魯某，男，42歲。8月 16日初診。右耳耳鳴1月余，呈持續(xù)性，聲如蟬鳴，影響睡眠。伴見周身困乏不暢，余無(wú)明顯不適。體壯，納好。舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈弦滑。

我們?cè)谂R床上最怕的就是這種病，身上有點(diǎn)難受，有耳鳴，體格健壯，飲食也好，吃什么都香，舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈弦滑。在這個(gè)患者沒有病之前，舌苔脈象會(huì)不會(huì)是現(xiàn)在這個(gè)樣呢？一個(gè)身體健康的男子，就會(huì)表現(xiàn)為舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈弦滑，如果他還經(jīng)常應(yīng)酬的話，這種舌苔脈象更容易出現(xiàn)。

他除了有耳鳴，身上有點(diǎn)困乏之外，其他沒什么。周身困乏不暢，在一個(gè)健康人的身上也經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)。工作累了，應(yīng)酬多了，就會(huì)表現(xiàn)出周身困乏不暢，關(guān)于周身困乏不暢對(duì)辨證影響也不是很大。這時(shí)候，除了耳鳴，幾乎無(wú)癥可辨了。

就右耳蟬鳴一個(gè)月了，有點(diǎn)影響睡眠，我們碰到這樣的病人，應(yīng)該怎么辦？我們只能從理上切入，也就是推理辨證，推理辨證不是猜證，是有理有據(jù)的進(jìn)行推理。

金元時(shí)候，為什么那個(gè)時(shí)候，要把大量的推理引入中醫(yī)學(xué)，實(shí)際上，也是臨床上的需要。有很多病沒有辦法上手，只能用推理，否則就無(wú)從入手，那這個(gè)病有解決不了。

證屬痰氣內(nèi)郁，三焦失和。治以化痰解郁，和暢三焦為法。方用小柴胡湯合溫膽湯加減。柴胡9g，黃芩12g，姜半夏9g，陳皮12g，茯苓15，,枳實(shí)9g，竹茹9g，蔓荊子9g，炒萊菔子12g，全瓜蔞15g，生甘草3g。7劑水煎服。

上方服后耳鳴即止，周身舒暢，患者自行停藥。之后，耳鳴又有反復(fù)出現(xiàn)，患者自行配服上方，每次皆效。

在沒有開出這個(gè)方劑之前，我們辨證直接不容易推導(dǎo)到這個(gè)方證上來(lái)。柴胡、黃芩、半夏、甘草；半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、竹茹、甘草；在這個(gè)的基礎(chǔ)上加了蔓荊子，萊菔子，瓜蔞。蔓荊子是升清的，萊菔子和瓜蔞是降濁的。

病人吃了七劑以后，身上也舒服了，也不耳鳴了。過(guò)了一段時(shí)間，耳鳴又有一點(diǎn)反復(fù)，患者又用原方吃了，還是管用的。

這個(gè)耳鳴盡管一個(gè)多月，從西醫(yī)的角度來(lái)說(shuō)，不過(guò)西醫(yī)對(duì)耳鳴也認(rèn)識(shí)不清楚，似乎沒有形成客觀的病灶，我們理解的還是那種功能性的耳鳴。每次用這個(gè)藥，小柴胡湯去了溫補(bǔ)的藥合上溫膽湯，效果都是不錯(cuò)的。

那么小柴胡湯合溫膽湯是治療什么的？治三焦，治痰，治郁。

當(dāng)時(shí)的辯證是這樣分析的：體壯、納好，考慮實(shí)證，不考慮虛證，這一類的病人千萬(wàn)不可以補(bǔ)腎虛；周身困乏不暢，考慮三焦郁滯；體壯，舌暗紅，脈弦，考慮郁熱；脈滑、苔白，考慮痰郁。

綜合分析，證屬三焦痰氣郁熱。治療取小柴胡湯合溫膽湯加減治痰、治氣、治熱、治三焦。

一提到溫膽湯，我們就能想到葉天士在《溫?zé)嵴摗防锏囊痪湓挘?strong>再論氣病。有不傳血分，而邪留三焦，猶之傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨癥變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。

傷寒論里的小柴胡湯類似于溫病里面的溫膽湯，或者說(shuō)溫病里面的溫膽湯類似于傷寒論里的小柴胡湯。傷寒是按表里，半表半里辨證的，小柴胡湯是治療傷寒里的半表半里證，而溫病，是按上中下三焦辨證的，溫膽湯治療的是不上不下的中焦證。

分消上下，是從哪里分消的？從中分消的。把溫膽湯和小柴胡湯放在同樣的位置上看待，這是有一定道理的。

小柴胡湯治療傷寒邪入少陽(yáng)。溫膽湯治療溫病邪留三焦?！靶?、樸、苓等類”的代表方如三仁湯。而小柴胡湯，溫膽湯，三仁湯，這三個(gè)方劑都設(shè)及到三焦，那么，這三張方劑就應(yīng)該有它們的類同點(diǎn)。

三方同治三焦，三方同治氣。小柴胡湯治療氣滯兼熱(可有兼虛，兼虛的時(shí)候，可以用參、棗、姜，不兼虛的時(shí)候可以去掉參、棗、姜)，三仁湯治療氣滯兼濕，溫膽湯治療氣滯兼痰。同為調(diào)暢三焦氣機(jī)之方，只是有治熱、治濕、治痰的不同。

這樣把小柴胡湯，溫膽湯，三仁湯放在同樣的位置上，進(jìn)行比較，感覺挺有意思的，都是治三焦的方子。