排尿困難系指排尿不暢，如排尿時(shí)，尿液超過(guò)2s不能開(kāi)始排出，或射尿無(wú)力、尿流細(xì)小不均勻，甚至尿流中斷及排尿后繼續(xù)有尿液滴出等。

排尿困難發(fā)展到一定程度才引起膀胱內(nèi)充滿尿液而不能排出，出現(xiàn)尿潴留，又分為急性尿潴留與慢性尿潴留兩種。急性尿潴留（acute retention of urine）是指膀胱內(nèi)的尿液突然不能自行排出，原因很多，屬泌尿系梗阻性疾患，多由外傷或多種疾病引起，是一種常見(jiàn)急癥，病情急、痛苦大，需要及時(shí)、準(zhǔn)確做出診斷及處理。

【診斷策略】

1.問(wèn)診要點(diǎn)　重點(diǎn)詢問(wèn)病史、既往史、伴隨癥狀。

2.查體要點(diǎn)　重點(diǎn)查體腹部、腎臟、輸尿管、膀胱、外陰、前列腺，以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、脊柱檢查等。

3.輔助檢查要點(diǎn)

（1）尿常規(guī)了解有無(wú)尿路感染。

（2）膀胱及下尿路B超。

（3）X線檢查尿路平片。

（4）血液的常規(guī)、血糖和電解質(zhì)檢查，了解有無(wú)尿潴留、膀胱或下尿路結(jié)石等。

（5）選擇膀胱鏡檢查、排尿期膀胱內(nèi)壓測(cè)定、尿流率測(cè)定、放射性核素檢查等。

4.中醫(yī)辨證要點(diǎn)　本病以腎虛、血瘀為本，以肺熱、氣滯、濕熱和脾虛氣陷為標(biāo)。故其證型分虛、實(shí)兩大證類，實(shí)證見(jiàn)于肺熱氣壅、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁氣滯和瘀積內(nèi)阻，虛證表現(xiàn)為腎陽(yáng)虛衰、腎陰虧耗和脾虛氣陷。

【鑒別診斷】

1.無(wú)尿（尿閉）　沒(méi)有尿液排出，似與排尿困難相近，但有急性創(chuàng)傷、灼傷、大手術(shù)、大量出血、擠壓傷、錯(cuò)誤輸血、嚴(yán)重感染、各種休克等引起長(zhǎng)期低血壓和中毒的病史。患病前尿量正常，患病后尿量減少在50ml/d以下。檢查，恥骨上膀胱空虛，膀胱導(dǎo)尿時(shí)無(wú)尿液流出。

2.前列腺疾病

（1）前列腺增生癥（PH）是老年男性很常見(jiàn)的疾病，因性激素平衡失調(diào)使前列腺內(nèi)層的尿道周圍腺體呈結(jié)節(jié)樣增生，以致前列腺部尿道受壓變窄、彎曲、伸長(zhǎng)，使排尿阻力增加，引起排尿困難。最早的癥狀是增生腺體刺激所引起的尿頻，以夜間為明顯，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，最終發(fā)展為尿潴留。腫大的前列腺表面黏膜充血或靜脈怒張，一旦破裂可出現(xiàn)血尿，嚴(yán)重時(shí)還有血塊。在病程中的任何階段也可因飲酒、勞累、受涼等使前列腺突然充血、水腫而發(fā)生急性尿潴留，有殘余尿的患者可繼發(fā)感染出現(xiàn)膀胱炎癥狀。晚期患者可因雙腎積水、尿毒癥而誤診為其他疾病。PH的診斷方法有：①直腸指檢一般能觸及腫大的前列腺，但增生的中葉可突入膀胱腔內(nèi)，則直腸指檢不易觸及；②膀胱鏡檢可以觀察到腺體增生情況和膀胱內(nèi)有無(wú)憩室、結(jié)石或炎癥；③B超檢查，特別是經(jīng)尿道或經(jīng)直腸插入探頭，可以準(zhǔn)確測(cè)量前列腺體積，還可以根據(jù)圖像與前列腺癌進(jìn)行鑒別；④尿流率測(cè)定可見(jiàn)尿流曲線呈低平狀，最大尿流率常低于10ml/s（正常人＞25ml/s）；⑤通過(guò)B超檢查、尿路造影或?qū)蚩蓽y(cè)定膀胱殘余尿量，供選擇治療方案時(shí)參考。

（2）前列腺癌在我國(guó)比較少見(jiàn)，多起源于前列腺外層即后葉和側(cè)葉部分，直腸指檢可觸及堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，后期則表現(xiàn)為表面凹凸不平的腫塊。癥狀和PH相似，有時(shí)需行活體組織或針吸細(xì)胞學(xué)檢查才能進(jìn)行鑒別。

（3）前列腺纖維性變系由慢性炎癥引起，亦表現(xiàn)為膀胱出口梗阻所致的排尿困難，但前列腺不增大，主要依靠膀胱鏡檢查確定診斷。

3.尿道狹窄　由于尿道先天性、炎癥性、外傷性等不同原因，使纖維組織增生代替了正常的尿道海綿體，形成瘢痕，導(dǎo)致尿道管腔狹窄，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿潴留。尿道觸診檢查可觸到尿道變硬呈索狀。行尿道探通術(shù)時(shí)金屬探子在狹窄處受阻，尿道造影檢查能在造影片上顯示狹窄部位、程度及長(zhǎng)度等。

4.尿道損傷　常有騎跨傷或擠壓傷引起骨折的病史，因傷處疼痛引起尿道括約肌痙攣或尿道連續(xù)性中斷導(dǎo)致排尿困難，但可有與排尿無(wú)關(guān)的尿道流血，較晚就診的患者多有尿潴留。根據(jù)典型的外傷史和局部體征，必要時(shí)輔以尿道造影，不難明確診斷。

5.尿道結(jié)石　多來(lái)自上尿路，在排出過(guò)程中嵌頓于尿道內(nèi)，突然發(fā)生排尿困難乃至尿潴留，伴有劇烈疼痛。嵌頓于前尿道的結(jié)石可通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)，后尿道結(jié)石可做直腸指檢或借尿道探條觸及。X線檢查可確定診斷。

6.膀胱頸梗阻　早期排尿遲緩，尿線無(wú)力，后期出現(xiàn)尿潴留。膀胱鏡檢查可見(jiàn)到膀胱頸部后唇抬高或整個(gè)頸部呈環(huán)狀隆起。此外，尚可見(jiàn)到膀胱小梁憩室等。排泄性膀胱尿道造影，排尿時(shí)膀胱頸部不能開(kāi)放或不完全開(kāi)放，膀胱頸部的左右及后唇均突入尿道內(nèi)口呈環(huán)狀狹窄。

7.膀胱結(jié)石　當(dāng)結(jié)石長(zhǎng)期梗阻膀胱出口時(shí)，可引起排尿困難、尿潴留。但排尿時(shí)，尿流突然中斷，陰莖頭部劇痛，患者痛苦萬(wàn)分，滿頭大汗，全身擺動(dòng)，是膀胱結(jié)石的典型癥狀。腹部平片大多可以顯示結(jié)石陰影。

8.神經(jīng)性膀胱功能障礙　表現(xiàn)為排尿困難和尿潴留，也可繼發(fā)尿路感染、結(jié)石、腎積水和腎功能損害。這類患者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，往往同時(shí)伴有肛門括約肌松弛、反射消失和下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙。尿動(dòng)力學(xué)檢查可以確定診斷并鑒別病變類型。

（1）逼尿肌無(wú)反射：大多由下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變引起，少數(shù)由感覺(jué)神經(jīng)元病變或下尿路長(zhǎng)期梗阻使逼尿肌過(guò)度牽拉失去收縮能力所致。這種膀胱呈松弛性癱瘓，排尿須用腹肌壓力，常有大量殘余尿。膀胱內(nèi)壓測(cè)量的圖形呈低平曲線、坡度極低，膀胱過(guò)度充盈時(shí)仍無(wú)膨脹感及尿意，用各種刺激均不能激發(fā)逼尿肌收縮。

（2）逼尿肌括約肌功能協(xié)同失調(diào)：排尿時(shí)逼尿肌收縮和膀胱頸開(kāi)放、尿道括約肌松弛必須協(xié)同進(jìn)行，才能將尿液排盡，如果因神經(jīng)系統(tǒng)病變，逼尿肌和括約肌的動(dòng)作協(xié)同失調(diào)則尿液將不能排盡或完全不能排出。尿動(dòng)力學(xué)檢查常顯示排尿期膀胱內(nèi)壓升高，而尿流率卻降低。

【治療措施】

1.應(yīng)急處理　治療原則是解除病因，恢復(fù)排尿。但有時(shí)病因不明或一時(shí)難以解除，可先做尿液引流以后再做處理。

2.西醫(yī)治療

（1）病因治療：病因明確并有條件解除者應(yīng)立即解除病因，恢復(fù)排尿，如包皮口或尿道狹窄粘連時(shí)，局部擴(kuò)張或切開(kāi)即能恢復(fù)排尿。低鉀血癥者補(bǔ)鉀后即可恢復(fù)排尿。

（2）導(dǎo)尿：若經(jīng)恥骨上膀胱區(qū)熱敷或針刺等治療仍不能排尿，急診處理可行導(dǎo)尿術(shù)。導(dǎo)尿是急性尿潴留最常用且有效的方法，導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題的發(fā)生：①導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)使尿液緩慢排出放完，防止膀胱內(nèi)壓迅速降低而引起膀胱內(nèi)出血；②導(dǎo)尿應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免引起感染；③估計(jì)排尿功能一時(shí)難以恢復(fù)時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿管，最好采用硅橡膠尿管。

（3）手術(shù)處理：急性尿潴留病人在不能插入導(dǎo)尿管時(shí)，可采用粗針頭恥骨上膀胱穿刺的方法吸出尿液，可暫時(shí)緩解病人的痛苦。恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)或行恥骨上膀胱切開(kāi)造瘺術(shù)是導(dǎo)尿失敗后的常用措施，亦可暫時(shí)解除患者痛苦。

3.中醫(yī)治療

其證型分虛、實(shí)兩大證類，實(shí)證見(jiàn)于肺熱氣壅、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁氣滯和瘀積內(nèi)阻；虛證表現(xiàn)為腎陽(yáng)虛衰、腎陰虧耗和脾虛氣陷。陽(yáng)虛衰證以濟(jì)生腎氣丸加減；腎陰虧耗證以知柏地黃湯加減；瘀積內(nèi)阻證以抵當(dāng)湯加減；熱氣壅證以黃芩清肺飲加減；濕熱蘊(yùn)結(jié)證以八正散加減；肝郁氣滯證以沉香散加減；脾虛氣陷證以補(bǔ)中益氣湯加減。

【常見(jiàn)誤診原因分析與對(duì)策】

明確排尿困難的原因，除了機(jī)械性梗阻所導(dǎo)致的排尿困難，也不要忽略神經(jīng)源性或肌源性原因。明確引起排尿困難的具體疾病，常見(jiàn)病如尿道炎癥、外傷、前列腺肥大、膀胱結(jié)石等，也應(yīng)高度注意腫瘤、尿道憩室等疾病的鑒別。在處理排尿困難的同時(shí)，也要對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，并應(yīng)對(duì)排尿困難引起的合并癥給予處理。（安冬青等）