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清代康熙年間，浙江錢塘名醫(yī)高士宗在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分性f(shuō)：“諸病易治，咳嗽難醫(yī)?！毕嘈藕芏嗯笥讯荚羞^(guò)這樣的經(jīng)歷，感冒好了，但咳嗽卻像條長(zhǎng)長(zhǎng)的尾巴，雖到處醫(yī)治，名醫(yī)看盡，中西藥盡服而無(wú)濟(jì)于事，少則拖一兩個(gè)月，多則達(dá)數(shù)月之久。 咳嗽緣何如此難治？我在臨證之余，博覽群書(shū)，靜心思考悟得如下兩點(diǎn)。 其一，辨證不準(zhǔn)。 今人咳嗽，多見(jiàn)干咳無(wú)痰，尤其是久咳不愈者，常夜間干咳明顯，或講話即氣緊（氣沖）咳嗽，或咽癢則咳。醫(yī)生見(jiàn)其干咳無(wú)痰，遂辨為陰虛燥咳，于是桑菊飲、止嗽散、桑杏湯、貝母瓜蔞散、養(yǎng)陰清肺湯、清燥救肺湯等方遍試之而無(wú)效，殊不知干咳乃現(xiàn)象，其本質(zhì)不一定是陰虛。今之諸多醫(yī)生往往只看癥狀，而不知詳審病機(jī)，癥狀可以千變?nèi)f化，然醫(yī)生需要透過(guò)現(xiàn)象把握疾病的本質(zhì)，即“撥云見(jiàn)日”。 我們來(lái)看一下國(guó)學(xué)經(jīng)典之集大成之作《易經(jīng)》。《易經(jīng)》之“易”，從日從月，乃一陰一陽(yáng)之謂道。“易”字，一曰變易（即現(xiàn)象），指事物時(shí)刻都處在變化當(dāng)中；一日不易（即本質(zhì)），指千變?nèi)f化的現(xiàn)象背后有其不變的規(guī)律。就干咳而言，今時(shí)之人多寒濕為患，寒飲內(nèi)伏不化，自然干咳無(wú)痰，并非體內(nèi)陰虛缺水。這就像冬天你去哈爾濱看雪，那里冰天雪地，并不缺水，但你卻感覺(jué)異常干燥，甚至口唇干裂，究其原因乃是寒則收引，寒冷則水凝固為冰，空氣當(dāng)中水蒸氣減少，自然覺(jué)得干燥異常。但臨床還要注意，若體內(nèi)寒飲內(nèi)伏不深，陽(yáng)虛不甚，尚可化飲為痰，亦可出現(xiàn)咳痰清稀或白色泡沫痰。所以說(shuō)，干咳無(wú)痰或咳痰清稀皆為現(xiàn)象，究其本質(zhì)乃寒飲內(nèi)伏。 其二，治法不對(duì)。 今之醫(yī)生多見(jiàn)咳止咳，動(dòng)輒大量紫菀、款冬花、枇杷葉、杏仁，甚者為圖患者信任，用上罌粟殼，此乃頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳之法，卻不知咳嗽乃人體自我保護(hù)性反應(yīng)。人之所以咳嗽，乃是因?yàn)楹粑阑蚍蝺?nèi)有邪（或?yàn)闊嵝?，或?yàn)楹嫞麽t(yī)稱之為支氣管炎或肺炎，咳嗽是為了幫助人體排出體內(nèi)邪氣，故而治療咳嗽應(yīng)該因勢(shì)利導(dǎo)，而非重鎮(zhèn)降逆止咳，正如大禹治水，“宜疏不宜堵”。 就寒飲所致咳嗽的治療而言，我總結(jié)出以下4個(gè)要點(diǎn)。 1、溫陽(yáng)化飲是關(guān)鍵。寒飲內(nèi)伏所致干咳的治療，溫肺化飲是基礎(chǔ)，是最關(guān)鍵的第一步。我常選用的藥物：半夏、干姜、細(xì)辛、茯苓。 2、助痰排出是輔助。寒飲化后，應(yīng)該輔助其排出體外。我常選用的藥物：射干、桔梗。 3、斂肺止咳可收尾。寒飲化后，雖及時(shí)排出體外，然肺之氣機(jī)往往亟待恢復(fù)。恢復(fù)肺之氣機(jī)，關(guān)鍵在于斂降肺氣。我常選用的藥物：烏梅、五味子、杏仁、紫菀、枇杷葉。 4、早期宜宣，后期宜降。治療咳嗽，早期以宣肺化痰、排痰為主，可以加快邪氣的去除；后期以斂肺降氣為主，可以加快肺之氣機(jī)恢復(fù)正常。 [驗(yàn)案賞析] 驗(yàn)案1：李某，女，45歲，2017年4月17日初診。 主訴：干咳1月余。 病史：患者訴1個(gè)月前感冒輸注抗生素后出現(xiàn)咳嗽，咳嗽初期有白痰，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用阿奇霉素、氨溴索和中藥治療1個(gè)月，咳嗽變成干咳無(wú)痰，且較前加重，查胸片提示肺紋理增粗紊亂。經(jīng)人介紹前來(lái)就診。 刻下癥：患者精神疲倦，面浮無(wú)華，干咳無(wú)痰，夜間尤甚，無(wú)惡寒發(fā)熱，晨起口苦，口干不欲飲，咽癢如有異物感，小便正常，大便偏爛。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈關(guān)尺沉，左寸浮細(xì)。 輔助檢查：胸片提示肺紋理增粗紊亂。 辨證：太陰、少陽(yáng)合病兼水飲。 治則：溫肺化飲。 方藥：苓甘五味姜辛夏杏湯合半夏厚樸湯加味。 茯苓30g，細(xì)辛5g，法半夏25g，杏仁15g，干姜15g，五味子15g，厚樸15g，紫蘇子30g，黃芩20g，炙甘草10g。 3劑，每日1劑，水煎服，1日之內(nèi)當(dāng)茶慢慢飲。并告知患者服藥期間如咳嗽增加，不用擔(dān)心，繼續(xù)服完藥。 二診：患者訴第1劑中藥服完，咳嗽加劇，痰增多。因?yàn)楸容^信任我，于是堅(jiān)持服完3劑，咳嗽頓失。為防止復(fù)發(fā)，予苓甘五味姜辛湯原方各藥均取5g，調(diào)理1周。 按：患者精神疲倦，面浮無(wú)華，干咳無(wú)痰，夜間尤甚，口干不欲飲，大便偏爛，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈關(guān)尺沉，辨證屬太陰病苓甘五味姜辛夏杏湯方證；咽癢如有異物感，左寸浮細(xì)，辨證屬半夏厚樸湯方證；晨起口苦，當(dāng)屬黃芩藥證。故合方取效甚捷。 驗(yàn)案2：朱某，女，25歲，2018年6月12日初診。 主訴：惡寒伴咳嗽1周。 病史：患者1周前因在海邊吹風(fēng)后出現(xiàn)感冒，惡寒發(fā)熱，體溫最高39°C，在當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院急診科輸液抗生素后體溫恢復(fù)正常，但出現(xiàn)咳嗽、惡寒。曾服中西藥，效果欠佳。經(jīng)人介紹前來(lái)就診，刻下癥：患者精神疲倦，咳嗽痰少黏，比較難咳出，惡寒，怕吹空調(diào)、風(fēng)扇，咳時(shí)感覺(jué)氣緊，要拼命用力咳才稍覺(jué)舒服，咳時(shí)頭脹痛，腰背痛，口干無(wú)口苦，納眠差，二便調(diào)。舌淡，邊有齒痕，苔白膩，脈關(guān)尺沉弱，左寸浮。 輔助檢查：門診胸片提示肺紋理增粗紊亂，血常規(guī)正常。 辨證：太陽(yáng)、太陰合病。 治則：溫肺化飲。 方藥：小青龍湯、桂苓五味甘草湯、甘姜苓術(shù)湯合方加減。 法半夏25g，茯苓30g，干姜10g，細(xì)辛5g，麻黃10g，白芍10g，射干10g，桂枝30g，五味子15g，蒼術(shù)15g，紫蘇子30g，炙甘草10g。 4劑，第1天煮兩劑，白天1劑，晚飯后1劑。余兩劑每日1劑，水煎服，1日之內(nèi)當(dāng)茶慢慢飲。 患者第2日中午致電于我，訴咳嗽、怕冷、頭痛都已消失，僅少許腰痛，問(wèn)我余下兩劑是否喝完？我告知余下兩劑均去掉麻黃、細(xì)辛、五味子、法半夏、白芍、紫蘇子、射干，桂枝減為10g，服完即可。 按：患者精神疲倦，咳嗽痰少黏，比較難咳出，惡寒，怕吹空調(diào)、風(fēng)扇，腰背痛，口干，舌淡，邊有齒痕，苔白膩，脈關(guān)尺沉弱，左寸浮，辨證屬小青龍湯方證；咳時(shí)感覺(jué)氣緊，要拼命用力咳才稍覺(jué)舒服，咳時(shí)頭脹痛，辨證屬桂苓五味甘草湯方證；氣緊和頭脹痛乃水氣上沖所致，正合桂枝降氣沖藥證?；颊唠m口干，但小便正常，故而判斷無(wú)陽(yáng)明證。患者腰背痛，口干，舌淡，邊有齒痕，苔白膩，脈關(guān)尺沉弱，辨證屬寒濕腰痛之甘姜苓術(shù)湯方證。 [個(gè)人心得] 1、小兒咳嗽雖無(wú)熱，宜加石膏小青龍。我通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，小兒尤其是3歲以下者，咳嗽雖無(wú)明顯熱象，然在使用小青龍湯治療的時(shí)候，還是應(yīng)該加入適量石膏以佐之，因3歲以下小兒多飲奶粉，體內(nèi)留有積熱，一味溫陽(yáng)常易誘發(fā)陽(yáng)明之火。 2、咳嗽伴咽癢，半夏厚樸湯。今之醫(yī)生，見(jiàn)咳嗽伴咽癢，皆以為有風(fēng)，常加荊芥、防風(fēng)、薄荷、前胡、僵蠶等，療效并不明顯。我通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在辨證基礎(chǔ)上合方半夏厚樸湯，取效甚捷。 3、咳嗽伴氣沖，桂苓合方用。臨床上，經(jīng)常會(huì)遇到突然陣發(fā)性咳嗽加劇難以停止者，或出現(xiàn)在講話后，或出現(xiàn)在情緒激動(dòng)后，許多醫(yī)生常加用斂肺止咳藥物，諸如大量枇杷葉、紫菀、款冬花等，然其療效平平。此乃水氣上沖所致，正合桂苓五味甘草湯方證病機(jī)，我在臨證遇此情況恒用之，效果如神。 4、服藥咳嗽劇，疾病治愈快。許多干咳患者在服用溫肺化飲中藥治療時(shí)，常在第1、第2劑服藥后咳嗽加劇，這種現(xiàn)象多屬于正常（除非辨證不準(zhǔn)）?？人约觿∈且?yàn)轶w內(nèi)寒飲得化欲排出，所以不必?fù)?dān)心，繼續(xù)服藥，很快便愈。 5、咳嗽期間，飲食宜忌。許多患者咳嗽期間或咳嗽治愈后，因?yàn)轱嬍巢蛔⒁獬?dǎo)致病情拖延或復(fù)發(fā)，那么飲食到底有哪些禁忌呢？我在臨床上總結(jié)了咳嗽飲食三忌：一忌海鮮魚(yú)蝦蟹，二忌辛辣煎炸烤，三忌冰凍生冷果。 |
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