)保付費(fèi)改革工作。

2015年，國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局成立國家DRGs質(zhì)控中心，指定北京市公共衛(wèi)生信息中心作為國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局DRGs質(zhì)控中心，開展全國DRGs研究和推廣工作。發(fā)布“CN-DRGs分組方案，在全國15個省市開展推廣應(yīng)用。

三、

DRGs的用途

1、醫(yī)療費(fèi)用管理：在DRGs系統(tǒng)的幫助下，行政管理部門可以對不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的診療專業(yè)進(jìn)行較為客觀的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)績效評價(jià)比較，并應(yīng)用于付費(fèi)機(jī)制改革。DRGs-PPS為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。

2、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價(jià)：DRGs解決了醫(yī)療服務(wù)中的一個難題，即“如何比較出醫(yī)療服務(wù)提供者的優(yōu)劣”。不同服務(wù)提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是千差萬別。

DRGs通過病例分組，組與組之間制定不同的“權(quán)重”反應(yīng)各組的特征，同組之間的病例直接比較，不同組的病例經(jīng)過權(quán)重的調(diào)整后再進(jìn)行比較。

四、

DRGs對醫(yī)院管理的影響

1、對醫(yī)院信息基礎(chǔ)建設(shè)提出了高要求

主要是ICD-10和ICD-9-CM-3掌握、病案首頁質(zhì)量、疾病診斷的選擇、病歷的質(zhì)控。

2、學(xué)科建設(shè)、服務(wù)產(chǎn)能、服務(wù)績效成為核心競爭力

3、費(fèi)用控制的責(zé)任由保險(xiǎn)支付轉(zhuǎn)移到醫(yī)院身上

“超支分?jǐn)偂⒔Y(jié)余留用”激勵醫(yī)院主動控費(fèi)。

4、促使醫(yī)院關(guān)注成本核算、藥品費(fèi)用成為醫(yī)院的巨大成本負(fù)擔(dān)

病種成本核算、科室成本核算與績效分配；人力資源成本與崗位設(shè)置、競爭淘汰機(jī)制。

5、質(zhì)量控制的病例組合分析方法

6、可能出現(xiàn)控制費(fèi)用的偏斜

減少服務(wù)量、減少必要的醫(yī)療服務(wù)、推諉重病患者。

五、

對策

1、完善DRGs分類的基礎(chǔ)建設(shè)

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷編碼庫及手術(shù)操作編碼庫；醫(yī)院病案首頁和病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化；加強(qiáng)醫(yī)院信息化與數(shù)字化建設(shè)。

2、按病種(DRGs)管理、促進(jìn)服務(wù)能力、效率和質(zhì)量改進(jìn)

3、建立低成本運(yùn)行機(jī)制、促進(jìn)醫(yī)院高效運(yùn)行

4、強(qiáng)化合理用藥，降低藥品比例

5、改革運(yùn)行機(jī)制，降低醫(yī)院成本 住院醫(yī)療門診化、人力資源管理多元化。

6、推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化流程監(jiān)控。

7、防止可能出現(xiàn)的負(fù)面影響

按固定支付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付費(fèi)制度，可能會使醫(yī)院降低服務(wù)質(zhì)量；對治療危重病人的補(bǔ)償不足，使得科室不愿接受重癥病人；減少實(shí)際住院日，出現(xiàn)安全問題并可能導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲。

文 魏霞 翟皎瑩

總第409期

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