正文

患者男，66歲，因“右肺癌術(shù)后5個(gè)月，胸悶氣促4個(gè)月”于2019年11月15日入院。患者2019年5月6日肺部CT檢查示右肺中葉結(jié)節(jié)，大小為1.7 cm×1.6 cm，呈混雜磨玻璃密度，其內(nèi)可見(jiàn)血管穿行及支氣管充氣征，雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)（圖1~3）。2019年6月8日行胸腔鏡下“右肺上葉后段切除+右肺中葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)后病理示：右肺上葉后段和中葉共3處浸潤(rùn)性腺癌（腺泡型和貼壁型）；右肺上葉后段1處原位腺癌，腫瘤均未浸潤(rùn)臟層胸膜，未見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓，支氣管切緣及清掃淋巴結(jié)未查見(jiàn)癌。行EGFR檢測(cè)21位點(diǎn)L858R突變。術(shù)后4 d拔除引流管出院。術(shù)后1個(gè)月患者逐漸出現(xiàn)胸悶氣促，7月24日肺部CT示右側(cè)大量胸腔積液，給與穿刺引流淡黃色澄清胸水后癥狀改善。9月14日再次出現(xiàn)大量胸腔積液，給予胸腔穿刺置管引流淡黃色清亮積液，先后3次胸腔積液病理未查到癌細(xì)胞，胸腔積液持續(xù)生成，10月1日給予培美曲塞1.0 g化療1次，先后4次右側(cè)胸腔注入順鉑（60 mg/次）治療，口服吉非替尼250 mg，1次/d，經(jīng)過(guò)上述治療胸腔積液仍未控制，持續(xù)引流淡黃色胸腔積液。11月5日行正電子發(fā)射體層成像（PET-CT）檢查，未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移征象，左肺上葉尖后段磨玻璃密度結(jié)節(jié)較前無(wú)變化。既往于2019年4月16日行胃間質(zhì)瘤手術(shù)，病理示胃腸道間質(zhì)瘤（GIST，梭形細(xì)胞型），腫瘤單發(fā)，術(shù)后口服伊馬替尼400 mg，1次/d。

圖1~3  2019年5月6日患者肺癌術(shù)前，胸部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影部分呈磨玻璃結(jié)節(jié)（箭頭所示）

圖4  胸腔積液涂片中可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞以及少量間皮細(xì)胞，未查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞 HE 低倍放大

圖5  胸腔積液蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性 低倍放大

圖6~8  2020年3月28日胸部CT示雙肺無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征像，左肺結(jié)節(jié)較前無(wú)變化（箭頭所示）

入院體檢，癌癥患者體能狀態(tài)評(píng)分（PS）為2分，體型消瘦，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，右側(cè)胸壁帶胸腔引流管，右下肺叩診濁音，右肺呼吸音較左側(cè)低，無(wú)干濕啰音，心臟無(wú)雜音，肝脾未觸及腫大，下肢無(wú)浮腫?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)引流淡黃色澄清胸腔積液，每日生成約120~150 ml。連續(xù)2次胸腔積液常規(guī)均為淡黃色透明，李凡他試驗(yàn)弱陽(yáng)性，比重分別為1.016、1.018，細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為125×10⁹/L、248×10⁹/L，單核細(xì)胞百分比分別為71%、79%；2次胸腔積液癌胚抗原（CEA）均在正常值范圍；2次胸腔積液生物化學(xué)檢查，蛋白含量分別為27.2、24.6 g/L，乳酸脫氫酶（LDH）分別為403、416 U/L（血清正常高值240 U/L），腺苷脫氨酶（ADA）分別為11.2、14.5 U/L。4次胸腔積液病理均未找到癌細(xì)胞，鏡下可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及少量間皮細(xì)胞（圖4）。血生化檢查結(jié)果顯示未發(fā)生低蛋白血癥。2次血清CEA及ESR均正常，結(jié)核感染T細(xì)胞試驗(yàn)陰性，痰查結(jié)核菌3次均陰性。心臟超聲檢查心搏出量61 ml/次，射血分?jǐn)?shù)為58%，B型腦鈉肽為 31 ng/L；行CT肺動(dòng)脈造影檢查除外肺栓塞。抗核抗體及ENA系列等風(fēng)濕免疫疾病相關(guān)檢查均未見(jiàn)異常。

停用伊馬替尼2周，限制食鹽攝入并給予利尿劑治療，患者胸腔積液生成仍未減少。胸腔積液甘油三酯0.34 mmol/L，反復(fù)3次胸腔積液乳糜試驗(yàn)均陽(yáng)性（蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性，圖5），考慮診斷肺癌術(shù)后遲發(fā)性乳糜胸。給予低脂飲食，脂肪乳支持治療，同時(shí)給予奧曲肽治療（100 μg，皮下注射，8 h/次，持續(xù)14 d），反復(fù)胸腔內(nèi)50%葡萄糖注射（每次100 ml），經(jīng)過(guò)治療胸腔積液生成減少，拔除胸腔引流管。2020年3月25日超聲檢查探及右側(cè)胸腔最大深度75 mm的游離無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)透聲差，見(jiàn)條索狀強(qiáng)回聲分隔，胸腔穿刺抽液為淡血性積液，離心沉渣蠟塊病理未查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。于3月28日行胸腹部強(qiáng)化CT：肺部無(wú)新發(fā)結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移性病變（圖6~8），左肺上葉結(jié)節(jié)病變無(wú)變化，仍無(wú)惡性胸腔積液依據(jù)。最終考慮為肺癌術(shù)后遲發(fā)性乳糜胸。

討論

肺癌根治術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率為0.4%~2.4%，秦琳琳等^［1］總結(jié)了肺癌術(shù)后乳糜胸發(fā)生特點(diǎn)、發(fā)生位置及高危因素，不但與合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病及胸導(dǎo)管解剖走形變異相關(guān)，而且與肺癌分期、系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)相關(guān)。Shitrit等^［2］在分析肺移植術(shù)后胸腔積液的患者資料后，提出了術(shù)后遲發(fā)性胸腔積液（術(shù)后14 d以上）的概念。張明科等^［3］提出肺癌根治性切除術(shù)后遲發(fā)性胸腔積液為術(shù)后14 d以上且術(shù)后按流程正常拔管、出院后再次發(fā)生的胸腔積液。本例患者肺癌術(shù)后4 d拔管，術(shù)后45 d因大量胸腔積液出現(xiàn)胸悶的癥狀，且觀察到每天生成速度約120 ml左右，符合術(shù)后遲發(fā)性胸腔積液特點(diǎn)。

通過(guò)分析本患者胸腔積液性質(zhì)，按照Light標(biāo)準(zhǔn)明確為滲出液，患者表現(xiàn)為反復(fù)淡黃色澄清胸腔積液，常見(jiàn)病因有腫瘤源性疾病、感染性疾病、藥物相關(guān)性、膠原血管疾病等。根據(jù)患者肺癌手術(shù)病變病理特點(diǎn)及胸腔積液生化、病理結(jié)果，結(jié)合肺部影像學(xué)及PET-CT隨訪結(jié)果，排除惡性胸腔積液可能性。部分少量持續(xù)性胸腔積液與肺栓塞相關(guān)，Sandevski等^［4］對(duì)100例肺栓塞患者的研究中，29.51%胸腔積液為淡黃色，本例通過(guò)肺動(dòng)脈CTA除外肺栓塞引起胸腔積液的可能。有伊馬替尼導(dǎo)致胸腔積液的病例報(bào)道^［5］，本例胃間質(zhì)瘤術(shù)后口服伊馬替尼治療，為除外藥物相關(guān)性胸腔積液，停藥2周，限制食鹽攝入并給與利尿劑治療，胸腔積液生成速度無(wú)減少，排除伊馬替尼相關(guān)性積液。完善相關(guān)檢查逐步排除感染性尤其結(jié)核性胸腔積液、非特異性胸膜炎、風(fēng)濕結(jié)締組織病等膠原血管疾病。

乳糜液的組成包括大量水電解質(zhì)、脂肪、少量蛋白質(zhì)、淋巴細(xì)胞和抗體等，乳糜性胸水多為淡黃色米湯樣、乳白色混濁樣和淡紅色漿液性，淡黃澄清樣乳糜胸少見(jiàn)。張明科等^［3］報(bào)道6例肺癌術(shù)后遲發(fā)性中到大量乳糜胸，其中4例為淡黃色略渾濁胸腔積液。為排除手術(shù)相關(guān)性原因尤其術(shù)后乳糜胸，患者胸腔積液甘油三酯濃度0.34 mmol/L，在乳糜胸的診斷中，甘油三酯濃度高于1 100 mg/L（正常值為1.24 mmol/L）強(qiáng)烈支持乳糜胸的診斷，但15%的患者甘油三酯濃度可能低于1 100 mg/L，3%的患者低于500 mg/L^［6］，本例患者3次胸腔積液乳糜試驗(yàn)均陽(yáng)性，結(jié)合相關(guān)治療效果、后續(xù)隨訪結(jié)果，最終診斷肺癌術(shù)后遲發(fā)性乳糜胸。

肺癌術(shù)后乳糜胸多在術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生，遲發(fā)性乳糜胸則在術(shù)后14 d以上出現(xiàn)，以反復(fù)淡黃色胸腔積液為表現(xiàn)者少見(jiàn)，術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)隨訪患者臨床癥狀及肺部影像學(xué)，如出現(xiàn)胸腔積液常規(guī)治療效果不佳，應(yīng)考慮到手術(shù)相關(guān)乳糜胸的可能性，避免誤診。