指南指出，對于機(jī)械瓣置換者來說，利用維生素K拮抗劑（VKA）進(jìn)行抗凝治療較為有效。在治療過程中，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)維持在一定范圍內(nèi)。此外，若無禁忌，患者均應(yīng)在VKA基礎(chǔ)上服用阿司匹林，要點如下。

1.對于機(jī)械瓣置換者，應(yīng)進(jìn)行VKA治療，并監(jiān)測INR（Ⅰ，A）。

越來越多的數(shù)據(jù)顯示，VKA抗凝有利于預(yù)防瓣膜內(nèi)血栓形成（OR=0.11）及血栓事件發(fā)生（OR=0.21）。治療時，應(yīng)根據(jù)患者的合并癥、瓣膜類型及位置來選擇適合的VKA治療策略和INR目標(biāo)值，進(jìn)而減少缺血性卒中、腦血管事件及全身性栓塞等血栓事件的發(fā)生及相關(guān)死亡。值得注意的是，若VKA抗凝時，INR不達(dá)標(biāo)，則可首先啟用肝素使INR達(dá)標(biāo)。

2.若患者無栓塞危險因素，或使用雙葉瓣膜、單葉翻轉(zhuǎn)式瓣膜進(jìn)行機(jī)械主動脈瓣置換術(shù)（AVR），則推薦INR目標(biāo)值為2.5的VKA抗凝治療（Ⅰ，B）。

大規(guī)模回顧性研究已證實，機(jī)械瓣AVR患者在INR>4.0時，不良事件風(fēng)險增加。對于不伴其他栓塞危險因素，且置換新一代機(jī)械瓣的患者來說，INR 2.0~3.0與INR 3.0~4.5時的血栓事件發(fā)生率相似，但出血風(fēng)險較高。關(guān)于低風(fēng)險機(jī)械瓣AVR的研究則顯示，若患者無其他栓塞危險因素，INR 1.5~2.5不劣于INR 2.0~3.0，但I(xiàn)NR 1.5~2.5的證據(jù)質(zhì)量較差。因此，對于上述患者來說，INR目標(biāo)值為2.5（2.5~3.0）或可更好地平衡抗凝與出血風(fēng)險，達(dá)到最佳的治療效果。

3.對于利用舊式機(jī)械瓣，或伴有房顫、既往血栓病史、左心室（LV）功能障礙等其他栓塞危險因素的機(jī)械A(chǔ)VR患者，推薦INR目標(biāo)值為3.0（2.5~3.5）的VKA抗凝治療（Ⅰ，B）。

4.推薦機(jī)械二尖瓣置換術(shù)（MVR）患者，進(jìn)行INR目標(biāo)值為3.0的VKA抗凝治療（Ⅰ，B）。

對于機(jī)械瓣置換的患者來說，二尖瓣位置較主動脈瓣位置更易發(fā)生血栓事件，并且INR目標(biāo)值較高時，血栓風(fēng)險較低。GELIA研究也表明，若置換兩個機(jī)械瓣，則INR目標(biāo)值高者（2.5~4.5）較低者（2.0~3.5）生存率低，但I(xiàn)NR目標(biāo)值高時，患者的依從性較低。因此，INR目標(biāo)值為3.0（2.5~3.5）時，機(jī)械MVR患者或可平衡機(jī)械MVR患者的抗凝不足與抗凝過度。

5.除外VKA，阿司匹林（75~100 mg/d）也推薦用于機(jī)械瓣置換者（Ⅰ，A）。

對于機(jī)械瓣置換者來說，即使利用VKA抗凝治療，血栓形成風(fēng)險也較高（1%~2%/年）。已有研究證實，在VKA基礎(chǔ)上，利用阿司匹林100 mg/d抗栓治療可減少主要血栓事件和死亡率；增加小劑量阿司匹林（75~100 mg/d），在減少心血管疾病相關(guān)死亡的同時，不增加嚴(yán)重出血事件的發(fā)生。因此，若無禁忌，上述患者均應(yīng)在VKA基礎(chǔ)上聯(lián)用阿司匹林。

6.口服直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑對機(jī)械瓣置換者有害（Ⅲ，B）。

研究表明，機(jī)械瓣置換患者采用達(dá)比加群治療時，機(jī)械瓣內(nèi)有血栓形成。RE-ALIGN試驗也因達(dá)比加群的血栓和出血事件過多而提前終止。美國食品與藥物管理局（FDA）指出，直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）或Xa因子抑制劑（阿哌沙班、利伐沙班）禁忌用于機(jī)械瓣置換者中。

1.對于生物主動脈瓣或二尖瓣置換的患者，應(yīng)考慮使用阿司匹林（75~100mg/d）（Ⅱa，B）。

與二尖瓣位置相比，生物瓣位于主動脈時更易形成血栓。已有前瞻性研究表明，竇性心律的AVR患者在接受阿司匹林或其同類藥物進(jìn)行抗栓治療時，與VKA具有相似的血栓事件發(fā)生率，出血及死亡風(fēng)險亦相似。盡管目前尚沒有在生物MVR或二尖瓣修復(fù)患者中抗血小板藥物長期療效的研究，但根據(jù)其在生物主動脈瓣置換術(shù)中的有利效應(yīng)，推測其在二尖瓣置換患者中同樣有利。

2.對于生物MVR或瓣膜修復(fù)的患者，術(shù)后頭3個月應(yīng)考慮INR目標(biāo)值為2.5的VKA抗凝治療（Ⅱa，C）。

一般來說，術(shù)后24~48小時內(nèi)，患者的出血風(fēng)險可接受時，可進(jìn)行肝素治療；進(jìn)行3~5天肝素與VKA的聯(lián)合用藥后，在INR達(dá)到2.5時，即可停用肝素；3個月后大部分患者可停用VKA，但伴血栓形成危險因素的患者，應(yīng)終生進(jìn)行VKA抗凝治療（INR：2.0~3.0）。

3.對于生物AVR患者，術(shù)后頭3個月應(yīng)考慮INR目標(biāo)值為2.5的VKA抗凝治療（Ⅱb，B）。

與普通人群相比，生物AVR患者發(fā)生缺血性卒中和外周栓塞的風(fēng)險更高，尤其是在瓣膜置換術(shù)后90天內(nèi)。然而，小型隨機(jī)對照試驗顯示，上述患者抗凝治療無獲益；大型前瞻性研究則顯示，早期抗凝獲益，且嚴(yán)重出血風(fēng)險不增加。另有研究則顯示，VKA抗凝治療，6個月事件發(fā)生率低。因此，生物AVR后，VKA抗凝治療應(yīng)至少維持3個月，必要時或可持續(xù)至6個月。

此外，直接凝血酶抑制劑和Xa因子抑制劑在生物瓣置換者中尚缺乏療效和安全性數(shù)據(jù)，故不推薦其應(yīng)用于此類患者中。

對于TAVR患者，術(shù)后頭6個月內(nèi)，應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林（75~100mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg/d）進(jìn)行治療（Ⅱb，C）。

前瞻性隨機(jī)臨床試驗表明，利用球囊擴(kuò)張進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）時，應(yīng)在術(shù)后頭6個月內(nèi)，采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），以最大程度地降低血栓風(fēng)險。另一小型前瞻性隨機(jī)臨床試驗則顯示，上述DAPT治療并不優(yōu)于阿司匹林單藥治療，術(shù)后30天或6個月時，不良心血管事件所組成的復(fù)合終點無顯著差異。