前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，如果病灶還小，或者影像不典型，可采取的下一步策略包括：1、隨訪觀察：但有時候觀察又怕延誤病情，而且患者心中忐忑；2、增強CT檢查：實性的結(jié)節(jié)有一定參考意義，特別是較大的結(jié)節(jié)，而若亞厘米的實性結(jié)節(jié)有時并不能有很大價值，而對于磨玻璃結(jié)節(jié)更是價值幾乎沒有。不過，好像上級大醫(yī)院經(jīng)常是常規(guī)做增強CT，我也不知道目的是什么；3、PET-CT檢查：其實與增強CT類似，也是通過病灶血供是否豐富，從而攝取放射性物質(zhì)的多少來判定良惡性，所以同樣對磨玻璃結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞终急炔桓叩幕旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)均價值有限。不過大醫(yī)院同樣樂此不疲，許多問診病人都是說醫(yī)院讓其做了PET-CT，我想，也有其他方面的考慮吧，比如創(chuàng)收有沒有可能；4、靶掃描：個人以為靶掃描在肺小結(jié)節(jié)影像診斷方面的價值無與論比，能更清楚顯示結(jié)節(jié)微小的影像細節(jié)，從而讓醫(yī)生做出更準(zhǔn)確的診斷；5、超聲支氣管鏡檢查：我們醫(yī)院沒有開展，所以經(jīng)驗不足，但對于較為外周的小結(jié)節(jié)肯定價值也不高；6、肺穿刺活檢：部分病例，特別是實性較大的可以，小結(jié)節(jié)或磨玻璃結(jié)節(jié)意義也相對小。今天我們結(jié)合一個典型的病例來講明靶掃描有多有用：

患者某A，金華人，女性，60歲，檢查發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)入院，沒有癥狀，沒有腫瘤指標(biāo)異常。先來看平掃的片子：

只有兩個層面見到病灶，而且密度低，很淡的，邊緣略顯模糊。但內(nèi)科叫我會診時，我覺得第一感覺就不舒服，因為病灶雖然密度低，但輪廓太清楚了，周圍也沒有滲出性改變，而且似乎有細小血管走向病灶，與鄰近血管的間隙也顯示不清。所以我建議其進一步靶掃描，得到下面的影像信息：

上圖見明顯的葉間胸膜牽拉凹陷（藍色），而且有微血管分支進入病灶（桔色），病灶邊緣不光整（紫色），所以平掃上看瘤肺邊界顯糊，但輪廓卻清楚

上圖見明顯的葉間胸膜牽拉凹陷（藍色），病灶邊緣不光整（紫色）

上圖見葉間胸膜牽拉凹陷（藍色），有微血管分支進入病灶以及較粗大血管與病灶間隙清（桔色），病灶整體密度欠均勻

上圖見葉間胸膜牽拉凹陷（藍色），微血管分支進入病灶以及較粗大血管貼壁，與病灶分界不清，部分受病灶包牢，而且在病灶內(nèi)見到明顯的分支顯示（桔色），病灶邊緣不光整（紫色）

上圖見葉間胸膜牽拉凹陷（藍色），血管貼邊（桔色），病灶邊緣不光整（紫色）

上圖主要顯示病灶邊界有毛刺（紫色）以及血管征（桔色）

以上兩圖示病灶密度不均，輪廓清楚，而瘤肺邊界糊（因為有局部浸潤性生長）

縱向顯示粗大血管進入病灶，而且進入后截斷（桔色），病灶輪廓清（紅色）以及葉間胸膜受牽拉（藍色）

上圖縱向顯示病灶對葉間胸膜的牽拉（藍色）以及微血管進入病灶（桔色）

我們有發(fā)現(xiàn)了沒，經(jīng)過靶掃描技術(shù)，顯示出了非常典型的惡性影像特征，包括：密度不均、輪廓清楚而邊界顯糊（有浸潤）、血管征及新生血管、血管截斷、胸膜牽拉凹陷等均是非常典型的。這樣還有人診斷不出惡性嗎？所以我給的意見是：早期肺癌，考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁生長型，由于密度總體上還低，以微浸潤性腺癌的可能性稍大。但因風(fēng)險是一樣的，不管是微浸潤還是浸潤性的貼壁。所以我建議其手術(shù)方式是“單孔胸腔鏡下右中葉部分切除術(shù)”，因為位置剛好在能楔形切除的地方，多少總能留一些中葉肺組織。放在幾年前，或者目前許多醫(yī)院，中葉因為本來占比小，很多是選擇直接切肺葉的。手術(shù)當(dāng)時擬縱隔淋巴結(jié)予以采樣活檢（其實不可能有轉(zhuǎn)移，只是術(shù)后的報告看上去好看點，如果病理是浸潤性的，那我們畢竟淋巴結(jié)采過樣了）。病理結(jié)果如下：

這樣的結(jié)果很好，患者恢復(fù)也非?？?，預(yù)后也極好，治愈了。

小貼示：什么是靶掃描？

因為我不是影像科大夫，所以其實我也講不清，但我是從實踐中來看，靶掃描診斷肺小結(jié)節(jié)幫助非常大。查了下專業(yè)群里有人發(fā)過介紹靶掃描的PPT，我截兩張供大家學(xué)習(xí)。不過我仍看的云里霧里，希望有影像專業(yè)的同道能解惑，如果有病友或網(wǎng)友問靶掃描到底時啥，能怎樣以通俗的語言說明白：