1:在熱病(傷寒)診療中確立的臨床證治規(guī)律和診療體系

【提綱】

1,熱病診療是古代臨床的基礎(chǔ)

肉眼看不見病原,看見的只是患了病的人。醫(yī)生臨證可以觀察到患者種種不同的臨床表現(xiàn),然后通過藥物的偏勝來調(diào)整患者狀態(tài)的盛衰,這就是經(jīng)方臨床取效的基本原理,也是遣方用藥的基本原則(寒熱虛實治則),所謂“通閉解結(jié),反之于平?！?/p>

六經(jīng)證治規(guī)律的形成必定是在熱病(出血熱)的診療過程中,這個熱病(具體的)還應(yīng)該符合一定的條件,如死亡率不太高,病程在二周左右,病情也相對復(fù)雜(不可能是一般流感或鼠疫)。六經(jīng)證治也不可能形成于慢性疾病的治療中。

歷史上漢末魏晉、宋金元、明清三個動亂時期,戰(zhàn)爭、災(zāi)荒、人口移動,也是疫病流行的高峰時期,和中醫(yī)的臨床密切相關(guān),杰出的醫(yī)家、醫(yī)著多出現(xiàn)在這樣的時期。

《傷寒雜病論》產(chǎn)生于漢末,《傷寒論》、《金匱要略》定型于宋,大量注本的出現(xiàn)于明清。沿著熱病(《傷寒論》、《金匱受略》)的線索,疾病可能發(fā)生了什么變化?而對臨床現(xiàn)實,醫(yī)家是如何應(yīng)對的?

傳染病發(fā)生的三要素:病原、媒介、易感人群。

2.六經(jīng)證治框架出自熱病臨證

中醫(yī)的治法方藥出自熱病的臨床診療?為什么必須要有六經(jīng)證治?六經(jīng)證治能解決什么?不能解決什么?六經(jīng)之外為什么后來又有衛(wèi)氣營血?傷寒之后為什么緊跟著雜病?

六經(jīng)病證、六經(jīng)辯證、六經(jīng)證治的框架、傳變和合并病、辨病和對癥、三段三層六經(jīng)九分法、三三六九法(框架、位置),把握疾病的階段與層次,把握證侯的病性與病勢。

六經(jīng)九分治法方藥框架的主要內(nèi)容如下;

(1)溫散(太陽寒): 

①麻黃湯;②大青龍湯;3小青龍湯;4麻黃附子細辛湯;⑤烏頭湯;⑥川芎茶調(diào)散。

(2)和營衛(wèi)(太陽中): 

①桂枝湯;②桂枝麻黃各半湯;③桂枝加大黃湯;

④桂枝加附子湯;5小建中湯:6桂枝加龍骨牡蠣湯。

(3)涼泄(太陽熱):

①越婢湯;②麻杏甘石湯;③麻黃連翹赤小豆湯;4升麻葛根湯;⑤銀翅散,④清燥救肺湯。

(4)溫補(太陰): 

①理中湯;②四君子湯 ③補中益氣湯;4半夏厚補湯;⑤栝樓薤白半夏湯;⑥小半夏湯,⑦枳術(shù)丸,⑧防已黃芪湯,9五苓散:⑩大黃附子湯:11霍香正氣散12參蘇飲。

(5)調(diào)升降(少陽): 

①小柴胡湯②達原飲,③半夏瀉心湯,4霍樸夏苓湯,⑤四逆散：⑥當歸芍藥散。

(6)哀瀉(陽明): 

①梔子鼓湯 ②白虎湯:③黃苓湯:4大黃黃連瀉心湯⑤茵陳蒿湯:⑥大黃牡丹湯:⑦升麻鱉甲湯,⑧大承氣湯,9大陷胸湯:⑩抵當湯:11安宮牛黃丸:12鎮(zhèn)肝熄風湯。

(7)回陽(少陰寒）：

①四逆湯②真武湯3桃花湯:④陽和湯。

(8)顧寒熱(厥陰):

①鳥梅丸 2干姜芩連人參湯:③麻黃升麻湯;4腎氣丸。

(9)救陰(少陰熱)：

①黃連阿膠湯:②百合地黃湯:③)竹葉石膏湯:④加減復(fù)脈湯。

3.六經(jīng)病證的傳變與合并病

六經(jīng)傳變,六經(jīng)必須講傳變,傳變賦予框架和位置以動感。即事物可以有相對的界限和位置,但事物之間又有著內(nèi)在的聯(lián)系,事物循此又處在不斷的變動之中。

傳變有一定的規(guī)律,但又沒有一成不變的模式可言。因為百病都有各白的獨特之處,需要我們不斷去認識和總結(jié),后人在傳經(jīng)方面提出的見解各異,原因也正是出在此處。

六經(jīng)的合并病,合并病六經(jīng)的重要內(nèi)容之一。

合病是指六經(jīng)病證中兩經(jīng)或三經(jīng)同時發(fā)病,數(shù)經(jīng)之證同時并見的情況。

并病是指六經(jīng)中一經(jīng)病證未罷,另一經(jīng)相繼為病,也是數(shù)經(jīng)之證并見的臨床表現(xiàn)。

六經(jīng)病證,每一病證均有其主癥、主脈及相應(yīng)的治法和方藥,此乃六經(jīng)病證之常,是對外感熱病最簡略的概括。但在現(xiàn)實中的表現(xiàn)也并非都是那么整齊劃一,所以用六經(jīng)又根本不可能囊括全部的內(nèi)容。而且熱病的傳變也不可能那么整齊劃一地由某一經(jīng)的表現(xiàn)直接的完全的轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪唤?jīng)的表現(xiàn)。因此有合病并病的提出，還有兼變證、類似證的補充,這些都可看作六經(jīng)病證的變化,這些都是對外感熱病非典型性或者是邊緣性證侯的概括。

六經(jīng)并非是對所有外感熱病的機械框定,而只是提供一種臨床思維的模式、辨證的框架。六經(jīng)示人以常,也示人以變,只有全面理解了六經(jīng)病證之后,才能知常達變,舉一反三,才能在臨證時達到圓機活法、得心應(yīng)手的境界。除了二者的重合以外,其實還有三者、四者的重合,此屬于更加復(fù)雜的情況。

六經(jīng)證治可以用一根曲線,一個框架來表述,是應(yīng)對熱病治療的主要方法。六經(jīng)辯證是所有辯證論治的基礎(chǔ),后來的方法都是對它的補充和細化,不能和它并立,只能是疊加。仲景不是流派或?qū)W說,而是所有流派和學(xué)說產(chǎn)生基礎(chǔ)。

陸九芝:仲景雜病即在《傷寒論》中,而傷寒中亦最多雜病,參錯至見。故仲景之六經(jīng)為百病立法,傷寒又為百病之首,傷寒雜病治無二理,總歸六經(jīng)之變,故凡不能治傷寒者,亦必不能治雜病。

傷寒在前,溫病在后,傷寒是基礎(chǔ),溫病是補充和擴展。注意六經(jīng)辯證與衛(wèi)氣營血、三焦辯證的一致。以六經(jīng)鈴百病為確定之總訣;以三焦賅疫證為變通之捷訣。

六經(jīng)證治的框架除了必須有傳變和合并病的補充之外,還應(yīng)該有辯病和對癥的補充。《傷寒論》重點在辯證,《金匱要略》重點在辨病。雜病證治基礎(chǔ)也是辨證,但又有自身的規(guī)律。所以《金匱要略》的雜病也可以看作傷寒的補充。

【串講】

上面《金匱要略》第一個板塊的內(nèi)容,主要是熱病。我們注意到,在《金匱要略》的臟腑經(jīng)絡(luò)先后病的后面,痙、濕、暍,百合、狐惑、陰陽毒,然后有一個瘧病,三篇連在一起,有七個病證,其中痙、濕、暍和《傷寒論》中內(nèi)容重復(fù),那么我在這里把其他相關(guān)的疾病拉幾個過來,比如肺癰、腸癰,還有黃疸,也許還有相關(guān)的,我們后面會看到,你一定也要想到。那么我講到這里,要插入一個話題。議論什么問題呢?我在緒言中交代過,《金匱要略》這個雜病,是跟在傷寒后面的。

這里我們停頓下來回頭看,傷寒是怎么一回事?傷寒給了我們什么啟示?考慮《傷寒論》和《金匱要略》的聯(lián)系的地方。我們要學(xué)習《金匱要略》,《金匱要略》的這些治法方藥,這些病證,它的前面有一個傷寒。所以我們要回顧一下,傷寒是什么問題?那么盡管我是搞《金匱要略》的,但是最近若干年,我對傷寒的問題也會感興趣,也會去思考。我在這方面的一些見解,提出來和大家做一個交流。我這節(jié)課總的題目是:

在熱病(傷寒)的診療中確立的臨床證治規(guī)律和診療體系。

大家注意臨床的熱病,在整個發(fā)熱性的這樣的一個疾病的臨床診療過程中,我們得到了什么?建立了什么?所以在這個熱病講完以后,我們展開這樣的一個話題,會幫助我們理解中醫(yī)臨床的一些基本的問題。這里我在熱病后面有一個括弧,即這個熱病是具體的,那么應(yīng)該是傷寒。傷寒,出來一個六經(jīng),然后我們從六經(jīng)到百病,我們都會講張仲景的《傷寒論》是中醫(yī)辨證論治的一個奠基,那么這個辨證論治的奠基是什么?為什么是六經(jīng)? 《金匱要略》講的主要是雜病,雜病和六經(jīng)是什么關(guān)系?最后我提一下六經(jīng)九分法,我專門出版了書籍,介紹這方面歸納、理解的一些方法,可以供大家參考,借此機會我也會做一個簡單的介紹。

我的這個插話,有這樣幾方面的展開：

第一,熱病診療是古代臨床的一個基礎(chǔ),不是我們現(xiàn)在想象中的,我們現(xiàn)在臨床主要不是熱病了,是所謂的生活習慣病,都是一些慢性病,什么高血壓、糖尿病等,古代不是這樣。

第二,六經(jīng)證治這樣的框架,是從熱病的臨證中發(fā)展來的。

第三,六經(jīng)病證,或者我們現(xiàn)在講叫六經(jīng)辨證,這個六經(jīng)辨證有傳變,有合并病,我們要做一些理解和掌握。

我們先看第一個話題,熱病。熱,是發(fā)熱。發(fā)熱,我們臨床能夠把握的?；颊哂凶约旱陌Y狀,醫(yī)生去一看,也有這些癥狀,你手一摸這個額頭是燙的,或者身體也是熱的。這個我們都會有感受,沒有體溫計,我們都能感知“發(fā)熱”。然后伴隨的一些癥狀,有嘔吐,有黃疸,有頭痛等?；颊邥嬖V你,醫(yī)生也能觀察他。那么我這里提的,我們現(xiàn)代了解的一些知識比過去豐富了,叫病原。造成這個傳染病發(fā)熱的是像細菌、病毒、寄生蟲,或者其他的各種各樣的叫微生物,肉眼看不到。肉眼看不到病原,但是我們?nèi)庋勰軌蚩吹饺?/b>,這一點請大家能夠理解,中醫(yī)的臨床主要是建立在肉眼的觀察上的,我們通過觀察,我們可以總結(jié),通過觀察,我們可以記載,然后用什么藥,用什么樣的方法來取得效果的,所以我前面一開始,我必須要舉經(jīng)方這樣的概念,《漢書·藝文志》講的,通過藥物來調(diào)整人體,達到什么目的呢,反之于平。

那么中醫(yī)辨證的基本的綱領(lǐng),我們現(xiàn)在都會講八綱。六經(jīng)好像稍微有點靠邊,因為我們現(xiàn)代中醫(yī)的教育中八綱是基礎(chǔ),這個觀念牢不可破。而六經(jīng),因為六經(jīng)是一個古老的話題,在《傷寒論》中,也許我們熟悉,也許不熟悉,而且講法比較多,所以有時候我們把它避開,大多數(shù)或者說是醫(yī)家,我們現(xiàn)在臨床上的醫(yī)生,已經(jīng)經(jīng)過大學(xué)教育或研究生教育,均讀過《傷寒論》。六經(jīng)是什么?為什么有六經(jīng)?這方面的一個認識,也許還沒有到位。那么有時候我們嫌麻煩,我們也不愿意議論了。我們就用八綱吧。

其實,八綱和六經(jīng)是有聯(lián)系的,一個是現(xiàn)代表述,一個是傳統(tǒng)表述。所以我后面還要講,那么用《傷寒論》的話來講呢,“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。最后的四個字,隨證治之,我們把它翻成現(xiàn)在的話講叫辨證論治。

六經(jīng)這樣的一個證治規(guī)律呢,應(yīng)該是在熱病的一個過程中發(fā)展過來的。這個熱病,如果是具體的,那么我后面打個括弧,出血熱,這個話題我后面還會展開。在那個年代,張仲景,應(yīng)該不是張仲景一個人,遇到了主要是這樣的一種病,然后在整個過程中間產(chǎn)生了這樣的一個把握方法。那么我這里提到這個熱病,如果是具體的,具體到什么程度呢?一般死亡率不會太高,比如十個里面九個都死了,來勢那么兇猛,臨床上這個過程你把握不準。死亡率不太高的,病程在兩個星期,或者三個星期。它的恢復(fù)期也比較長的,它的整個過程中的癥情的表現(xiàn)輕重緩急不一,豐富多彩。我們現(xiàn)在講整個身體的各個系統(tǒng)、各個器官都會累及。那么在這樣的一個基礎(chǔ)上,我們古人下了工夫,做了總結(jié),有了六經(jīng),提出了一些基本的東西。這樣的一些東西,我們一直沿用到現(xiàn)在,作為臨床的基礎(chǔ),牢不可破。我們還是在它的基礎(chǔ)上,我們?nèi)プ鲆?做發(fā)揮。我這里還要提一下的,我在緒言中引用過這一個表示,三個波峰,戰(zhàn)亂,疾病。這個疾病,現(xiàn)在可以確切地講主要是傳染病,所以傷寒這樣的一種病,今天我們回過去看,這個傷寒不是我們現(xiàn)在大多數(shù)人印象中的傷風感冒或流感。在那個年代,這個傷寒是一種疾病,我們現(xiàn)在可能不是太了解,那么古書上有記載。我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對這方面,也有一些比較詳細的展開,可以對照當時的傷寒病。然后我們看一下第二、第三,金元時期、明清時期都是熱病,在古代社會,中醫(yī)的臨床主要面對的是熱病。熱病的臨床給醫(yī)家提供了一個舞臺,我們可以去觀察,可以去總結(jié),可以寫成書留給后人,可以發(fā)表自己的見解,可以形成自己獨到的地方。那么我們可以看到,《傷寒雜病論》在第一位,漢未魏晉,從我們現(xiàn)在的知識,我們可以這樣去把握它的。

關(guān)于傳染病的發(fā)生,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)會強調(diào),一個是病原的問題,一個是媒介,一個是易感人群。我們回過頭來認識中醫(yī)的問題,這個知識也有用。有的是細菌,有的是病毒,光有細菌病毒,還不至于直接造成人體的傷害,那么必須要有媒介。這個細菌、病毒,也許原來在動物的身上,在南北移動的過程中,我前面提到一個游牧民族,一個農(nóng)耕民族,游牧民族到農(nóng)耕民族這個地方來,進入中原地區(qū)了,那么把這個病原帶過來了,通過一定的媒介,跑到我們身上來了,特別是中原地區(qū)的農(nóng)耕人口,身體原來不具備對這種病原的一個抵抗、免疫,一下子會造成疾病的流行,我們現(xiàn)在講叫傳染病,過去講叫疫病。疫病,來勢比較猛一點,死亡率比較高一點。那么這個地方,我們看一下易感人群,也許我們有的人,比如身強力壯的,他沒有感染,也許有的人饑寒交迫,身體比較疲勞。我們現(xiàn)在講的壓力比較重,工作比較忙,身體狀態(tài)比較低,你容易感冒了,道理一樣的。但是我們還要考慮到,我們現(xiàn)在了解到,這個病原它有一個特點,兩個字叫欺生,它欺負陌生的人。對于從來沒有接觸過的人,一接觸就有問題了。所以這個我們可以理解了,人口移動的過程中,病原也跟著移動,跑到人的身上來,發(fā)生了疾病。

那么我們有了這樣的認識以后,我們看看中醫(yī)的應(yīng)對。三個時期:漢末魏晉,《傷寒雜病論》;宋金元時期,有金元醫(yī)家;明清時期,形成了溫病學(xué)派。這幾個把握,我們因為主要議論《金匱要略》、《傷寒雜病論》?！督饏T要略》產(chǎn)生于漢末,作為文本,原文定型于宋,那么大量的注本出現(xiàn)在明清。明清的人,或者江南的人,對過去中原地區(qū)的疾病能夠理解,能夠把握,還是不能把握?這是個問題。我們沿著熱病的這條線索,很有意思的,你要繼續(xù)思考,就是疾病的變化。比如漢末魏晉,是傷寒這個病,如果主要是出血熱。那么到金元會有什么變化?到明清又有什么變化?醫(yī)家是怎么對應(yīng)的?你這樣一想,有時候就會貫通,能夠想明白了。

第二個話題,我們把它展開。前面講是熱病,這個熱病有一定的前提,它要符合一定的要求,那么我們可以議論了。這個熱病過程中,出現(xiàn)的這個六經(jīng),是起什么作用?六經(jīng)證治這樣的一個框架性的東西為什么有必要?這個六經(jīng)能解決什么問題?它不能夠解決什么問題?六經(jīng)之后,為什么后來有衛(wèi)氣營血辨證?有三焦辨證?這個問題,我們要放在腦子里面去想,一邊想,我們一邊來展開這個話題。

我們看看表述,叫六經(jīng)病證,《傷寒雜病論》中,不是我們現(xiàn)在提的六經(jīng)辨證,沒有這個提法。六經(jīng)是病,那么我們現(xiàn)在可以歸納出六經(jīng)證治的框架,有傳變,有合并病,有辨病,有對癥。一個是整體把握,一個是具體方法。我這里用這樣的一個比較簡單通俗的表示,目的是為了讓大家能夠理解六經(jīng),哪怕從現(xiàn)代的知識進行理解,我們現(xiàn)在對熱病可以分成初期、中期、晚期,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也會這么做,要分階段的。剛剛開始的時候癥狀較輕,癥狀比較厲害的是到了中間階段,然后慢慢地緩和了,慢慢地痊愈。六經(jīng)分成六個,第一個太陽,第二個陽明,第三個少陽。大家注意,這個三陽,屬于陽,在上面,往下一走呢,太陰、少陰、厥陰,這個叫三陰。陰陽,陽一分為三,陰一分為三。

然后我們再看,太陽是初期,我們習慣上講太陽表證,有惡寒,發(fā)熱,頭痛,以體表的癥狀為主,也許內(nèi)臟的癥狀比如嘔吐、腹瀉、咳喘等,有的已經(jīng)出現(xiàn),有的還沒有出現(xiàn),不嚴重,也不是主要癥狀,所以這個太陽病這個階段,有點類似于我們現(xiàn)在講的傳染病發(fā)熱的前驅(qū)期。陽明是高熱,陽明就不是表證了,是里證。但是還是在陽,走到頂端,有時候我們講壯熱,現(xiàn)在習慣上講高熱。少陽的發(fā)熱是寒熱往來。

所以我們一看,這個三陽的目的在哪里?它也是有一個階段,第一個階段在太陽,第二個在陽明、少陽。對發(fā)熱,六經(jīng)中間至少有三,通過太陽、陽明、少陽來把握那么我們很清楚,太陽,惡寒、發(fā)冷。陽明是發(fā)熱的,不惡寒,但惡熱。高熱會造成腦部癥狀,有譫語。高熱是一個極期,會伴隨身體體內(nèi)各個臟器出現(xiàn)一些問題,比如有出血,比如有消化道、呼吸道,或者肝膽系統(tǒng)等其他各種各樣的問題,在這個地方都會出現(xiàn)。那么有的呢,在《傷寒論》中,把它移到太陽這個地方來表述也有的。

然后我們看太陰,主要是一個嘔和利的問題,我們用今天的表述,消化道癥狀是脾,脾胃虛寒,腹?jié)M,有嘔,有瀉。然后再看少陰,脈微細,但欲寐。人不動了,脈象沒有了,摸上去發(fā)冷了。我們很著急,要趕快處理,現(xiàn)在看來大概和休克有關(guān)了?？隙ㄒ涣康脑?血壓低下來了,或者有點心力衰竭了。那么我們可以注意,一個是升到頂端的陽明,一個是跌倒低谷的少陰,在治療上是關(guān)鍵時刻,作為臨床醫(yī)生定要把握。陽明這個時候,我們的治療,你趕快要退熱,那么用【白虎】、【承氣】,【白虎】可以退熱,我前面講【承氣】也可退熱。少陰的話,是一個虛寒證,全身問題出現(xiàn)了,血壓低了,或者休克了,那么你趕快要把患者的這個狀態(tài)調(diào)整上去,我們平時講回陽救逆,要用【四逆湯】,附子、干姜?，F(xiàn)在一般都要送到急診,那么我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床上的處理,你要用升壓、強心這樣的一些方法。所以這個兩頭,在六經(jīng)中,你一定要把握好,有時候非常危急,所以陽明有時候叫急下之,少陰有時候叫急溫之、趕快處理、刻不容緩。因為這個時候一拖延,比如高熱三天,休克一直沒有糾正,要造成患者的死亡。最后呢有一個厥陰,這個厥陰,從原文的角度留下的問題比較多。我們有時候用四個字表達,厥熱勝復(fù)。如果是厥,手腳冰涼了,是一個休克狀態(tài),那么你回陽。如果是一個熱,又發(fā)熱了,回到陽明了,那么也許你要用【白虎湯】、【承氣湯】,要用陽明的方法。在六經(jīng)病中,厥陰有一個【鳥梅丸】,直接講厥陰的條文不是太多,所以這個地方我們要聯(lián)系現(xiàn)在的臨床,或者后世醫(yī)家的一些論述,做一些聯(lián)想,來補充傷寒六經(jīng)的不足,那么我用這樣的一個線條來表示。

下面我們看一下,換一個表達。用這個框架,橫過來三,豎起來也是三。六經(jīng)在這個框架中間,和治法相關(guān)。六經(jīng)在這個框架中,提示的是什么?基本的方法,基本的方劑。這個《傷寒論》中提供給我們的最基礎(chǔ)的,最具有代表性的,我們也最為熟悉的,是這個九張方。也許還要補充兩個,比如陽明我加個【白虎湯】,【柴胡】那里我加個【半夏瀉心湯】。十張左右的基本方,這個是基礎(chǔ),不能變。我們再看一下,我把它和六經(jīng)治法方藥全部聯(lián)系起來的話呢,這樣看起來方便了。

這個六經(jīng)證治框架,它提示給我們臨床上辨證論治的治法方藥的一個基本位置,是定位的,定向的,不可動搖的。比如藥物方面,或者治法方面,稍微再細化一點,可以這樣理解。還可以細化,我這里不做了,我們有興趣可以做下去,每一個方塊,一共有九塊,細化下去無限。收起來有限,這個九分法,我們用六經(jīng)有六,橫過來有三,豎起來也有三,這個也是可以進一步細化的方法,這樣的一個表述,換了一種方式,幫我們來理解,我這里把六經(jīng)拿掉,治法方藥的位置還是在的。我們看一下,這一邊它有一個箭頭是升上去的。升上去的,一般從藥物方劑來講,是辛溫劑，或者是溫熱劑,要用溫熱藥,對人體起到振奮的作用,我們講散寒,助陽,溫散,溫燥都在這一方法,回陽,所以【麻黃湯】、【理中湯】、【四逆湯】有三層。完了看它的對面,寒涼藥,寒涼劑,也是三層,這個地方辛涼,在上面太陽,中間陽明,下面少陰,少陰熱化。我們看一下對應(yīng)的方,經(jīng)方中,我不把后來的溫病的方列進來,我舉【越婢湯】,比如我們有的說【麻杏甘石湯】,也可以,那么至少應(yīng)該是麻黃、石膏來相配治療陽明病。這個地方,【承氣湯】、【白虎湯】。少陰這個地方,【黃連阿膠湯】。我們看一下,很有意思的,寒涼藥一般是往下走,沉降的,這個容易理解。

我們看中間,中間是一個復(fù)雜、錯雜的地方,一半是升,一半是降,有時候我們的表述,叫辛開苦降。那么我們可以看一下它的方,上面是【桂枝】,中間是【柴胡】,下面是【烏梅丸】。【柴胡湯】這個地方,我們可以補充一張【半夏瀉心湯】,也是辛開苦降。那么我們會思考,臨床上遇到寒用溫藥,遇到熱用涼藥。但是實際上并沒有這么簡單，不是寒涼劑、溫熱劑,你只要有這兩種方劑就可以了。那么你必須要掌握臨床上既不是那么極端的典型的寒,也不是那么極端典型的熱,它既有寒又有熱呢?寒熱錯雜呢?虛實夾雜呢?又怎么處理?六經(jīng)的妙,六經(jīng)的好,就在這個地方。它打開了,給你一個少陽,少陽在中間。我們講少陽為樞,少陽的上面,【桂枝湯】是一個和解的方法,調(diào)和營衛(wèi)。【柴胡湯】、【小柴胡湯】和解少陽。那么【烏梅丸】在厥陰這個位置,在【柴胡湯】的下面,我們有時候講它是個寒熱錯雜的,也可以。所以這個區(qū)域提供給我們一個臨床的方法、思路。你在臨床上沒有見到那么極端的情況,你怎么把握呢?你要走中間,所以我們可以理解【小柴胡湯】,原文的表述有時候很簡單了,叫但見一證便是,不必悉具。如果不典型的,也可以走走中,像我們下棋一樣,走一步緩棋試試看,然后看它走到寒還是走到熱,然后再進行第二步的應(yīng)對。這個有點像后來吳又可,他治療這個熱病,給我們一張【達原飲】,一開始用達原飲,到表了再走表,用汗法;到里了,用陽明的方法,用下法。這個臨床的思路,我想我們在臨床上待得久了都會理解。這個我把它歸納成所謂三三六九法,三段三層六經(jīng)九分,是對六經(jīng)病證,六經(jīng)辨證的臨床把握,是一個具體的方法。這個方法是總綱,是基礎(chǔ)。那么我們平時講的一些經(jīng)常臨床上運用到的一些方法,都可以放到里面去認識。這個九大塊,是一個執(zhí)簡馭繁的方法。所以后來的一些醫(yī)家,清代醫(yī)家,以六經(jīng)鈴百病,六經(jīng)乃百病之六經(jīng),古代已經(jīng)講到這個問題,我覺得非常到位。

我們可以看一下代表方，可以有類方,可以展開的,溫散這一塊再分為六,溫補內(nèi)容比較多在中,回陽再分為四。涼泄,太陽偏熱,我們打開,后世的方也可以進來。陽明、苦寒瀉下,后世的方也可以進來了,溫病中也有很多好的方,我們把它拿進來補充經(jīng)方的不足。救陰,養(yǎng)陰的,可能還有,我只是提供一個基礎(chǔ)性的東西,我們有興趣可以再去延伸。中間的幾塊,【桂枝湯】、【小柴胡湯】、【烏梅丸】。這樣的話,我把六經(jīng)非常簡要地給大家做一個描述,也是臨床上很實用,很方便的方法,也是中醫(yī)臨床辨證論治的最基礎(chǔ)的東西。

那么第三個話題,我們稍微介紹一下,六經(jīng)病證的傳變和合并病。

我不是《傷寒論》研究的專家,但是我對這方面有一些心得,提供給大家,我們互相可以交流,希望大家在這方面可以進一步去思考。六經(jīng)證治的一個框架講完,我們要展開,做一些引申,必須做一個補充,兩個問題你要認識到,六經(jīng)病證不是僵硬的,不是沒有聯(lián)系的,它是動態(tài)的,這個動態(tài),我們古人已經(jīng)認識到了,我這里用現(xiàn)代的表述,叫傳變。六經(jīng)是有傳變的,我們看一下六經(jīng)的一個傳變?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有一個熱論,一日一經(jīng)。我們最初接觸到這樣的一個講法的時候,都會覺得奇怪,臨床上真的是這樣嗎?想不通,不理解,究竟怎么理解才對?我們看一下在《傷寒論》中,在后來的一些醫(yī)書中,都有這樣的一個痕跡,不要緊的,那么我們這里用這個表格做一個表示。六經(jīng)的傳變是從太陽到陽明?還是從太陽到少陽?還是沒有太陽直接到陽明?或者直接到少陽?這個問題困擾我們,學(xué)生也會經(jīng)常問?！秱摗分性牡谋硎?它是有順序的,作為一個文本不能動,太陽、陽明、少陽,這個不會錯。但是到了臨床上,我們要靈活了。這個靈活,我們要結(jié)合具體的疾病,具體的人,有的人他直接出來的,表現(xiàn)出來的是什么?也許直接就是陽明。那么作為大體的規(guī)律,我可以這樣表示,從上到下我畫一根斜線,太陽、陽明,下面是到里,是一個少陰、厥陰。

中間我們把少陽、太陰合在一起。六經(jīng),把它濃縮一下,把它歸類一下,歸成三,由表入里,由陽到陰。這樣的一個歸納,請大家能夠理解,不是一個刻板的東西,只是一個原則性的東西,不是一個具體的東西,具體一定會有變化,它是一個臨床的思路。你理解了以后,你去看原文,你去看后來的一些醫(yī)家的醫(yī)著,這樣就容易把握了。

然后還有六經(jīng)的合并病。合病,并病,三陽好像比較多一些。那么后來又有補充了,這個六經(jīng)中還有三陰呢?陰和陽在一起呢?有的是太陽陽明,有的或者是太陽少陽了,有的三陽合在一起了,合并病的一個表示,我這里用一個圖表示。這樣的六經(jīng)是一個坐標,像一個航標燈,是一個方向的表示,是一個典型。到了臨床上,我們遇到的每一個患者,或者疾病,它都不典型,它甚至于很模糊,因為它是重疊在起了,請注意我把這個一條線畫成兩條線,中間用一個數(shù)字表示。那么這個數(shù)字中間,我們可以填進去一些相應(yīng)的治法方藥,或者有的要合方了,要變化了。這個是合并病給我們的一個臨床思路,比如太陽和太陰在一起,太陽和陽明在一起,你光用太陽的藥不夠了,那么太陽陽明要在一起,要把幾張方或兩張方合在一起用,這個很自然的。就像我們寒熱不明顯的時候,我們走中,有少陽,道理一樣的。所以我這里可以說,我們讀《傷寒論》、《金匱要略》的原文,如果能夠理解了,對加減變化能夠理解了,比讀我們現(xiàn)代的內(nèi)科書的歸納有趣得多。出現(xiàn)這個癥狀,我們要這樣變化,要加這個藥,要減那個藥,有時候兩張方三張方合在一起用?！秱摗贰ⅰ督饏T要略》更多的內(nèi)容,除了六經(jīng),還提示你怎么變化。這個變化和傳變有關(guān),和合并病有關(guān)。

那么我們最后可以看看這個陸九芝講的,我為什么要提傷寒,他這句話我覺得講得很到位。他說,所以凡是不能夠治傷寒的人,肯定也不能夠治療雜病。那么我把它換一個講法,如果你不理解《傷寒論》六經(jīng)病證的話,你要來治療《金匱要略》的雜病,像我們現(xiàn)在臨床上的一個辨證論治,也許會有很大的困難。那么這個表格我們可以理解一下,傷寒和溫病的變化,作為一個概念由狹窄到寬泛,現(xiàn)在有了什么變化?為什么從傳染病的角度,從這個熱病的角度,溫病的內(nèi)容變多了,傷寒反而變小了?那么到底這樣是對還是不對?為什么會是這樣的?我們可以展開思考。

換一種表達的方法,也是一些治法方藥的歸類,和六經(jīng)證治也有關(guān)系的,我這里不展開,如果我們有興趣,這方面的書很多,我們可以去參考,后來有很多醫(yī)家在這方面做了很多的努力。

最后我把這個話題收住,簡單地總結(jié)一下。有幾個概念我們要明確,在熱病的治療過程中間,從歷史的脈絡(luò)來看,第一點,傷寒在前,溫病在后,傷寒是基礎(chǔ),溫病是擴充,傷寒是基礎(chǔ),六經(jīng)是基礎(chǔ),傷寒在前,是六經(jīng)在前。溫病在后,是衛(wèi)氣營血、三焦在后。那么我們要注意六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營血、三焦的各自立點,不要把它對立,要一元化。所以后來講的,“以六經(jīng)鈴百病為確定之總訣,以三焦賅疫癥為變通之捷訣”。這個歸納,我現(xiàn)在看覺得很到位,它能夠把握這個六經(jīng)和衛(wèi)氣營血、三焦是什么關(guān)系。最后的這兩行字,請大家去琢磨琢磨。最后,我講《金匱要略》,但是傷寒的東西在前,是一個基礎(chǔ)。所以我在這個地方做一個插入,促進大家來理解傷寒,理解六經(jīng)。那么如果展開的話,我們可以看相關(guān)的書籍,傷寒很多醫(yī)家,很多老師,在這方面有更加深刻的體會,請大家注意參考。