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講座視頻 ▼▼▼ 52:31 腔隙(lacunes)，也有命名為“腔隙狀態(tài)(lacunar state)”，系指腦深部小穿枝動(dòng)脈發(fā)生閉塞而引起小缺血灶，繼而在巨噬細(xì)胞吞噬后形成小腔隙(cavity)或小洞(hole)。所以，腔隙和腔隙狀態(tài)只是一個(gè)結(jié)果。導(dǎo)致腦內(nèi)腔隙形成病因很多，一般包括腔隙性腦梗死、微出血及動(dòng)脈周圍間隙擴(kuò)大，前二者為小血管病變所致；后者是由于腦動(dòng)脈硬化等，導(dǎo)致動(dòng)脈周圍間隙擴(kuò)大。就小血管病變而言，腦小血管病變包括腔隙性腦梗死、微出血、腦白質(zhì)疏松、血管周圍間隙擴(kuò)大和腦萎縮等。這些病變隨著年齡增長(zhǎng)而增多，有研究資料顯示60歲年齡組小血管病變發(fā)生率為6%～7%，80歲年齡組則上升到28%。高血壓等血管危險(xiǎn)因素也是CSVD發(fā)生的重要原因。所以，隨著年齡的增長(zhǎng)和危險(xiǎn)因素的存在，腔隙和腔隙狀態(tài)的發(fā)生率也就越來越顯著。 腔隙性梗死 (lacunar infarct, LI) 主要是大腦半球深部白質(zhì)和/或腦干的微小動(dòng)脈透明變性、深穿支動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致局部腦組織缺血、壞死和液化而形成。腔隙性腦梗死主要依據(jù)影像學(xué)檢查或尸檢診斷，單靠臨床來確診是困難的。病灶多見于大腦深部白質(zhì)、基底節(jié)及腦干，呈不規(guī)則圓形、橢圓形，直徑小于20mm，多為3～4mm。  總所周知，“腔隙性腦梗死”是臨床上最常見、發(fā)病率最高的一類“腦小血管病”。追溯“腔隙性腦梗死”的起源，從法國(guó)醫(yī)生Dechambre在1838年用來最早描述病理學(xué)上的“腔隙(lacuna)”以來，距今已有177年的歷史。法國(guó)醫(yī)生Dechambre最早的描述“腔隙”是腦組織液化和吸收后形成的小腔洞，它起源于拉丁語中的“l(fā)acuna”，在法語中意為“空的區(qū)域”?！扒幌丁?一詞在19 世紀(jì) 30 年代末首次被用作神經(jīng)病理學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，那時(shí)“腔隙” 作為神經(jīng)病理學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 可以表述大腦灰質(zhì)的腔隙性梗死灶， 也可以是腦白質(zhì)損傷和穿支動(dòng)脈、 脈絡(luò)膜動(dòng)脈的血管周間隙。形成這些空洞或者“腔隙(lacuna)”，除了小的梗死灶，小出血灶、動(dòng)脈炎性反應(yīng)等都可以造成這些腔隙。所以，這個(gè)詞也很難區(qū)別地被用于描述剩余的小梗死留下的瘢痕、小的出血瘢痕或者死后細(xì)菌分解留下的空洞。顯然，“腔隙”包括了“腔隙性腦梗死”，“腔隙”絕不等同于“腔隙性腦梗死”。 直到1965年，F(xiàn)isher提出了“腔隙假說”或者叫“腔隙綜合征(lacunar syndrome, LACS)”，試圖尋求病理形態(tài)學(xué)與臨床、病因和治療之間的聯(lián)系。在一定意義上講，“腔隙性腦梗死”的概念就此而正式形成。1965年之前，“腔隙性腦梗死”仍處在病理學(xué)的探究階段，在臨床上是模糊階段。1965年以后的50年，尤其是MRI技術(shù)，“腔隙性腦梗死”的診斷更加明確，且將腔隙性腦梗死作為腦梗死的亞型進(jìn)入到腦血管疾病的分類，“腔隙性腦梗死”的危害性因此而被更多臨床研究所證實(shí)。腔隙性腦梗死作為腦梗死亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中最為多見，往往將診斷終結(jié)于腔隙性腦梗死，而忽視其發(fā)病機(jī)制，甚至將腔隙性腦梗死和腦小血管病變混為一談，這給臨床的治療工作帶來了很多負(fù)面效果。 我們?cè)谂R床上也會(huì)常?？吹健扒幌稜顟B(tài)”或者“LACS”或者“腔隙性卒中(lacunar stroke)”術(shù)語，“腔隙狀態(tài)”和“腔隙綜合癥”則側(cè)重于臨床癥狀學(xué)的描述?！扒幌缎宰渲小笔侵概R床表現(xiàn)為腔隙綜合征，病因包括由小動(dòng)脈閉塞或微栓塞或其他血管病因引起的腔隙灶、也包括小量出血或其他非血管性病因的小病灶所致的一類卒中的總稱。它包括腔隙性腦梗死，而不是腔隙性腦梗死的同義詞。眾多術(shù)語也是目前導(dǎo)致“腔隙性腦梗死”這個(gè)名稱或者這個(gè)概念有很多歧義的原因，不知哪個(gè)名稱更準(zhǔn)確更適合于臨床之中。 司空見慣，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影像學(xué)報(bào)告流行的一個(gè)診斷學(xué)術(shù)語：“腔隙性腦梗塞”或者“腔隙性腦梗死”。對(duì)此診斷，無可奈何。 無論是“腔隙性腦梗塞”還是“腔隙性腦梗死”，均是病理學(xué)診斷，影像工作者下此診斷，既不合情也不合理。影像學(xué)雖然反應(yīng)了組織學(xué)狀況，絕不可替代病理學(xué)檢驗(yàn)。是否可以斷為“腔隙性病變”或“多發(fā)性腔隙性病變”或“腔隙狀態(tài)”。 影像學(xué)報(bào)告的“腔隙性腦梗死”不一定是真的腦梗死，有可能是腦白質(zhì)病變或者血管間隙擴(kuò)大等。我們經(jīng)常會(huì)看到如下描述：“雙側(cè)顳頂葉、丘腦、基底節(jié)、半卵圓中心及胼胝體可見多發(fā)小點(diǎn)片狀長(zhǎng)T2長(zhǎng)T1信號(hào)，T2Flair成混雜信號(hào)，大小范圍2-30mm…….”。據(jù)此報(bào)告為“腔隙性腦梗塞”或者“腔隙性腦梗死”，這是真的嗎？這些異常信號(hào)是由“腦梗死”引起的？這些異常信號(hào)絕大多數(shù)不是由“腦梗死”引起的，更多可能是“腦白質(zhì)變性”或者“血管間隙擴(kuò)大”或者“感染炎癥”等引起。怎么據(jù)此就可以斷定為血管性因素呢？其實(shí)這時(shí)的影像學(xué)診斷往往是“腔隙(腔隙狀態(tài))”，而不是“腔隙性腦梗死”。因?yàn)椤扒幌?腔隙狀態(tài))”是一個(gè)結(jié)果，它可以由大面積腦梗死、腦內(nèi)深部小的出血灶、感染炎癥等，甚至沒有任何臨床癥狀的腦梗死引起(圖1)。 腔隙性腦梗死(lacunar infarction, LI)是常見的腦血管疾病之一。LI主要是指發(fā)生在大腦半球或腦干深部小穿通動(dòng)脈閉塞引起的缺血性小梗死。因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙，約占腦梗死的20％。LI是持續(xù)性高血壓等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致小動(dòng)脈硬化引起的一種特殊類型的腦血管病，是以病理診斷而命名的，系新鮮或陳舊性腦深部小梗死的總稱。腔隙直徑多為 2～15mm，一般認(rèn)為20mm 是腔隙的最大直徑限度。 “腔隙”灶究竟多大？ 傳統(tǒng)的認(rèn)為，從CT上測(cè)量LI的直徑上限為15mm，MRI研究表明，在DWI中急性期可能會(huì)大于15mm，在冠狀位掃描時(shí)甚至可能達(dá)到20mm，嚴(yán)格評(píng)定LI的大小標(biāo)準(zhǔn)目前還沒有。在基底節(jié)區(qū)及內(nèi)囊的病變常超過20mm，這些多是由于在一些穿通動(dòng)脈閉塞后發(fā)生的梗死。有文獻(xiàn)報(bào)道穿支動(dòng)脈梗死所引起的，梗死病灶多為 0.5～15.0mm3 的腦梗死。但文獻(xiàn)一般都認(rèn)為腔隙灶直徑<15mm，體積0.2～3.4 cm3。 而不是0.5～15.0mm3。 如果直徑為10 mm，病灶體積就遠(yuǎn)大于15.0mm3。
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