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本文專家：林麗珠，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長、教授
很多人一聽到晚期肺癌或是已轉(zhuǎn)移，就覺得“被判了死刑”。實際上，隨著新藥物、新療法以及更精準(zhǔn)的分型診療不斷涌現(xiàn)，讓越來越多的晚期肺癌患者長期生存變成可能，甚至跨過了五年、十年的大關(guān)。
靶向治療出現(xiàn)前，晚期肺癌患者的選擇通常只有化療和局部放療，中位總生存期10個月左右。近年來分子靶向藥物治療發(fā)展迅速，為晚期肺癌患者帶來了曙光。“我國肺癌的精準(zhǔn)化治療已經(jīng)非常成熟了，即使是晚期肺癌，通過合理的藥物排兵布陣，也能獲得更長的生存期，部分患者可以活過3至5年，有的患者甚至可以活過10年。”林麗珠教授說。“10年前，我們有一位肺癌患者，發(fā)現(xiàn)的時候已是晚期，出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移，還有胸積水，生命可能僅剩下幾個月時間。在經(jīng)過一系列規(guī)范有效的治療后，如今這位患者依然行走自如，像正常人一樣活著?！睆V州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長林麗珠教授分享了一個陪伴她走過10年的晚期肺癌患者的故事。“雖然晚期肺癌伴有轉(zhuǎn)移，看似求生無望，但幸運的是這位患者手術(shù)后，一代EGFR靶向藥剛出來，他剛好符合適應(yīng)癥，用上了一代藥。后來出現(xiàn)了耐藥，又剛好趕上二代靶向藥出來。在腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)后，發(fā)現(xiàn)有T790M耐藥突變，又恰恰趕上三代靶向藥面世。就這樣一代、二代、三代一直用下來，我們不但根據(jù)病情及時幫患者調(diào)整治療方案，還協(xié)同使用中藥減毒增效，處理用藥副反應(yīng)。就這樣，這個病人從發(fā)病到現(xiàn)在差不多十年了?！绷蛀愔榻淌谡f。林麗珠教授指出，腫瘤治療分為兩個階段，一個是傳統(tǒng)治療階段，一個是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)階段。傳統(tǒng)治療主要是手術(shù)、放療和化療，而靶向治療和免疫治療的出現(xiàn)，使我們邁入了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代。
在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，腫瘤治療也需要聯(lián)合抱團取暖，打好“組合拳”，才能克服耐藥，提高療效。特別是對于有明確基因突變靶點的腫瘤，采用精準(zhǔn)分型診療，才能讓靶向治療更加精準(zhǔn)。 林麗珠教授舉例說，在亞洲，大約50%-60%的非小細胞肺癌患者存在EGFR基因突變①，對于這類患者，EGFR靶向藥是目前標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案。如今，一二三代EGFR靶向藥均已上市并進入醫(yī)保。其中，19外顯子缺失（Del19）是EGFR常見的突變類型之一，該突變類型患者耐藥后T790M突變率高達73%②。因此，對于Del19陽性的晚期非小細胞肺癌患者，目前可行且有效的治療方式是“2+3”序貫治療，即一線使用二代EGFR靶向藥阿法替尼，對于治療后發(fā)生T790M耐藥突變的患者，再序貫使用三代EGFR靶向藥奧希替尼治療。一項10個國家/地區(qū)參與的回顧性真實世界研究GioTag研究結(jié)果顯示，阿法替尼+奧希替尼“2+3”序貫治療模式可使Del19突變亞裔晚期非小細胞肺癌患者的中位總生存期延長至45.7個月③。精準(zhǔn)治療， 基因檢測是關(guān)鍵！
在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，一定是檢測先行，再決策治療。為了讓肺癌的診療更加精準(zhǔn)，這幾步一個都不能少。第一步，先確診，通過經(jīng)皮肺穿刺或是支氣管鏡活檢，確診肺癌病理類型，是小細胞肺癌還是非小細胞肺癌，是腺癌還是鱗癌等，以及是早期肺癌還是中期、晚期肺癌。第二步，確診后，醫(yī)生會建議非小細胞肺癌患者做一個基因檢測，并且應(yīng)該覆蓋整個驅(qū)動基因。第三步，醫(yī)生根據(jù)基因檢測的結(jié)果來制定精準(zhǔn)的治療方案，如有基因突變，如EGFR突變，就可以使用EGFR靶向藥。如果沒有基因突變，可使用常規(guī)的放化療或是免疫治療。第四步，對于服用靶向藥發(fā)生耐藥的患者，需要再次進行基因檢測，來監(jiān)測是否有耐藥突變。特別是EGFR突變陽性患者，在整個治療過程中，需要多次監(jiān)測耐藥突變，比如用了二代藥物后，下一步又出現(xiàn)了哪些突變，基因檢測的結(jié)果會幫助醫(yī)生評判后續(xù)是否用三代靶向藥。同時，中醫(yī)藥能有效的對付靶向藥物的副反應(yīng)，延緩耐藥性的產(chǎn)生。林麗珠教授指出，在我國，高達70%-80%的患者在確診時已是中晚期，錯過了治療的最佳時機。因此，早期篩查就顯得格外重要，越來越多的地區(qū)將癌癥的早期診斷、篩查列入到政策指定的考慮范疇之中。早診早治、抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，是提高腫瘤患者總體生存的關(guān)鍵。目前，低劑量螺旋CT是有效的肺癌篩查方法。那么，哪些人需要重點做低劑量CT檢查？1.年齡55-74歲，吸煙量30包年（如已戒煙，戒煙時間不超過15年）
2.氡暴露、職業(yè)致癌物質(zhì)暴露（如石棉、輻射、二氧化硅等） 3.個人腫瘤史； 4.直系親屬肺癌家族史； 5.肺部疾病史（如慢阻肺或肺纖維化）； 6.長期二手煙接觸史； 7.長期油煙吸入史； 建議篩查的間隔時間為1年。年度篩查正常者，建議1-2年繼續(xù)篩查。參考資料： ①Tsao AS et al. J Thorac Oncol. 2016May;11(5):613-38 ②Journal of Thoracic Oncology. 2017 Aug;12(8):1247-1256 ③M J Hochmair et al. Sequential afatinib and osimertinib in patients with EGFR mutation-positive NSCLC: final analysis of the observation GioTag study. Future Oncology. (2020) ④中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2018版），腫瘤研究與臨床，2018，30（12）：793-824.
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