2011年10月12日 · 來(lái)自專(zhuān)欄 論文精選

        尤昭玲教授是我國(guó)著名中醫(yī)婦科專(zhuān)家，中醫(yī)婦科學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家，國(guó)家第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、中國(guó)首席健康科普專(zhuān)家、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科分會(huì)主任委員。曾任湖南中醫(yī)藥大學(xué)校長(zhǎng)。從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、教學(xué)、科研工作近40年，在月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、多囊卵巢綜合癥、卵巢早衰、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤及卵巢囊腫等婦科疑難病的治療上，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本人有幸跟師隨診，現(xiàn)將老師對(duì)臨床上一些常見(jiàn)婦科血證的診療經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同仁。

1 調(diào)經(jīng)止血重在辨證求因治本

           婦女生理特點(diǎn)包括經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，其中月經(jīng)是最顯著的生理特點(diǎn)。李時(shí)珍《本草綱目·婦人月水》中指出：“女子，陰類(lèi)也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經(jīng)。經(jīng)者，常也，有常軌也。”所以正常月經(jīng)有其規(guī)律性。月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血、崩漏等是臨床上常見(jiàn)的以異常陰道出血為主要表現(xiàn)的月經(jīng)病。

          婦人出血之病機(jī)復(fù)雜，病因多端。但首因氣虛不能攝血，血不歸經(jīng)而妄行。正如《景岳全書(shū)》曰：“蓋脾主統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運(yùn)化，是皆血無(wú)所主，因而脫陷妄行?！倍鵁嵝皠t易迫血妄行，無(wú)論是陽(yáng)盛血熱 、陰虛血熱抑或是肝郁血熱，均可致熱邪伏于沖任，損傷血絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外而致出血?！秱骼碚摗氛f(shuō)：“沖之得熱。血必妄行。”宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》說(shuō)“夫血之妄行，未有不因血熱之所發(fā)?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·女科》云“陽(yáng)太過(guò)則先期而至。”唐容川《血證論》亦云：“血證，氣盛火旺者，十居八九”。然女子以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳以血為用，臟腑功能稍有失常，經(jīng)血癸水稍有不暢，就將形成瘀證，一旦形成此證，或占居血室，血不歸經(jīng)，致崩中漏下；或瘀阻氣滯，化火下擾，而迫血妄行；或瘀結(jié)于內(nèi)，損傷絡(luò)脈，甚者癥瘕積聚，危害無(wú)窮。正如《血證論》所說(shuō):“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之機(jī)化”；又如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇中所治婦人出血病，幾乎全從化瘀著手。無(wú)論血證原因如何，總屬?zèng)_任損傷，血不歸經(jīng)之故。臨證時(shí)，應(yīng)本著“治病必求于本”的原則，一般月經(jīng)病所涉血證除急崩外，不宜動(dòng)輒止血，而應(yīng)注重審證求因，循因理血。氣虛者，當(dāng)益氣攝血；血熱者，當(dāng)清熱涼血；血瘀者，當(dāng)活血化瘀，務(wù)使離經(jīng)之血，調(diào)理散化，經(jīng)絡(luò)疏通，氣血和順，血行歸經(jīng)，方能血止。故調(diào)經(jīng)理血是月經(jīng)病所涉血證的主要治療法則。如經(jīng)間期出血，此病多由肝經(jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，理應(yīng)宣散濕熱，但考慮到經(jīng)間期系氤氳狀況下氣血運(yùn)行較活躍的階段，此時(shí)胞卵需順勢(shì)破膜而出，故氣血宜動(dòng)不宜靜。動(dòng)稍過(guò)，則易動(dòng)血、出血；靜過(guò)則胞卵不能排出，變生他疾。故臨證除遵常法治療外，尚應(yīng)謹(jǐn)記勿過(guò)用固斂酸澀止血之品。

             病案舉例：陳某，女，27歲，干部，已婚。訴每逢經(jīng)凈1周后，陰道少量流血3~4天3個(gè)月，可不用衛(wèi)生巾，血色暗紅，質(zhì)粘膩，無(wú)血塊?，F(xiàn)為月經(jīng)干凈后8天，今晨起陰道少量流血，色暗紅，無(wú)血塊，僅用護(hù)墊即可；平素帶下量多色黃，易胸悶煩躁，納呆腹脹，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，固沖止血。藥用：柴胡6g、當(dāng)歸10g、荊芥穗10g、馬鞭草10g、鹿銜草10g、石斛10g、蓮心5g、白術(shù)10g、銀花10g、連翹10g、淡竹葉10g、桑葉10g、甘草5g。5付，每天1劑，水煎服。服藥后復(fù)診，訴服第3劑后癥狀消失，囑其于下次月經(jīng)干凈后第7天服用上方5劑。連續(xù)服用4個(gè)月后，上述癥狀未再出現(xiàn)。

2 安胎止血重在補(bǔ)腎健脾寧心

              胎漏、胎動(dòng)不安是臨床常見(jiàn)妊娠病，主要表現(xiàn)為妊娠期間陰道出血。導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安的原因，古人論述頗多?！吨T病源候論》則已有對(duì)胎漏、胎動(dòng)不安病機(jī)的簡(jiǎn)單論述:“漏胎者，……沖任氣虛，則胞內(nèi)泄漏”?！疤?dòng)不安者，多因勞役氣力或觸冒冷熱，或飲食不適，或居處失宜”。并認(rèn)識(shí)到本病的發(fā)病有母體和胎元兩方面原因：“其母有疾以動(dòng)胎”和“胎有不牢固以病母”?！秼D人大全良方》云：“妊婦下血，……食少氣倦，此氣虛不能攝血也?！薄皨D人妊娠常胎動(dòng)不安者，由沖任經(jīng)虛，胞門(mén)、子戶(hù)受胎不實(shí)故也。并有飲酒、房事過(guò)度，有所損動(dòng)不安者?！笨梢?jiàn)胎漏、胎動(dòng)不安之發(fā)病多與父母先天不足、腎氣虛弱，或脾弱中虛、血熱傷胎，或房事失節(jié)等有關(guān)，但終須導(dǎo)致沖任損傷，胎元不固，方能發(fā)病。其中尤以腎不固胎，脾失攝養(yǎng)為發(fā)病關(guān)鍵，同時(shí)由于心腎、胞宮間的關(guān)系是非常密切的，因“胞脈者上系于心”、“心主定神，腎藏精”。正常情況下，心火下降于腎使腎水不寒，腎水上濟(jì)于心使心火不亢，心腎相交水火既濟(jì)。而胞宮則是其交濟(jì)的場(chǎng)所，胞宮的藏瀉是建立在心腎相濟(jì)的基礎(chǔ)上，心血腎精由胞脈輸注達(dá)于胞宮，經(jīng)孕乃可正常?！渡鼾S遺書(shū)》指出：“欲補(bǔ)腎者先寧心，使心得降，腎始實(shí)”，此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鎮(zhèn)靜安神治療同理。故對(duì)于胎漏、胎動(dòng)不安患者的治療，在補(bǔ)腎方藥中必加健脾益氣的藥品，其寓意不在健脾，而重在補(bǔ)氣，“疏得一分氣，養(yǎng)得一分胎”，同時(shí)勿忘對(duì)心的調(diào)理，予以寧心安神，心氣下降，心腎交濟(jì)，胎元始能穩(wěn)固。如此則腎氣得補(bǔ)，脾氣得健，心安神寧，則陰道出血自止。

            病案舉例：張某，女，28歲，已婚。停經(jīng)50天，陰道出血3天，伴下腹隱痛。末次月經(jīng)2009年6月20日。8月初開(kāi)始胃納欠佳，8月8日發(fā)現(xiàn)陰道出血，量少，色淡紅，質(zhì)清稀，并伴有小腹空墜而痛，偶感腰酸，面色黃白，易感神疲肢倦，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)滑。治法：補(bǔ)腎健脾，寧心安胎。藥用：黨參15g、黃芪15g、白術(shù)10g、菟絲子10g、陳皮10g、寄生10g、棗皮10g、苧麻根10g、蘇梗10g、大棗3枚、生姜1片、甘草5g。7劑，每日1劑，水煎服。服藥后復(fù)診，訴服第3劑后癥狀消失。

3 產(chǎn)后止血重在益氣化瘀止痛

            產(chǎn)后惡露不絕見(jiàn)于正常足月產(chǎn)及人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)術(shù)后，陰道流血時(shí)間持續(xù)10天以上，仍淋漓不凈者。新產(chǎn)患者于產(chǎn)后體質(zhì)虛弱，正氣不足，加之產(chǎn)時(shí)耗氣失血，正氣愈虛，以致沖任不固，不能攝血；或因產(chǎn)后、術(shù)后胞脈空虛，外邪乘虛入胞，與血相搏，瘀血內(nèi)阻；或胞衣殘留，影響沖任，血不歸經(jīng)；瘀血內(nèi)阻，胞脈不通，則下腹疼痛。所以患者表現(xiàn)為“多虛、多瘀、多痛”的病理特點(diǎn)。誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒》所云：“產(chǎn)后惡露乃裹兒污血，產(chǎn)時(shí)當(dāng)隨胎而下……若日久不斷，時(shí)時(shí)淋瀝者，或因沖任虛損，血不收攝；或因瘀行不盡，停留腹內(nèi)，隨化隨行?！?根據(jù)產(chǎn)后多虛多瘀多痛的特點(diǎn)，臨證時(shí)應(yīng)遵循“補(bǔ)虛不留滯，化瘀不傷正“的原則，以益氣攝血，化瘀止痛法治之，能獲良效。

病案舉例：王某，32歲，公司職員，已婚。平產(chǎn)后20余天，惡露量時(shí)多時(shí)少，色黯有塊，小腹時(shí)感疼痛拒按時(shí)感墜痛，舌紫黯，邊稍瘀斑，脈沉澀。治法：益氣攝血，化瘀止痛。藥用：黨參15g、黃芪15、蒲黃10g、鹿銜草10g、馬鞭草10g、茜草10g、臺(tái)烏10g、狗脊15g、川斷10g、甘草5g。14劑，每1劑，水煎服。服藥后復(fù)診，訴服第7劑后血性惡露消失，偶稍感小腹隱痛，14劑后，癥狀消失。現(xiàn)已正常哺乳4個(gè)月。

4 巧用善用藥對(duì)以增強(qiáng)療效

          藥對(duì)是防治疾病的最小中藥配伍單位，在婦科血證的治療中，應(yīng)用藥對(duì)時(shí)既要考慮不同出血原因，更要牢牢把握止血的基本治則，這樣往往能收到事半功倍的效果。老師臨床常用婦科止血藥對(duì)，歸納其特點(diǎn)大致有三：①針對(duì)出血原因的不同，設(shè)立不同的止血方法，如白術(shù)一灶心士的益氣攝血、五倍子一陳棕炭的澀血止血、阿膠一干姜的溫經(jīng)止血、側(cè)柏葉一麻根的涼血止血、蒲黃一茜草的化瘀止血；②善用炭類(lèi)藥物，如山楂炭一茜草炭、貫眾炭一蓮房炭、荊芥炭一藕節(jié)炭等；③注重止血不留瘀，如收斂止血的仙鶴草與化瘀止血的茜草配對(duì)。

                                                                                                         醫(yī)學(xué)博士：付靈梅教授整理