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以前我曾寫過一篇關(guān)于兒童發(fā)熱的文章，現(xiàn)在想重新總結(jié)一下，條理清楚一點(diǎn)，只為實(shí)用，全干貨。
首先聲明：本文與新冠疫情無關(guān)，疫情期間的相關(guān)要求，請(qǐng)按照各地政策執(zhí)行。
先看看醫(yī)學(xué)上對(duì)發(fā)熱的定義[1]：
體溫升高超出1天中正常體溫波動(dòng)的上限。 以某個(gè)固定體溫值定義發(fā)熱過于絕對(duì)，但大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究采用肛溫≥38℃為發(fā)熱，臨床工作中通常采用肛溫≥38℃或腋溫≥37. 5℃定義為發(fā)熱。 1、人的體溫在一日之內(nèi)是有變化的，通常清晨最低而下午晚些時(shí)候（傍晚）最高，變化的平均幅度為0.5℃。但是，正常情況下，無論怎么變化，腋溫都不應(yīng)該≥37. 5℃。2、體溫由下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞控制。體溫調(diào)節(jié)中樞能夠平衡機(jī)體的產(chǎn)熱與散熱。它通過給機(jī)體能夠產(chǎn)熱與散熱的器官下達(dá)各種指令，以維持我們的體溫在一個(gè)穩(wěn)定的范圍之內(nèi)，如：熱了就出汗，冷了就打顫 。然而，當(dāng)環(huán)境溫度過高，例如夏天烈日暴曬下，如果還做些劇烈運(yùn)動(dòng)，機(jī)體產(chǎn)熱太多，散熱能力不足，體內(nèi)的核心溫度就會(huì)上升。這種情況與發(fā)熱不同，稱為“過熱”，中暑就是如此。導(dǎo)致孩子發(fā)熱的原因很多，常常被醫(yī)生分為兩大類：也就是說，有細(xì)菌、病毒等外部敵人入侵我們的身體，引發(fā)機(jī)體的防御反應(yīng)，從而出現(xiàn)發(fā)熱。本次疫情，新型冠狀病毒導(dǎo)致的發(fā)熱，就是這一類。兒童常見的扁桃體炎、肺炎、腦膜炎，還有結(jié)核病、麻疹、水痘等傳染性疾病，等等，都是這一類。絕大多數(shù)兒科的發(fā)熱，都是感染性發(fā)熱。
這一類發(fā)熱的特點(diǎn)是疾病種類很多，但是因此而發(fā)熱的孩子并不多。
例如：風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、皮肌炎、白血病，還有相對(duì)比較常見的川崎病，等等。
如此多的原因可以引起發(fā)熱，而它們?cè)缙诘谋憩F(xiàn)很可能不典型。對(duì)于兒科來說，很多患兒的早期癥狀只有發(fā)熱。因此，在發(fā)熱的早期，幾乎沒有醫(yī)生能夠準(zhǔn)確地說出發(fā)熱的原因，因?yàn)?，我們雖然有一肚子的醫(yī)學(xué)知識(shí)，卻從沒學(xué)過算命測(cè)八字 。從另一個(gè)角度看，發(fā)熱的具體機(jī)理是這樣的：首先，人為什么是恒溫動(dòng)物，能夠維持一定的體溫呢？因?yàn)槲覀兊哪X子里面有個(gè)東東，名叫體溫調(diào)定點(diǎn)，這家伙是個(gè)死心眼，它認(rèn)定了，體溫就要維持在36~37℃附近。所以，我前面講過的體溫調(diào)節(jié)中樞嚴(yán)格按照體溫調(diào)定點(diǎn)所設(shè)定的溫度范圍進(jìn)行調(diào)節(jié)，高了，多散熱少產(chǎn)熱，把溫度降下來，低了，少散熱多產(chǎn)熱，把溫度升上去。所以，人是恒溫動(dòng)物，能把體溫維持在一定的范圍之內(nèi)。但是，某些情況下，體溫調(diào)定點(diǎn)會(huì)出現(xiàn)變化，本來應(yīng)該設(shè)定在36~37℃附近的，卻變成了39，甚至40℃。體溫調(diào)節(jié)中樞就根據(jù)這種新的設(shè)置點(diǎn)來調(diào)節(jié)體溫，從而引起機(jī)體發(fā)熱。是什么原因?qū)е?strong style="font-family: Arial, "Helvetica Neue", Helvetica, sans-serif;font-size: 15px;text-align: left;white-space: normal;color: rgb(61, 170, 214);">體溫調(diào)定點(diǎn)出現(xiàn)變化呢？原來，在人體內(nèi)部，有不少“警察”虎視眈眈，監(jiān)視著有無內(nèi)外敵人的破壞。一旦他們發(fā)現(xiàn)了可疑的敵人，就會(huì)立即發(fā)出信號(hào)。
這些信號(hào)被傳輸?shù)侥X部，體溫調(diào)定點(diǎn)收到消息后，就會(huì)將體溫的設(shè)置提高，例如，提高到39℃。
下一步，體溫調(diào)節(jié)中樞會(huì)立即執(zhí)行體溫調(diào)定點(diǎn)的指令，增加產(chǎn)熱、減少散熱，使體溫達(dá)到39℃。人的體溫適當(dāng)升高，可以減緩一些細(xì)菌和病毒的生長(zhǎng)和復(fù)制，并增強(qiáng)免疫功能。一些動(dòng)物研究已證實(shí)，發(fā)熱與生存率增加有關(guān)[2,3]。但是，如果溫度太高，接近40℃時(shí)，有些作用會(huì)逆轉(zhuǎn)，如免疫功能[2,4-11]。1、會(huì)讓孩子感到不舒服，這或許就是發(fā)熱最大的壞處。2、發(fā)熱還會(huì)導(dǎo)致人體的代謝加快、氧的消耗增加、二氧化碳產(chǎn)生增加，因此，人體的心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)會(huì)增加一些工作量。我們常?？吹桨l(fā)熱的孩子呼吸增快、心率增加，就是這個(gè)原因。不過，對(duì)正常的兒童來說，這一般不會(huì)產(chǎn)生什么嚴(yán)重的不良后果；然而，對(duì)于某些孩子，特別是心肺功能異常者（如先天性心臟病等），這種增加可能是有害的。講了這么多原理上的內(nèi)容，似乎對(duì)于大眾來說沒什么用？
我們知道了，發(fā)熱的原因是體溫調(diào)定點(diǎn)的上移，那么，退熱藥物的作用是什么呢？能讓體溫調(diào)定點(diǎn)回復(fù)原位嗎？大家都有這個(gè)生活常識(shí)吧，夏季天氣炎熱，出汗能散熱。退熱藥的作用就是讓我們出汗，從而散熱。
但是，這并沒有改變體溫調(diào)定點(diǎn)上移這個(gè)基本事實(shí)！也就是說，雖然靠出汗降了溫，但人體的體溫設(shè)置仍然處于高位，體溫調(diào)節(jié)中樞還會(huì)繼續(xù)努力，把人體的溫度升上去。
這就是口服退熱藥后，發(fā)熱還是會(huì)反復(fù)的原因。畢竟，退熱藥，是治標(biāo)不治本。
測(cè)量體溫唄！但是，其中的學(xué)問也不少。可以測(cè)量腋溫、口溫、肛溫。顯而易見，肛溫、口溫受到外界的影響比較小，要準(zhǔn)確一些，但是不方便，特別是對(duì)于兒童來說。
因此，較小的孩子，家長(zhǎng)最好測(cè)量其腋溫；年齡較大能配合的孩子，可以選擇測(cè)口溫。1、傳統(tǒng)的水銀體溫計(jì)容易被打破，有汞暴露的風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示，≤18歲兒童汞暴露事件中，暴露源為水銀體溫計(jì)破碎的，占78.2％[1]。鎵銦錫是個(gè)什么東東，我不懂，總之不像汞那樣容易揮發(fā)且有毒。這種體溫計(jì)網(wǎng)上很多，容易買到。雖然，有一些研究表明，電子體溫計(jì)與普通體溫計(jì)相比，準(zhǔn)確度沒有明顯的差別。但是，就我的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，電子體溫計(jì)確實(shí)沒有普通體溫計(jì)準(zhǔn)確，或許與品牌及質(zhì)量有關(guān)吧。另外，還有紅外測(cè)溫，有些耳溫計(jì)就是用這種方法測(cè)溫，其準(zhǔn)確度也不如普通體溫計(jì)。
一、前面已經(jīng)說過一些了，再重復(fù)一下：1、體溫適當(dāng)升高，可以減緩一些細(xì)菌和病毒的生長(zhǎng)和復(fù)制，并增強(qiáng)免疫功能。但是，如果溫度太高，接近40℃時(shí)，有些作用會(huì)逆轉(zhuǎn)，如免疫功能。
3、會(huì)導(dǎo)致人體的代謝加快、氧的消耗增加、二氧化碳產(chǎn)生增加，因此，孩子可能出現(xiàn)呼吸增快、心率增加。對(duì)于正常的兒童來說，這一般不會(huì)產(chǎn)生什么嚴(yán)重的不良后果；然而，對(duì)于某些孩子，特別是心肺功能異常者（如先天性心臟病等），這種增加可能是有害的。對(duì)于普通的正常兒童來說，發(fā)熱最主要的害處就是會(huì)讓孩子感覺不舒服。有些老年人會(huì)告訴你，他曾看到，某某小時(shí)候就是因?yàn)榘l(fā)熱，最后成了癡呆兒！
這種情況確有可能，但是，導(dǎo)致這些孩子癡呆的原因，不是發(fā)熱本身，而是引起他們發(fā)熱的疾病，如：腦炎、腦膜炎。
有的親或許會(huì)問：“某些孩子發(fā)熱時(shí)會(huì)出現(xiàn)抽搐，這會(huì)損傷腦子吧！”
發(fā)熱引起抽搐，我們稱為熱性驚厥，它很常見，5歲以下兒童中的發(fā)生率為2%-4%[12]。其表現(xiàn)是：兒童在發(fā)熱時(shí)突然出現(xiàn)雙眼凝視、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、四肢抽搐等，持續(xù)時(shí)間多為幾分鐘，一般會(huì)自行緩解。
這種情況看起來很嚇人，父母初次遇到，很可能會(huì)驚慌失措。其實(shí)，多數(shù)熱性驚厥患兒還沒被送到醫(yī)院就自行緩解了。發(fā)作時(shí)要注意防止孩子受外傷，不要采用“掐人中”這樣的方法，那是沒用的，還可能刺激孩子。而且，目前為止，科學(xué)界并沒有確切的證據(jù)表明熱性驚厥會(huì)把孩子抽傻了。 在一項(xiàng)名為全國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)工程（National Collaborative Perinatal Project, NCPP）的研究中，約5%患兒的熱性驚厥時(shí)長(zhǎng)超過了30分鐘，即使如此，除外癲癇發(fā)作的患兒外，他們都沒有發(fā)生永久性的運(yùn)動(dòng)障礙，也沒有出現(xiàn)智力發(fā)育損害[13]。 英國(guó)一項(xiàng)納入381例熱性驚厥兒童的人群研究也得出了相似的結(jié)果[14]。這些兒童在10歲時(shí)接受評(píng)估，排除了在首次熱性驚厥發(fā)作之前就存在神經(jīng)系統(tǒng)和發(fā)育方面問題的兒童后，與對(duì)照組相比，熱性驚厥患兒的學(xué)業(yè)進(jìn)展指標(biāo)及行為方面都沒有差異。 一項(xiàng)針對(duì)丹麥18,000名征召入伍士兵（18-20歲）的研究顯示，熱性驚厥和認(rèn)知功能之間無相關(guān)性[15]。 熱性驚厥是個(gè)大問題，以后我們?cè)賮碓敿?xì)聊一聊，不過，其中有一點(diǎn)我要提前說明一下： 有的家長(zhǎng)認(rèn)為，在孩子剛剛出現(xiàn)發(fā)熱跡象時(shí)，應(yīng)該盡早給予退熱藥物，以避免熱性驚厥的發(fā)生。 其實(shí)，這沒用！在孩子最初出現(xiàn)發(fā)熱跡象時(shí)給予退熱藥，不能預(yù)防熱性驚厥的發(fā)生。[12] 2、發(fā)熱會(huì)燒出肺炎、腦炎嗎？ 不會(huì)！
肺炎、腦炎等疾病可能出現(xiàn)發(fā)熱，但發(fā)熱不會(huì)導(dǎo)致肺炎、腦炎。
因果倒置了。
3、發(fā)熱會(huì)使孩子目前的病情更嚴(yán)重嗎？
不會(huì)！
前面講過了，體溫適當(dāng)升高，可以減緩一些細(xì)菌和病毒的生長(zhǎng)和復(fù)制，并增強(qiáng)免疫功能。所以，發(fā)熱有一定的好處。 即使溫度太高，接近40℃時(shí)，免疫功能可能出現(xiàn)降低，這種降低也是很小的，不至于造成病情的加重。 或許，有的親會(huì)說：“這得看溫度高低！如果高熱，必須馬上送醫(yī)院，如果低熱，可以觀察一下?！?/span> 這種看法有一個(gè)潛臺(tái)詞：溫度越高，病情越重！
事實(shí)真的如此嗎？
不是！
我們必須明確這一點(diǎn)：不能僅僅憑借發(fā)熱溫度高、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)退熱藥物的治療效果來反映孩子病情的嚴(yán)重程度。也就是說，發(fā)熱的溫度高不高、發(fā)熱時(shí)間是3天還是5天、退燒藥效果好不好，這三點(diǎn)都與病情的嚴(yán)重程度不成正比。是否就醫(yī)的指標(biāo)并不是僅僅看溫度，孩子的其他情況也很重要。
家長(zhǎng)不具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，所以，如果有任何懷疑，都應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。但是，以下幾點(diǎn)，更需要引起家長(zhǎng)的高度重視：1、小嬰兒的發(fā)熱，特別是6個(gè)月以內(nèi)； 2、精神狀況差，無精打采；或不愿進(jìn)食； 3、呼吸困難或急促； 4、皮膚青紫、蒼白、灰白、斑點(diǎn)狀；或可見皮疹； 5、哭個(gè)不停； 6、少尿。 等等。 特別提醒：孩子年齡越小，家長(zhǎng)越要小心謹(jǐn)慎。一、要尋找發(fā)熱的原因，治療引起發(fā)熱的疾病。2、孩子發(fā)熱的病因，最常見的，是“感冒”。關(guān)于“感冒”，我寫過了，鏈接放文末。常常聽人說，溫度到了38.5℃，就需要給孩子退熱了。對(duì)于大多數(shù)孩子來說，發(fā)熱最主要的影響是造成他們的不適，也就是感覺不舒服。所以，我們退熱的目的，主要是減輕孩子由于發(fā)熱所引起的不適。因此，是否退熱，關(guān)鍵看孩子有沒有明顯的不舒服。如果孩子活蹦亂跳的，沒有感到任何不適，即使溫度達(dá)到39℃，也可以不用退熱藥。不過，請(qǐng)注意，給孩子退熱的目的，是減輕孩子由于發(fā)熱所引起的不適。
如果物理降溫讓孩子感到更不適，哭吵明顯，那何必要用？
而且，物理降溫的方式，有幾點(diǎn)要特別說明：
沒有任何一份專業(yè)的醫(yī)學(xué)指南承認(rèn)過退熱貼的效果，而且，根本就沒有提到過它。
仔細(xì)想想，額頭上貼上這么小小的一片，怎么可能退熱？（3）如果孩子可能存在神經(jīng)系統(tǒng)的疾病或損傷，這種情況下或許會(huì)對(duì)退熱藥反應(yīng)不佳，可以采用物理降溫。（4）中暑應(yīng)該使用或合并使用物理降溫。
后面這兩點(diǎn)，我在既往文章中都曾有提及，鏈接放文末。
世界衛(wèi)生組織（WHO）給兒童推薦的退熱藥只有兩種：一是對(duì)乙酰氨基酚，口服，劑量為每次10~15mg/kg ，兩次用藥的最短間隔時(shí)間為6小時(shí)。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議3個(gè)月以下的兒童不要使用對(duì)乙酰氨基酚。二是布洛芬，布洛芬的劑量為每次10mg/kg，兩次用藥的最短間隔6～8小時(shí)。6個(gè)月以下的兒童不要使用布洛芬。布洛芬與對(duì)乙酰氨基酚的退熱效果和安全性相似。但是，即使這兩種藥物，也不是絕對(duì)安全的，只是，出現(xiàn)毒副作用的可能性很小，但絕不是0。因此，能不用，盡量不用。還要注意：不推薦對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合布洛芬用于兒童退熱，也不推薦對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬交替用于兒童退熱。用藥安全關(guān)乎孩子的健康成長(zhǎng)，其他退熱藥物，如阿司匹林、安乃近、尼美舒利等，請(qǐng)不要給孩子使用。有的家長(zhǎng)認(rèn)為，打退燒針見效快，所以強(qiáng)烈要求醫(yī)生給發(fā)熱的孩子打針退熱。 有三種退燒針比較常見，分別是：安乃近、安痛定、柴胡注射液。
前兩種由于毒副作用太大，目前幾乎沒有醫(yī)院在使用了；后一種為中成藥，也不該用于兒童。
至于輸液，輸進(jìn)去的并不是直接退熱的藥物。而且，能靠吃藥解決的問題，為何要輸液？大量的研究表明，很多家長(zhǎng)都認(rèn)為：發(fā)熱是有害的，無論發(fā)熱的原因或影響如何，都需要治療。[16-19]
所以，循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)Uptodate明確指出[20]：需要對(duì)患者、其父母及照料者進(jìn)行教育來改變這些觀念。1、發(fā)熱不是一種疾病，而是一種生理反應(yīng)。 2、在其他方面健康的兒童中，如果發(fā)熱的病因明確且體液丟失已補(bǔ)充，大多數(shù)發(fā)熱是良性、自限性的；發(fā)熱不會(huì)引起腦損傷。如果有嚴(yán)重疾病的征象，應(yīng)咨詢醫(yī)護(hù)人員。 3、沒有證據(jù)表明發(fā)熱會(huì)使病情更嚴(yán)重。 4、降低兒童體溫的初始措施包括多補(bǔ)充液體和減少活動(dòng)。 5、如果兒童感到不適，可能需要使用退熱藥治療發(fā)熱。 6、采用退熱藥治療后患兒體溫降低并不能幫助確定其是細(xì)菌感染還是病毒感染。 7、正在接受發(fā)熱治療的兒童，并不需要特意喚醒他吃退熱藥。 8、正在接受退熱藥物的兒童不應(yīng)該再應(yīng)用咳嗽和感冒復(fù)方制劑，這些制劑常包含退熱藥物的成分；同時(shí)給予復(fù)方制劑和退熱藥物可能會(huì)導(dǎo)致藥物過量。 9、退熱藥物應(yīng)根據(jù)體重來給藥，而不是根據(jù)年齡。 10、請(qǐng)保管好退熱藥物的說明書。 以上10點(diǎn)，建議父母?jìng)冋J(rèn)真、反復(fù)讀一讀。本文很長(zhǎng)，超實(shí)用干貨，可以收藏以備不時(shí)之需。[1] 羅雙紅,舒敏等,中國(guó)0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國(guó)循證兒科雜志2016,11(4)：81-95.
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