［摘要］認為小兒咳嗽主要是由于肺失清肅，宣發(fā)肅降功能失常，致肺氣上逆而咳；肺失清肅是由于肺內(nèi)氣道不潔，或有伏痰，或有風邪，或有火邪外侵內(nèi)擾，相引而動而致。臨床上治療小兒咳嗽以止咳、化痰、順氣為法，對于實痰、頑痰用小兒推拿配合中藥及食療方綜合調(diào)理。邵瑛老師打破傳統(tǒng)中醫(yī)復(fù)雜繁冗的兒科證型分類，獨創(chuàng)小兒咳嗽二分類法，將小兒咳嗽不論虛實分為干咳、濕咳，即分為有痰和無痰，并制定出獨具特色的兒科推拿處方，適時配合中藥及食療方，臨床上取得顯著療效，并舉醫(yī)案為例，以饗同道。

邵瑛是廣州中醫(yī)藥大學針灸康復(fù)臨床醫(yī)學院教授，碩士研究生導(dǎo)師，在小兒推拿方面有豐富的臨床經(jīng)驗，尤其是治療小兒咳嗽經(jīng)驗豐富，臨床能適時結(jié)合中藥治療，形成推藥結(jié)合治療小兒慢性咳嗽的特色療法。尤其對于6個月以下的小兒效果顯著，而對于4～5歲長期慢性咳嗽的患兒常常亦能收效于頃刻?，F(xiàn)將邵瑛教授治療小兒咳嗽的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

小兒咳嗽是臨床最常見疾病之一，以發(fā)病率高、病程長、癥狀容易反復(fù)為特點，咳嗽是為了排出呼吸道分泌物及異物的一種保護性反應(yīng)，是一種機體防御性反射動作，能防止異物或者外部細菌等進入下呼吸道，防止局部感染擴散。但長期咳嗽容易影響睡眠，咳嗽時易出現(xiàn)大腦暫時性缺血，影響小兒正常生長發(fā)育及學習。該病基本病機為肺失清肅，是指肺內(nèi)氣道不潔，或有伏痰，或有風邪，或有火邪外侵內(nèi)擾，相引而動則出現(xiàn)咳嗽，肅是肺的宣肅功能，如其宣發(fā)肅降功能失常，則會出現(xiàn)肺氣上逆而咳。小兒推拿操作簡便，是一種綠色自然療法，其作用原理是通過對特定穴位的局部力學刺激，從外調(diào)內(nèi)糾正患兒體內(nèi)偏盛偏衰的病理狀態(tài)，以達到治療疾病的目的。邵瑛教授臨床治療小兒慢性咳嗽注重止咳、化痰、順氣，對于實痰、頑痰配合中藥及食療方綜合調(diào)理效果顯著。

現(xiàn)代醫(yī)學將小兒咳嗽分為外感咳嗽、流感咳嗽、刺激性咳嗽、過敏性咳嗽及其他如急性咽炎、喉炎引起的咳嗽，還有其他如氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎所致的咳嗽。中醫(yī)學將小兒咳嗽分為外感及內(nèi)傷兩類，邵瑛教授打破傳統(tǒng)的兒科證型分類，將小兒咳嗽不論虛實分為干咳、濕咳，即有痰和無痰之分。根據(jù)《素問·宣明五氣》篇：“五氣所病……肺為咳”，認為小兒咳嗽不離于肺，亦不止于肺，故臨床治療以治肺為主，配合化痰、祛風、平肝等手法。

2.1  濕咳

2.1.1  臨床表現(xiàn)  《小兒推拿秘訣》記載：“因痰而嗽者痰為主，主治在脾；因咳而動痰者，咳為重，主治在肺”。因多數(shù)小兒不會吐痰，所以我們不能憑借小兒有無吐痰而判斷體內(nèi)有無痰，邵瑛教授通過多年臨床經(jīng)驗根據(jù)以下幾種情況判斷，并以祛痰化痰法治療。

2.1.1.1  夜晚睡覺時痰音重，聽診時可聞及呼吸音粗。

2.1.1.2  咳嗽伴有嘔吐。

2.1.1.3  體位性咳嗽，當體位改變時候咳嗽加重，晨起加重。另外可以通過聽咳嗽聲音來判斷痰、病位深淺，如咳嗽聲音沉悶，則病入深，多為支氣管肺炎，則病情較重；如果咳嗽聲音比較淺，多為支氣管或者喉嚨異常，病情較淺。

2.1.2  經(jīng)驗推拿方  起式：改良黃蜂出洞（在外感風寒、惡寒無汗、睡眠較差時用該手法）、點筋分陰陽（陰陽不調(diào)、寒熱往來或受驚心神不寧時用）、三六和元法（邵教授獨創(chuàng)手法，對于病久寒熱不調(diào)陰陽失調(diào)，上三關(guān)與退六腑1∶1，以平調(diào)寒熱，調(diào)和陰陽）治療。

 　主穴：清肺平肝、掐揉掌小橫紋及板門，先順后逆運內(nèi)八卦、理肺八步、抱肚。

 　收式：摩前囟、閉天門。

 　隨癥加減：如有外感癥狀，如鼻塞流清涕、惡寒發(fā)熱等則加外感方；如有發(fā)熱，則配合發(fā)熱方；食積配合揉板門、抱肚法等。

2.1.3  手法具體操作  

2.1.3.1  改良黃蜂出洞  醫(yī)者左手拿持患兒左手手腕部，右手拇指及示指捏住患者中指指尖掐9下，順勢向上掐內(nèi)勞宮穴（位于掌心第三掌骨中心處） 9下，后用右手示指屈曲的指間關(guān)節(jié)搗小天心27下（小天心位于大小魚際交界處），后點總筋9下（總筋位于掌側(cè)腕橫紋的中點處），最后分陰陽池（位于腕橫紋尺側(cè)為陰池，位于腕橫紋陽側(cè)為陽池）分3下，捏提1下，操作3遍。

2.1.3.2  三六和元法  邵教授自創(chuàng)手法，“三”為推上三關(guān)，“六”推下六腑，三關(guān)位于手前臂橈側(cè)從腕橫紋到肘橫紋連線，操作時一手握持住小兒手腕部，另一手拇指指腹或示指中指指面從下往上推六腑位于前臂尺側(cè)，從肘橫紋到腕橫紋處，操作時候左手握持住小兒手腕部，右手示指橈側(cè)指面或示指中指指面從肘橫紋推向腕橫紋，各操作50下，合稱為三六和元法。

2.1.3.3  清肺平肝  邵教授認為，咳嗽病位在肺，痰多則壅塞肺部，影響正常宣發(fā)肅降的生理功能，咳嗽日久容易引起肝旺化火，木火刑金又容易加劇咳嗽，故用清肺平肝，肺經(jīng)和肝經(jīng)分別位于無名指和示指的指端螺紋面上，操作時左手拿住無名指和食指，暴露出被操作的指端螺紋面，用右手拇指螺紋面逆時針旋推，操作約3～5 min。

2.1.3.4  掐揉掌小橫紋及板門  掌小橫紋位于尺側(cè)掌面，小指根與掌橫紋之間的細小紋絡(luò)，揉3 min，掐10次；板門位于手掌大魚際平面，用拇指掐揉 10次，二者同時操作是邵教授總結(jié)的化痰經(jīng)驗穴。

2.1.3.5  先順后逆運內(nèi)八卦  內(nèi)八卦位于以手掌中心（內(nèi)勞宮）為圓心，圓心至中指根距離2/3為半徑之圓周即為內(nèi)八卦，順運內(nèi)八卦即是順時針推運內(nèi)八卦，逆運內(nèi)八卦即逆時針推運內(nèi)八卦，其中中指根為離火位，古時候有離位不運之說，操作時候用左手拇指蓋住離位，右手運至中指根下時，從左手指甲背上滑過，以免動心火。順時針運內(nèi)八卦可以宣散邪氣，逆時針運內(nèi)八卦取降氣化痰之意，先順后逆，能起到宣散外邪、化痰降氣的作用。

2.1.3.6  理肺八步  ①分胸八道：胸八道位于前胸部，操作時用兩手拇指從患兒胸骨上凹處沿著胸肋自上而下，分推至季肋部，從上到下左右各4次，故稱為分胸八道，分至兩邊時順勢點按中府及云門穴，從上至下共操作5次左右。②分推肩胛骨：肩胛骨位于肩背部，操作時候兩手拇指從患兒肩胛骨內(nèi)側(cè)從上到下分推至肩胛骨兩側(cè)，推至紅熱為度。③肅肺：患兒取坐位，醫(yī)者用兩手掌分別位于前胸后背處，兩手對掌搓揉1 min后如有痰則往上擠壓3次，如無痰則向下捋3次，為總的1次復(fù)試操作，共操作3次。④虛掌拍背：取患兒俯坐位，醫(yī)者一手扶住小兒，另一手虛掌拍小兒后背，連續(xù)操作10下左右。⑤振肺：操作時候醫(yī)者一手扶住小兒，一手用手掌掌根處振擊兩肺葉處，左右各操作10下。⑥深點缺盆：缺盆穴位于鎖骨上中點凹陷處。⑦扣咳穴：做這個操作時候孩子嚴禁仰臥位，此時應(yīng)該坐位或者俯坐位，咳穴位于胸骨上凹陷處上1寸處，操作時將拇指指面輕輕揉該點兩側(cè)約氣管兩側(cè)后深點揉，這時候往往能夠引起咳嗽，必要時后可以橫向撥動氣管，此時往往引起劇烈咳嗽甚至嘔吐，或者回家后才出現(xiàn)劇烈咳嗽及嘔吐，排出痰涎后咳嗽即愈。⑧拿肩井：肩井穴位于兩側(cè)肩膀約中點處，操作時候兩手拇指及示指拿住該處肌肉大筋處往上提拿約3次。

2.1.3.7  抱肚  抱患兒背對醫(yī)者腹部坐于醫(yī)者的大腿上，兩手從小兒脅肋部穿過，用一手臂彎圍住小兒胸腔部，醫(yī)者的胸腹緊貼住患兒背部，另一手搭在該手背部，兩手同時向后方擠壓，同時配合胸腹部向前擠壓，以此手法夾擊患兒胸廓，注意此法應(yīng)該在患兒呼氣時候操作，或者哭鬧發(fā)出聲音的時候，以免引起不適，操作約3～5次；抱肚的部位可以向下移動抱腹部及抱小腹部，同樣操作手法，抱腹部時可用于治療厭食及消化不良等；抱小腹部可以治療便秘等消化系統(tǒng)疾病。

2.1.3.8  摩前囟、閉天門  前囟約位于前發(fā)際正中上2寸左右，天門位于鼻根處，操作時用左手扶住小兒頭部，用掌面輕輕摩前囟門處，約10下，后至天門處用拇指指甲掐按約3下。

2.1.4外感方  邵教授通過多年臨床經(jīng)驗提煉總結(jié)出來外感方，包括上三關(guān)、二扇門、黃蜂出洞、頭面四大手法?！缎和颇脧V意》咳嗽門：“夫咳嗽者，未有不因感冒而成也。”咳嗽不論新感與舊疾，起病皆是由于邪氣外感，合于肺，令小兒咳嗽，治療宜用外感四法，驅(qū)風散邪，即開天門，推坎宮，揉太陽穴及耳后高骨。二扇門位于掌背，中指根兩側(cè)的凹陷中，示、中指交界處為一扇門，中指與無名指交界處為二扇門，操作時用兩拇指腹分別置于兩側(cè)，揉3掐1，二扇門被稱為腠理皮膚之門，能發(fā)汗，對于表證效果顯著。頭面四大手法包括開天門（操作是用一手固定住患兒頭部，另外一手拇指橈側(cè)面從眉心處上推至前發(fā)際線，操作約24下）、推坎宮（操作時候用拇指橈側(cè)面從眉頭上部向兩邊推至眉尾處，操作約24下）、揉太陽穴（太陽穴位于外眼角與眉毛尾之間，揉按約24下）、揉耳后高骨（操作時與揉按太陽穴同時操作，示指指面揉按耳背后高骨下方凹陷處，操作24下）。

2.1.5 發(fā)熱方  邵教授自創(chuàng)推拿方組合，包括推下天柱骨取痧、清天河水及推六腑。天柱骨位于頸后發(fā)際正中至大椎穴成一條直線，操作時，一手扶住患兒額頭固定頭部，另一手拇指直面從上往下推，推至皮下出痧為度。天河水位于前臂正中內(nèi)側(cè)，腕橫紋至肘橫紋成一直線，操作時，一手拇指按在內(nèi)勞宮，另一手拇指或者示中二指，從腕橫紋推至肘橫紋，操作至前臂微紅為止。以上手法及取穴參考“十二五”規(guī)劃教材《小兒推拿學》。

2.1.6  中藥方  必要時配合止咳化痰理氣中藥，尤重理氣，且認為氣順痰自消，以二陳湯加減，實痰頑痰重用海蛤殼，理氣重用枳殼，咳嗽重者常加枇杷葉、款冬花、百部宣肺化痰，萊菔子及紫蘇子降氣化痰，濕盛則加白術(shù)、蒼術(shù)等，表證明顯則加紫蘇葉、前胡、荊芥、桔梗宣肺散寒，以表熱為主則加桑葉、菊花、連翹、薄荷、蘆根、大青葉等辛涼透邪；納呆則加焦山楂、焦神曲、焦麥芽、雞內(nèi)金等；嘔吐加丁香及柿蒂。

2.1.7  食療方  冬瓜湯：排骨100 g，帶皮帶仁冬瓜半斤，鹽適量。冬瓜仁性偏涼，中藥稱為“瓜瓣”，具有清肺化痰的功效，冬瓜皮具有祛濕利水功效，加入排骨適量具有調(diào)味補中氣的作用。以上切碎洗干凈后共放入鍋內(nèi)加水煮湯，去渣取汁，加入鹽調(diào)味服用。

2.2  干咳

2.2.1  臨床表現(xiàn)  干咳無痰或者痰少而黏不容易咳出，痰中帶血，或者喉嚨干癢，痰液干黏，附著在氣道上，不容易咳出，該類咳嗽屬于燥咳或氣陰虛咳，治療以補氣潤燥滋陰止咳為主。

2.2.2  邵教授經(jīng)驗推拿處方  起式：點筋分陰陽。主穴：補脾經(jīng)、清肝平肺、逆運內(nèi)八卦、肅肺向下、振肺、直擦膻中、抱肚、搓摩脅肋、橫擦八髎、點三凹。收式：摩前囟、閉天門。隨癥加減：如由外感風燥引起，如初起干咳，噴嚏，鼻干咽燥，季節(jié)干燥等則加頭面四大手法，即開天門，推坎宮，揉太陽穴及耳后高骨；如有發(fā)熱，則配合發(fā)熱方等；食積配合揉板門、抱肚。

2.2.3  手法具體操作  ①補脾經(jīng)：脾經(jīng)位于拇指末端螺紋面上，順時針旋推約300下，《小兒推拿廣意》曰：“初得時，面赤唇紅，氣粗發(fā)熱，此是傷風痰壅作嗽。嗽日久津液枯耗，肺經(jīng)虛矣。肺為諸臟華蓋，臥開而坐合，所以臥則氣促，坐則稍寬，乃因攻肺下痰之過，名曰虛嗽。又當補脾而益肺，借土氣以生金，則自愈矣。”②直擦膻中：膻中位于兩乳頭連線中點處，操作時取患兒臥位，暴露前胸部，用一手尺側(cè)魚際從上到下擦熱該處，取紅熱為度。③搓摩脅肋：脅肋部約位于腋窩下到肋骨下端盡頭處，操作時醫(yī)者位于患兒身后，用兩手掌自上而下從腋窩下開始交替搓摩到肋骨下端邊緣，到下方順勢點揉兩側(cè)天樞穴，一般做10次左右。④橫擦八髎：八髎是上髎、次髎、中髎、下髎左右各一共八個穴位的合稱（約在孩子臀溝頂端放一個手掌處，以大人一個手掌為準）。操作時用小魚際或者手掌橫擦使其發(fā)熱，稱為橫擦八髎，約100次。⑤點三凹：三凹為兩側(cè)缺盆及天突穴，缺盆穴位于鎖骨上中點凹陷處，天突穴位于胸骨柄上方凹陷處，操作時用拇指或者示指指端先揉后點約10次左右。以上手法及取穴參考“十二五”規(guī)劃教材《小兒推拿學》。

2.2.4  中藥方  以補脾止咳理氣為主，尤重理氣，六君子湯加減，理氣重用枳殼，咳嗽重者常加枇杷葉、款冬花、百部宣肺止咳，燥盛者加沙參、麥冬及百合養(yǎng)陰潤肺，表證明顯則加紫蘇葉、前胡、荊芥、桔梗宣肺散寒，以表熱為主則加桑葉、菊花、連翹、薄荷、蘆根、大青葉等辛涼透邪；納呆則加焦山楂、焦神曲、焦麥芽、雞內(nèi)金等。

女，6個月，因“反復(fù)咳嗽4個月”就診。無發(fā)燒，其母代訴自發(fā)病以來于廣東省兒童醫(yī)院中西藥結(jié)合治療效果不佳，仍癥狀反復(fù)，現(xiàn)癥見咳嗽伴嘔吐、納呆、睡眠差，聽診呼吸音粗且痰音重，指紋紫滯，舌紅苔白膩。辨證為濕咳，給予以上濕咳方操作，配合冬瓜湯食療調(diào)養(yǎng)，并囑家長停服一切藥物，并告知推拿1～2次時候咳嗽加重，告知母親不能食太熱及寒涼的東西，且咳嗽時候虛掌拍背促進痰排出，即使喂奶后吐出來也沒有關(guān)系，患兒推拿1次后痰音明顯減少，胃口及睡眠改善，2個星期共5次推拿后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)，2個月體質(zhì)量增加4斤。

臨床上小兒咳嗽是兒科最常見疾病之一，以發(fā)病率高、病程長、癥狀反復(fù)為特點，目前現(xiàn)代醫(yī)學治療主要以止咳化痰、抗菌消炎為主，往往療效甚微。中醫(yī)學對該病分類偏多，證型冗雜，筆者認為臨床論治需執(zhí)繁馭簡。邵教授對小兒咳嗽病因病機進行了深入研究及觀察后，打破中醫(yī)學傳統(tǒng)證型分類模式，首次在臨床上將所有小兒咳嗽不論虛實分為干咳、濕咳，即有痰和無痰，探索出了小兒咳嗽分類的新標準。認為小兒咳嗽的病位在肺，故臨床治療以治肺為主，注重止咳、化痰、順氣，并制定出了對應(yīng)的小兒推拿處方，對于實痰、頑痰配合中藥及食療方綜合調(diào)理，臨床療效突出，是小兒推拿療法之進步及創(chuàng)舉。