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吳茱萸湯似治陽明中寒,實則為治厥陰病方

 經(jīng)方人生 2021-10-15

吳茱萸湯證——肝寒而郁,犯胃生飲,痰飲郁逆

一、病機要點

·《傷寒論》第378條

干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。

吳茱萸一升(湯洗七遍)人參三兩大棗(擘)十二枚生姜(切)六兩

上四味,以水七升,煮取二升,去,溫服七合,日三服。

(一)條文解讀

吳茱萸湯的核心病機是:肝寒而郁,胃虛停飲,肝氣夾痰飲上逆。

“干嘔”:肝郁氣逆犯胃,致胃氣上逆,臨床多見干嘔、噯氣或呃逆之癥。結(jié)合吐涎沫和頭痛,可以定性為肝寒氣逆。

“吐涎沫”:胃虛停飲,故見口水多,吐白色痰沫。今肝寒氣郁,肝氣犯胃,夾胃中痰飲上逆,故臨床上易見泛吐酸水或黏涎,甚至痰氣上逆于鼻腔、咽喉、氣道、頭目,導致各種病癥出現(xiàn)。

“頭痛”:結(jié)合吐涎沫與干嘔可知,此頭痛應為肝寒氣逆,夾胃中水飲上逆丁頭腦所致。因為是肝寒氣逆,故其頭痛多為陣發(fā)性,發(fā)作時頭痛甚劇,但好轉(zhuǎn)也快。

因為凡是陣發(fā)性加重的癥狀,大致都與肝有關(guān)。肝寒氣逆的頭痛,可以在頭的任何部位,不一定局限于顛頂,但頭痛在顛頂?shù)亩啵部沙霈F(xiàn)前額痛。如果是女同志長期頭痛,應重加當歸,輕佐川芎等養(yǎng)血活血藥。

干嘔、頭痛、吐涎沫三者并見,肯定就是肝寒而郁,挾水飲上沖,是典型的吳茱萸湯證。

(二)與同治吐涎沫、?;璧?strong>五苓散鑒別

吳茱萸湯證的“干嘔、吐涎沫”,須與五苓散證的“臍下有悸,吐涎沫而癲眩”相鑒別。兩者都可有頭?;?、吐涎沫的癥狀,不同之處在于:

五苓散證很少出現(xiàn)頭痛,卻多有表邪未解和小便不利之癥見。

吳茱萸湯證既有胃的癥狀,如胃脹、反酸、吐清水等,又有肝經(jīng)寒凝、肝寒而郁證,如口苦、煩躁易怒、面色晦暗等,而且多呈陣發(fā)性發(fā)作

二、論吳茱萸的藥物特性

吳茱萸湯中最關(guān)鍵的藥是吳茱萸。

吳茱萸味辛能開肝郁,性溫能散肝寒,味苦烈善于燥濕化痰,又最善平降沖逆。其降逆之力特別強,對肝寒上沖之氣、肝寒水飲,都有很好的治療作用,所以能降顱內(nèi)壓、降血壓、降眼壓,降沖逆之氣。

陳潮祖:“吳茱萸苦辛大熱,既長于溫肝行氣,又是溫胃散寒和降逆止嘔要藥”

吳茱萸是治療肝寒水飲藥,不是補肝陽之藥,所以它是治療肝經(jīng)的實寒證,不是治療肝經(jīng)的虛寒證,故其脈多半弦緊有力。吳茱萸與肉桂不同,肉桂是補肝陽之藥,是治療肝的虛寒證。

由于吳茱萸苦烈之性很強,所以用生吳茱萸入藥時,需要用開水泡洗,減輕其苦烈味,留其苦降之性。

三、方藥解析

肝寒而郁是核心病機,繼發(fā)有肝寒犯胃,痰飲郁逆。

故主用吳茱萸溫肝散寒,燥濕化痰,平降沖逆。因為有胃虛停飲,故用生姜配吳茱萸溫胃化飲,降逆止嘔。加人參、大棗補虛養(yǎng)胃,杜絕生痰飲之來源。

同時,因為吳茱萸太過苦燥,易燥傷陰血,故用開水泡洗之外,還加用大棗滋養(yǎng)營血,以制約吳茱萸的燥性。

四、厥陰肝寒氣逆,致陽明中寒的病機證治

·《傷寒論》第243條

食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也。條文解讀

外感病中,食谷欲嘔者,多屬膽胃不和。內(nèi)傷病中,食谷欲嘔者,多屬肝胃虛寒,胃虛停飲,病位雖在陽明胃,病根卻在厥陰肝,故宜吳茱萸湯主之。

《金匱要略》中言:“諸嘔吐,谷不得下者,小半夏湯主之。”小半夏湯是治療胃中痰飲停積過多而上逆的專方,病機是飲停于胃,胃氣上逆,與肝無關(guān)。由于肝寒而郁與膽郁有火兩者的脈證病癥極其相似,理論上比較好分辨,而臨床上卻極難分辨。所以如果服用吳茱萸湯后,嘔吐變更重了,就說明其病是膽經(jīng)郁火犯胃所致。由于少陽經(jīng)循行于胸脅,其病位在上焦,所以宜改用清宣膽熱的方劑治療,如小柴胡湯等。吳茱萸極苦極辣,一般人很難接受,但是真正肝寒的病人吃了卻很舒服。

·《傷寒論》第226條

若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦。

條文解讀

“若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦”,說明不僅胃中虛冷,還有胃氣上逆。

胃虛停飲之人,為什么會胃氣上逆呢?

主要還是因為其人多兼有肝氣上逆的病機。

肝寒而郁,肝氣就容易上逆,肝氣郁逆就易犯胃,所以陽明中寒證,兼有肝寒氣逆者,最適合用吳茱萸湯來治療。吳茱萸湯證看似是陽明病,其實是典型的厥陰病。

(陳老亦言“本方確系溫肝方劑,統(tǒng)編教材純從中焦虛寒解釋,與臨證不符?!保?/span>

·《傷寒論》第197條

陽明病,反無汗,而小便利,二三日嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛。若不咳不嘔,手足不顧者,頭不痛。

條文解讀

此處張仲景所說的“陽明病”,是指陽明氣失通降,出現(xiàn)了不大便者。外感陽明病,多因邪熱燥傷胃腸津液所致,故多汗出,小便黃少,大便干結(jié)。

其人大便秘結(jié),卻無汗,小便自利,顯然不是陽明燥熱在里。

今不大便二三日,同時還見“嘔吐,咳嗽,手足厥冷”,顯然是肝寒氣逆,挾寒飲上逆之象。

如果沒有肝寒而郁,肝氣犯胃,光有胃虛停飲,一般是不會上沖上逆,更不會上沖至頭目。

寒飲上逆,輕則至胃,故嘔;

寒飲上逆至肺則咳;

寒飲上逆至頭,必苦頭痛。

所以,頭痛與不痛,取決于肝寒上逆的程度。

由此可見,吳茱萸湯既能治療嘔吐等胃病,又能治療咳嗽、哮喘等肺系疾病,還能治療頭暈、目眩、頭痛等頭面五官科疾病。

總之,只要病機符合肝胃虛寒,肝寒而郁,痰飲上逆者,就都可以治。

·《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》

嘔而胸滿者,茱萸湯主之。

條文解讀

單純胃虛停飲一般不會嘔吐,胃中積飲太多了也會嘔吐,但不會出現(xiàn)胸滿伴嘔吐。

因為肝膽經(jīng)布散于胸脅,所以嘔吐伴胸悶者,在內(nèi)傷病多為肝寒犯胃的吳茱萸湯證,在外感病多為膽熱犯胃的小柴胡湯證。

五、與其他治療嘔吐名方的鑒別:吳茱萸湯與小半夏湯、干姜人參半夏丸

如果沒有肝寒而郁,即便是有胃虛停飲,寒飲也很難沖逆到頭部,一般也不會具有陣發(fā)性的特點。

胃虛停飲可以見到嘔吐、胃脹、心悸,治療最多只需用半夏、生姜化痰降逆,如小半夏湯、小半夏加茯苓湯。

胃虛停飲+脾胃虛寒,可以用干姜人參半夏丸之類溫中健脾兼化飲,但絕不會用吳茱萸這種溫肝散寒、性極苦燥、溫降力極強的藥物來治療的。

六、如何鑒別“少陰陽虛”之煩躁和“厥陰肝寒”之煩躁

·《傷寒論》第309條

少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。

(一)條文解讀

厥陰病肝寒也會導致肝氣郁滯。如果肝寒輕,則肝氣郁滯也較輕,可表現(xiàn)為肝經(jīng)郁滯的病癥,如脅肋疼痛、痛經(jīng)、胸悶等。

如果肝寒重者,則肝氣郁滯也重,甚至會導致全身的陽氣郁滯,從而出現(xiàn)類似少陰病的癥狀,如精神萎靡不振、乏力、怕冷、手足發(fā)涼逆冷等。

肝寒而郁,肝寒犯胃,則嘔吐;

肝寒乘脾,則下利。

所不同的是,肝寒而郁的病人,常有煩躁不安,甚至是煩躁欲死的特點,而少陰病陰寒證重者,其手足躁動明顯,而心煩反而不重,是其主要區(qū)別之一。

(二)鑒別幾種不同的“煩躁”

(1)肝寒引起的陽氣內(nèi)郁,其人常有很嚴重的煩躁,甚至是煩躁欲死,并且有陣發(fā)性的特點,其代表方就是吳茱萸湯。

(2)肝氣郁結(jié)可以導致陽氣內(nèi)郁,也可以有煩躁,但不會到煩躁欲死的程度,治宜四逆散。

(3)少陰病腎陽虛也會出現(xiàn)煩躁,躁多而煩輕,而且多在煩勞后或激動后出現(xiàn)人躁動不安,心煩較輕,甚至不煩,治宜四逆湯輩。

七、吳茱萸湯辨證要點

1.脈診:因為有肝寒而郁,所以左關(guān)脈多見弦緊。左關(guān)弦緊有力,提示肝寒而郁較重;左關(guān)弦遲兼虛,或輕按脈弦有力,重按脈見遲緩,提示肝虛寒而郁。因為胃虛寒有停飲,所以右關(guān)脈多見弦而虛

2.常見癥狀:

干嘔,吐涎沫,頭痛;

嘔吐伴有胸滿悶;

嘔吐下利伴有手足逆冷、煩躁欲死;

食谷欲嘔。

總之,臨床上若遇見肝經(jīng)和胃經(jīng)寒凝之癥,再兼有痰飲上逆者,肯定是吳茱萸湯證。

(如何辨其人肝臟內(nèi)有久寒呢?

(1)平時有反酸、泛吐清水、胃痛、胃脹、噯氣、呃逆等胃寒氣逆之證,受涼加重,心情不好也會加重。

(2)時有頭痛劇烈伴嘔吐,或眩暈、天旋地轉(zhuǎn)伴有泛惡嘔吐。

(3)時有胸悶胸痛,伴嘔吐、噯氣、呃逆。

(4)小腹痛經(jīng)劇烈,伴惡心欲吐。

(5)受寒后容易胸悶,胃脹,甚至吐瀉,伴煩躁欲死者。

(6)咳嗽或者咳喘,呈陣發(fā)性發(fā)作,咽喉有白色透明黏痰。

(7)常有怕冷,四肢冷痛,人特別易煩躁,脈多弦緊。

(8)常有體弱血氣虧虛時接觸冷水史、經(jīng)期受寒史、經(jīng)期靜脈滴注消炎藥史、刮宮人流史和過用消炎藥、苦寒藥史等。)

八、臨證心得

肝寒而郁,在臨床上辨別比較困難而復雜。因為肝寒而郁,也會出現(xiàn)口苦、頭痛、牙痛等癥??诳嗖灰欢ㄊ菍崯?,也可能是虛熱、虛火。如果肝寒而郁較重,病人也會出現(xiàn)口苦、泛吐酸水等肝郁的典型表現(xiàn)。

(少陽病與厥陰病的鑒別,首要辨明邪毒的來路,其次要辨明病證的陰陽與虛實。臨床上,少陽病常見于外感急性感染性疾病,而厥陰病多見于肝陰素虛、脾腎陽虛或肝陽虛弱之人,出現(xiàn)外感厥陰病以及內(nèi)傷厥陰病,以虛損不足為主要特征,其病情多寒熱錯雜,虛實夾雜,總屬陰證之病。

《傷寒論》第101條:“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是……”歷代醫(yī)家多從“但見一證便是”進行解讀,其實仲景開頭就強調(diào)了必有“傷寒”或“中風”的病史,如果沒有外感史,只有內(nèi)傷史,就不能“但見一證便是”。所以,少陽證一定要有外感史,然后才出現(xiàn)了少陽經(jīng)的郁火癥,如口苦、咽干、往來寒熱、胸肋苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、但頭汗出、右脅叩痛、左脈弦等表現(xiàn),這樣的急性感染性疾病,才能定為少陽病,才能按照少陽病論治。

而肝炎病大都有特殊的傳播途徑,比如乙肝多從血液途徑,甲肝多從消化道途徑,大都不是由外感引起。而一些婦科病或肝郁生氣后,引起的口苦、咽干、胸脅脹痛等肝膽經(jīng)的病證,則更不能機械套用少陽病的方法來治療。

厥陰病用少陽方治療,常見于兩種情況:①厥陰郁實證突出,遵從“實則少陽,虛則厥陰”的原則,暫時使用少陽方治療。后期必須要以補肝養(yǎng)肝為主,適當疏通清瀉,不可過于清疏。部分厥陰病在治療的過程中,因為陽氣振奮,陰證轉(zhuǎn)陽,出現(xiàn)一些少陽病的表現(xiàn)時,也可短暫使用少陽病的治法來解決當下問題。)

肝寒而郁,夾胃中痰飲上沖,若上沖至咽喉,可以出現(xiàn)類似慢性咽炎的表現(xiàn),咽喉有痰難出;

上沖至氣道,可以出現(xiàn)咳嗽,甚至是哮喘、咳喘;

上沖至耳部可以出現(xiàn)耳鳴耳聾;

上沖至眼部,可以出現(xiàn)眼壓高、青光眼;

上沖至頭部,可以出現(xiàn)頭痛、眩暈,甚至癲病、血壓高;

橫逆犯胃,可以表現(xiàn)為慢性胃炎、反流性食管炎;

如果只是郁逆于胸部,可以出現(xiàn)心臟病的癥狀,如胸悶、心痛等。

臨床上只要見到一兩個要點,就可以用吳茱萸湯加減來治療。

九、醫(yī)案舉隅

醫(yī)案一:胃痛

孫某,男,51歲,2016年5月19日就途。

問診:右側(cè)腎結(jié)石和右側(cè)肩周炎病史,右頸動脈斑塊,HP(+)。平時胃疼,左臂發(fā)麻、右側(cè)腰痛,曾服四逆散合桂附理中湯后上證緩解。現(xiàn)疲勞乏力,凌晨4~5點易頭汗出。下午4~5點胃痛喜按,食后緩解。食后胃脹,打隔,喜熱食,不喜冷飲;眼干眼脹,性急易怒。大便稀軟。

脈診:左細弦弱;右關(guān)弦細無力,寸緩,尺沉滑緩。

望診:舌淡紅胖大,苔根黃膩。

辨證分析:

(1)右關(guān)脈弦細無力,下午4~5點(陽明主時)胃痛喜按,食后緩解,喜熱食,便溏,為陽明胃虛寒。

(2)左關(guān)弦弱,凌晨1~7點汗出(厥陰主時),眼脹不適,為肝寒而郁,肝氣上逆。

綜上,此屬肝寒而郁、木克土之證,治應溫肝降逆、溫胃散寒。

擬方:吳茱萸湯原方。

吳茱萸15g人參10g大棗50g生姜25g

7劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

二診(2016年5月26日):服上方,前兩日感覺舒快,然第3日起肝區(qū)不適。故服3劑后即停藥,停藥后緩解。現(xiàn)胃痛不明顯,眠差改善,眼已不脹。下肢仍乏力。右脈浮緩軟弱,左脈細弦弱。舌淡紅胖大,苔薄膩而潤。

辨證分析:患者眼已不脹,然病機未變,只是吳茱萸量大,稍嫌溫燥,藥病相爭,反應較明顯。上方吳茱萸減量,仍用此方。

吳茱萸10g人參10g大棗50g生姜25g

7劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

三診(2016年6月2日):服上方,各證明顯緩解?,F(xiàn)肝區(qū)疼痛消失,胃已不痛。早晨汗出減少。大便較前成形。

尚眼花,面黃偏暗。后以苓桂術(shù)日湯加附子善后。

醫(yī)案二:冠心病、糖尿病、頭痛

王某,女,60歲。

患者素體較差,患冠心病、糖尿病20余年。

曾多次發(fā)作心力衰竭、心肌梗死,2008年曾發(fā)生糖尿病高滲昏迷,2009年腦梗死,均以中藥治療緩解?,F(xiàn)住某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科調(diào)理血糖。

2016年6月18日患者突發(fā)左側(cè)頭痛明顯,惡寒汗出,左上肢及左下肢冷痛明顯。其面色黃白少華,眼瞼略浮腫,人乏力無神。睡眠差,易醒。小便不利,量少而黃;大便尚可。左邊太沖及合谷穴壓痛明顯,按壓后足冷痛緩解。

脈診:左弦細弱,尤以關(guān)弦細明顯;右沉細弦弱。

望診:舌淡苔白,舌下稍瘀。

腹診:腹部肌肉松軟,無明顯壓痛。

辨證分析:

(1)患者素體虛弱,右脈沉細弦弱,為陽氣不足。

(2)左關(guān)弦細無力,太沖、合谷壓痛,為肝寒而郁。

(3)頭痛、肢體冷痛呈陣發(fā)性發(fā)作,為肝寒上沖。

(4)眠差易醒,為肝寒不藏魂。

(5)小便不利是肝寒而郁,導致三焦氣化不利綜上,此為肝寒而郁,故應予溫肝散寒降逆之法。

擬方:吳茱萸湯原方。

吳茱萸15g 人參10g 大棗30g 生姜30g

1劑,水煎服,日l劑,分2次服。

結(jié)果:當晚服藥一盞,日探望其告知已不頭痛,惡寒汗出亦減少,肢體疼痛減。

醫(yī)案三:惡心、頭痛

王某,女,59歲。

素體弱,近日受涼,咳嗽頻作。

2014年8月14日惡心頭痛甚求診。

患者自述前日食“葛根面”一碗后,突感惡心欲嘔,頭痛難忍,惡寒,咳嗽加重??滔拢簮汉?,頭昏痛無神,惡心時作,痰涎清稀,面色蠟黃夾青,納呆眠差,血壓157/84mmHg。

脈診:左脈初取弦勁有力,沉?。挥颐}沉細緊。

望診:舌淡晦暗少苔。

辨證分析:

(1)患者素體弱,右脈沉細兼緊,為陽虛寒凝。

(2)左脈弦勁,重取無力為肝寒。綜上,此為素體陽虛,肝寒上逆之證。

擬方:吳茱英湯合小半夏湯加附子。

制附片90g 吳茱萸6g 黨參15g 姜半夏20g 大棗5枚g 生姜50g

1劑,水煎服。

嬰日復診:患者自訴當晚服藥一盞后一夜安睡,咳嗽未作?,F(xiàn)頭已不痛,胃中舒適,唯精神稍差,清晨血壓126/65mmHg。脈沉緩,舌淡晦苔稍增。續(xù)服兩三次后,頭痛惡心已除。

學生自按:患者素體贏弱,脾胃虛寒,食用“葛根面”傷及脾胃陽氣,肝木乘之,故成肝氣挾寒上逆之象。吳茱萸湯合小半夏湯降逆暖肝,加附子以加強溫陽之力。遵仲景傷寒六經(jīng)辨證而施治,故療效顯著。

醫(yī)案四:高血壓

孫某,女,66歲。高血壓多年。2016年4月21日初診。

患者面紅無華,精神差。眠差多夢易醒,頭昏脹,眼昏蒙不適。潮熱汗出,惡風。口干,胸口發(fā)熱??人蕴刀?,白黏痰易咳。腰腿酸軟,小腹脹,左下腹常酸痛不適。夜尿多,每次量少。大便黏。

脈診:左脈關(guān)浮弦滑長而無力,尺沉弱;右脈弦細無力,尺沉弱。

望診:舌淡紅,干燥,苔薄黃。

辨證分析:

(l)左關(guān)滑長,高血壓,面紅、頭昏、失眠、眼睛不適、胸口發(fā)熱、口干、潮熱汗出,為肝陰虧虛,陽亢陽浮。

(2)左關(guān)浮弦而無力,咳嗽痰多白黏,為肝寒而郁,挾水飲上沖。

(3)患者面色無華、精神差,右脈弦細無力,右尺沉弱,下肢酸軟、小腹脹痛,夜尿多,是腎陽虛弱,氣化不利。

總之,肝腎陰陽兩虛,陽亢陽浮,兼肝寒而郁,水飲上逆。治宜調(diào)和陰陽,收斂浮陽,溫肝散寒。

擬方:二加龍牡湯去白薇合吳茱萸湯加減。

桂枝10g 杭白芍10g 生姜15g 大棗15g 炙甘草6g 制附片15g 吳茱萸15g 黨參10g 生龍骨30g 生牡蠣30g

7劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

結(jié)果:復診時患者告知,服上方后,睡眠明顯改善,頭昏脹痛等明顯好轉(zhuǎn)。

醫(yī)案五:妊娠嘔吐

李某,女,31歲。人流1次,空孕囊流產(chǎn)1次。

第3次懷孕40天時納差,嘔吐,惡心,白痰多,人乏力明顯,頭疼,如坐舟車,便秘,晨起渾身酸疼(感覺好像干了很多活,具實個然),反酸,每大早上固定吐兩口酸水,時吐日沫,胃堵脹。因先兆流產(chǎn)住院15天。

一診擬方:感冒小方加減。

蘇葉(后下)6g 陳皮5g 生姜6g 大棗15g 黨參6g

5劑,水煎服,日1劑,分2次服。

服上方兩天后,痰明顯減少。

二診擬方:半夏厚樸湯加當歸、黨參。

半夏8g 厚樸5g 生姜8g 蘇葉3g 茯苓6g 當歸8g 黨參5g

7劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

結(jié)果:服上方嘔吐改善不明顯,只是乏力好點,大便不干了。

三診擬方:吳茱萸湯加當歸。

吳榮萸3g 黨參3g 生姜3g 大棗10g 當歸3g

5劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

結(jié)果:服后嘔吐好轉(zhuǎn),食欲大增。隨訪1月,未復發(fā)。

(學生張玲醫(yī)案)

醫(yī)案六:左眼失明、右眼視物變形

姜某,男,67歲。2018年5月25日初診。

主訴:左眼失明4年余,右眼視物模糊、視物變形4年余

病史:

(1)眼底出血、黃斑水腫。2013年,左眼眼底出血致盲,右眼輕微黃斑水腫,予中藥治療。2018年4月20日,突覺視力下降,視物發(fā)暗,遂前往中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院住院。OCT檢查示:黃斑水腫嚴重,伴少量眼底出血、白內(nèi)障、玻璃體混濁。先予血塞通注射液,視力明顯好轉(zhuǎn)。后注射眼針(球內(nèi)注射雷珠單抗),視力未見好轉(zhuǎn),但檢查示黃斑水腫減輕。

(2)陳舊性多發(fā)腔隙性腦梗死。

(3)頸椎間盤突出。2017年1月,乘坐公交車時睡著,醒來發(fā)現(xiàn)雙腿發(fā)軟、行走困難。于東直門醫(yī)院檢查示頸椎間盤突出嚴重。本次發(fā)病原因是坐公交睡覺時車晃動,導致頸椎間盤突出加重。未行治療,癥狀即消失。

(4)前列腺肥大。

問診:左眼失明、無光感;右眼視物模糊(視力0.6)、視物變形。小便無力。手腳心熱、后背發(fā)熱、咽部發(fā)熱。緊張時手抖,偶頭顫。難入睡,怕熱,健忘,不喜飲,咳嗽有痰塊,色白黃、稠厚、有咸味。吸煙史50年。

望診:面暗色紫紅,舌紅,苔黃膩,舌下瘀。腹部黑斑多,乳頭黑,目赤,肝掌。

脈診:左寸細澀,關(guān)脈浮弦小軟,尺沉弦;右關(guān)脈小弦緩軾。

腹診:心下無壓痛,中脘壓痛,小腹壓痛,下肢肌膚甲錯。

辨證分析:

(1)肝開竅于目,左眼出血致言,血塞通點滴后,視力有明顯好轉(zhuǎn),另有腦梗塞、前列腺肥大病史,左脈弦澀,面色紫紅,肝掌,腹部黑斑多,乳頭黑,中脘及小腹壓痛,下肢肌膚甲錯,均為肝經(jīng)血分瘀堵之證。

(2)左關(guān)脈浮弦小軟,左尺脈軟,手腳心熱、后背發(fā)熱、咽部發(fā)熱,怕熱,舌紅,目赤,頸椎間盤突出,健忘,難入睡,緊張時手抖,偶頭顫,均為肝陰血虧虛兼見陽浮之象。

(3)左關(guān)脈小弦軟,右關(guān)脈小弦緩,右眼黃斑水腫,咳嗽痰色白黃而稠厚,不喜飲,苔膩,為肝寒而郁,胃虛停飲,痰飲上逆。(吳茱萸湯證)

擬方:吳茱美湯合下瘀血湯、佛手散加減。

吳茱萸20g 黨參10g 生姜18g 大棗50g 桃仁10g 酒大黃6g 水蛭粉3g 當歸20g 川芎30g

7劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

二診(2018年6月1日):服藥后視力、手抖有改善,手腳心、后背、咽部發(fā)熱均減輕,健忘甚,咳嗽減輕,仍有痰、痰帶咸味;小便無力、色黃、有泡沫、氣味大。

辨證分析:

(1)服用溫陽藥后,熱象反而減輕,證明是陽浮。

(2)因患者痰咸、小便無力、健忘嚴重,必有肝腎陰虛之證。

(3)前方養(yǎng)陰藥較少,慮吳茱萸過于苦溫,容易燥傷陰血,故前方吳茱萸減半,川芎減量,并加入熟地黃,含金水六君煎之意,以加強滋補肝腎,兼以化痰。

擬方:吳茱萸湯合下瘀血湯、佛手散加熟地黃。

吳茱萸10g黨參10g生姜18g大棗50g桃仁10g酒大黃6g水蛭粉3g當歸20g川芎10g熟地黃30。7劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

結(jié)果:服后視力進一步改善,痰咸、小便無力等減輕,繼續(xù)調(diào)理治療。

醫(yī)案八:過敏性鼻炎、子宮內(nèi)膜增生術(shù)后

崔某,女,45歲。

病史:(1)子宮內(nèi)膜增生術(shù)后;(2)甲狀腺結(jié)節(jié);(3)過敏性鼻炎23年(多發(fā)于3~4月)。

問診:鼻癢、打噴嚏,咽干,眼腫眼癢喜揉。脾氣急,偶心慌、胸悶,不耐寒熱,不喜飲,二便可。術(shù)前長期痛經(jīng)、經(jīng)色黑,有血塊,經(jīng)前怕冷,喜辣,時有惡心。

脈診:左脈浮弦;右脈細弦偏沉。

望診:面色暗,舌淡紅,胖大,苔薄白膩,咽喉暗紅,頭發(fā)偏白。

辨證分析:

(1)左關(guān)浮弦,右關(guān)沉細弦,面色暗,舌胖苔薄膩,術(shù)前痛經(jīng)、經(jīng)色黑,經(jīng)前怕冷,喜辣,不喜飲,時有惡心,為肝寒犯胃生飲。

(2)鼻癢、打噴噓,咽喉色偏暗,眼腫眼癢喜揉,心慌、胸悶,為肝寒挾水飲上沖。

(3)甲狀腺結(jié)節(jié),子宮內(nèi)膜增生,經(jīng)期有血塊,脾氣急,既怕冷又怕熱,為氣血瘀滯,本在肝寒。

(4)中年女性,頭發(fā)偏白,脈細,咽干咽紅,為陰血不足。

擬方:吳茱萸湯加當歸。

吳榮剪10g生差18g大棗30g人參10g當歸20g

7劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

結(jié)果:服上方后鼻炎迅速緩解,面色較前明潤。肝寒漸去,考慮吳茱萸苦燥易傷陰血,故吳茱萸減半,再入白芍,加強滋養(yǎng)陰血,進退14劑得安。

醫(yī)案九:子宮多發(fā)肌瘤、心動過緩、筋結(jié)

胡某,女,55歲。2018年6月15日復診。

病史:(1)子宮多發(fā)肌瘤;(2)乳腺增生;(3)心動過緩;(4)心肌供血不足。

問診:四肢有結(jié),固定不移,右膝內(nèi)側(cè)有壓痛,心窩處有結(jié)節(jié)。手抖,頭暈,晨起手僵,腳怕冷,膽小,兩脅發(fā)脹,夜里兩三點易醒,按某些穴位噯氣,大便黏。

脈診:左脈浮弦緩弱,尺沉弱偏緩;右脈浮弦緩弱,尺沉細弦緩弱。

望診:面色暗。舌淡紅,胖大,有齒痕,苔黃膩偏灰黑,舌下瘀。

腹診:心下無壓痛,中脘壓痛明顯,下腹壓痛偏實,右脅叩痛,雙腰叩痛,下肢靜脈曲張。

辨證分析:

(1)左脈浮弦緩,右腰脅叩痛,面色暗,乳腺增生,膽小,兩脅發(fā)脹,夜里兩三點易醒(厥陰主時),點穴有暖氣,為肝寒而氣郁。

(2)右脈浮弦緩弱,舌胖大有齒痕,苔黃膩偏灰黑,大便黏,為胃虛有停飲。(1+2即吳茱萸湯證)

(3)中脘壓痛,下腹壓痛偏實,左腰叩痛,下肢靜脈曲張,子宮多發(fā)肌瘤,四肢筋結(jié),心窩結(jié)節(jié),為肝經(jīng)血分瘀堵。(化瘀消瘕藥)

(4)左脈弱,手抖、頭暈、晨僵,心肌供血不足,右脈也弱,心動過緩,為氣血虧虛。(當歸補血湯證)

擬方:吳茱萸湯合當歸補血湯加三棱、莪術(shù)等。

吳茱萸30g黨參10g生姜18g大棗50g三棱20g莪術(shù)20g雞內(nèi)金6g土鱉蟲6g桃仁6g當歸20g川芎10g炙黃芪30g。

7劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

結(jié)果:服藥后,四肢筋結(jié)基本消退,胸部疙瘩縮小,余癥多有好轉(zhuǎn),但服藥期間出現(xiàn)頭暈加重伴乏力、血壓降低(95/58mmHg),2天后好轉(zhuǎn)??紤]前方活血力大,傷及氣血。

氣血虧虛之體,過用化瘀藥,則越化越瘀,故轉(zhuǎn)用溫經(jīng)湯治療以兼顧氣血虧虛。后筋結(jié)全消,并未復發(fā)。

醫(yī)案十:慢性咽炎

某女,55歲。

患慢性咽炎多年,咽喉異物感明顯,痰黏滯。因咽喉不利,常服清熱利咽中成藥。前予半夏厚樸湯等效果不明顯。其人脾氣急,煩躁易怒??诳嗝黠@,時有口干。眼睛脹痛,干澀,沒有目哆?,F(xiàn)已絕經(jīng),原月經(jīng)顏色偏黑,易痛經(jīng)。納差。睡眠不佳,每天凌晨1~3點易醒。大便不暢而黏,前干后軟,小便可。脈診:左脈弦小按之;右脈沉細弱。

望診:人偏胖,面色黃暗。舌淡紅苔白膩,舌下瘀。

腹診:右脅叩痛,少腹壓痛。

辨證分析:肝寒夾水飲上沖,肝寒而郁導致肺氣郁閉。

擬方:吳茱萸湯原方。

吳茱萸15g 黨參10g 生姜20g 大棗50g

7劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

二診:服藥1周,患者咽喉不利明顯緩解,大便較前順暢,眼睛脹痛似有減輕。上方雖切中病機,但稍嫌溫燥,遂減吳茱萸用量,加入養(yǎng)血之品。

吳茱萸10g 黨參10g 生姜15g 大棗50g 當歸20g 川芎6g

7劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

結(jié)果:后患者到海南過冬,要求繼續(xù)服藥,我以逍遙散加減善后。1個月后,患者微信反饋各癥均緩解,咽喉不利已基本消失。

醫(yī)案十一:晚期胰腺癌

任某,女,58歲,胰腺癌術(shù)后。2016年6月30日初診。

問診:患者幾年前開始胃脹,繼而左中腹疼痛,自行服止痛藥緩解。

2016年春節(jié)后日漸消瘦,腹痛難忍,面色黃少華,食欲差,口干少飲,口略苦。均以胃痛治療罔效。2016年6月24日,因胃痛難忍、發(fā)作頻繁至北京某醫(yī)院檢查治療,入院檢查診為胰腺癌晚期,因廣泛轉(zhuǎn)移并且無手術(shù)指征,因膽管狹窄行膽囊支架術(shù),術(shù)后未大便。住院期間飲食下降,納呆,胃疼反而加重,只能以外用止痛藥緩解癥狀。因多方就診無望,經(jīng)人介紹前來求診。

刻下:腹痛難忍,神疲乏力,左腹至中腹部可捫及一長條形、不規(guī)則腫物。腹痛以中腹為豐,夜間加重。納呆,飯后右腹脹痛、痙攣性疼痛。四肢不溫。小便黃,量可。腰肋酸痛。大便數(shù)日一行,每次均極度困難。

原月經(jīng)色暗紅、血塊、痛經(jīng),育有1子,刮宮1次。長期情緒差,大便不成形,臍下冰涼,偶胸悶,怕冷,覆被緩解,但欲寐。平素飲茶,喜食紅豆、薏米。

脈診:左脈沉細澀弱;右脈滑,關(guān)細弦弱,三部重按無力,尺沉弱。

望診:面色蒼白無華,眼周發(fā)暗,眼袋深重。舌淡暗,苔薄白膩,舌體胖大。

腹診:右上腹、左下腹壓之刺痛,按壓臍周脹痛,兩脅叩痛。

辨證分析:

(1)左脈澀,右上腹、左下腹刺痛,按壓臍周脹痛,左肋叩痛,胰腺癌晚期,腹痛夜甚,血分瘀堵明顯;飯后脹痛、大便難解,為血分瘀導致氣分郁

(2)刻下右脈弱、右尺沉弱,舌淡暗胖大,眼周發(fā)暗、眼袋深重,但欲寐,神疲乏力,畏寒,痙攣性腹痛,大便不成形,四肢不溫,臍下冰涼,為少陰陽虛陰寒內(nèi)盛。(四逆湯證)

(3)左脈沉弱,右肋叩痛,長期情緒差,既往痛經(jīng)有血塊、刮宮史,為厥陰肝寒而郁(宮寒)。(吳茱萸湯證)

(4)左脈細,面色蒼白無華,腰脅酸痛,兼有陰血不足。

綜上,患者刻下以厥陰少陰陰寒之證為主,必先行扶陽抑陰、溫肝散寒之法,適當兼顧血虛血瘀即可。待陽復陰退后,再行化瘀消癥等祛邪之法。

擬方:四逆湯合吳茱萸湯。

炮附片30g 干姜10g炙甘草6g吳茱萸10g人參10g大棗30g砂仁6g三棱6g莪術(shù)6g三七3g 當歸10g 川芎6g

7劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

結(jié)果:服藥后,患者精神增加,腹痛明顯緩解。于我處繼續(xù)調(diào)理。

醫(yī)案十二:頸動脈狹窄、淺表性胃炎、十二指腸球炎

堂弟余某,男,43歲。

病史:(1)頸動脈狹窄;(2)慢性淺表性胃炎;(3)慢性十二指腸球炎;(4)慢性反流性食道炎。

問診:左側(cè)太陽穴及眼部發(fā)脹,舌頭發(fā)熱辛辣感,咽部、食道、胃部有火辣感,胃中嘈雜,大便干結(jié)成球,日1~2次,矢氣多,咽部有痰難咯量不多,納差,食無味。

脈診:左脈寸沉細弱,關(guān)浮弦軟,尺沉細;右脈寸沉細弱,關(guān)細弦緩軟,尺沉細軟。

望診:面色暗黑,消瘦,舌質(zhì)暗紅,苔白膩。

辨證分析:

(1)慢性疾病,面色暗黑、消瘦,脈弱,陰證體質(zhì)無疑。故舌頭發(fā)熱辛辣感,咽部部食道火辣感等“熱象”實為虛火,不可徒認為實火而執(zhí)用清瀉之法。

(2)左關(guān)浮弦軟,右關(guān)細弦緩軟,左側(cè)太陽穴及眼部發(fā)脹,上消化道火辣感,納差、嘈雜,苔白膩,咽部有痰難略,均為肝寒而郁,犯胃生痰,痰氣郁逆的表現(xiàn);便干結(jié)為肝郁犯胃氣逆,津液不下所致,非陽明胃熱津傷。

(3)半夏厚樸湯證的病機為氣郁生痰、痰氣上逆,并無厥陰肝寒的病機。若患者痰滯咽喉突出,且有明顯的胃脹、胸悶、噯氣等痰氣交阻見癥者,可合入半夏厚樸湯。

(4)左側(cè)太陽穴及眼部以脹感為主,考慮為肝寒氣郁上沖所致,為氣分??;若以刺痛為主或晚上疼痛加重且拒按,那可能兼有肝血絡(luò)瘀滯,因肝經(jīng)寒凝而致瘀,須加當歸、川芎等祛瘀溫通之品。

擬方:吳茱萸湯原方。

吳茱萸30g人參10g生姜20g大棗50g

7劑,水煎服,日1劑,分2次服。

結(jié)果:服藥后,患者癥狀很快緩解,舌頭及胃部灼熱感已無。大便順暢,隨訪未復發(fā)。

醫(yī)案十三:過敏性鼻炎

張某,女,45歲。2018年5月初診。

問診:患者為北醫(yī)三院進修大夫,工作強度高,精神壓力大。近期天氣變化,鼻炎發(fā)作明顯。鼻塞,晨起連續(xù)噴嚏,清涕如流水,頭昏脹時有頭痛,眼睛脹痛,人煩躁,口干不欲飲。肢體發(fā)麻,下肢無力。眠差易醒。納一般。大便不暢,小便可。

脈診:左脈關(guān)弦緊,按之芤,尺沉弦;右脈關(guān)弦,尺沉弱。

望診:面色青黃,舌淡紅,苔白膩,舌下瘀。

腹診:腹部偏拘急,右脅叩痛,肩胛叩痛。

辨證分析:

(1)患者左脈弦緊,右脅叩痛,情緒稍有焦慮,頭昏痛,人煩躁,眼睛脹痛,天冷加重,清涕如水,此肝寒而郁,挾水飲上沖之象。

(2)肢體麻,睡眠差,兼有肝血虛。

擬方:吳茱英湯合佛手散加味。

吳萊萸10g黨參10g生姜20g大棗30g當歸30g川芎6g蘇葉6g

7劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

結(jié)果:患者服藥后微信告知,服藥第3天鼻炎癥狀就基本消失,服藥1周后所有不適都完全緩解。后因工作繁忙未再復診,囑可常服逍遙丸以調(diào)和肝牌。

學生自按:吳萊萸湯常用于治療肝胃虛寒、水飲上沖之證,此患者肝郁表現(xiàn)明顯,然若不仔細推敲,恐難從肝寒角度入手,左關(guān)弦緊是辨證關(guān)鍵。臨床中,疾病紛繁復雜,若無準確的脈診,很難從龐雜的癥狀中找出一條明線。

(學生顧然醫(yī)案)

醫(yī)案十四:漏下、痛經(jīng)

張某,女,47歲。2018年7月2日初診。

問診:月經(jīng)淋漓不盡多年,色黑,有血塊,痛經(jīng),行經(jīng)第3天渾身乏力,經(jīng)期未忌瓜果。著急、勞累易打嗝,饑餓時心慌乏力伴胸前刺痛感,耳鳴,腳后跟疼,久坐尾椎疼,頸椎、腰椎不適。平時易疲倦乏力,二便可。

脈診:左脈沉細弦弱;右脈沉細弦弱偏遲緩。

望診:舌淡暗紅,苔淡黃厚膩,舌下瘀。

腹診:上脘、中脘壓痛,臍上壓痛。

辨證分析:

(1)左脈沉弦弱,臍上壓痛,漏下,痛經(jīng),色黑,有血塊,經(jīng)期進食瓜果史,為宮寒有瘀。胞宮為厥陰肝所主,故宮寒即厥陰肝寒;舌下瘀,上脘、中脘壓痛,胸前刺痛感,也提示血分有瘀。

(2)著急易打膈,耳鳴,苔淡黃厚膩,經(jīng)期乏力,為肝寒氣郁,犯胃生痰。

(3)兩脈弱,漏下多年,疲倦乏力,勞累易打啊,饑餓時心慌乏力,腳后跟疼,久坐尾椎疼,頸椎、腰椎不適,為氣血虧虛。

擬方:

經(jīng)期方:溫經(jīng)湯合失笑散。

吳茱萸9g 桂枝6g 生姜6g 當歸6g 川芎6g 牡丹皮6g 白芍6g 阿膠6g 黨參10g 炙甘草6g 姜半夏6g 麥冬g 生蒲黃10g 炒五靈脂10g

7劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

平時方:吳茱萸湯合失笑散。

吳茱英9g 黨參9g 生姜18g 大棗30g 生蒲黃6g 炒五靈脂6g

28劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

結(jié)果:服上方溫經(jīng)湯、吳茱萸湯均管用,月經(jīng)淋漓不盡已愈,痛經(jīng)愈,打嗝明顯好轉(zhuǎn)。后因犯過敏性鼻炎而重新就診,詢問得知漏下、痛經(jīng)未復發(fā)。

醫(yī)案十五:青光眼、帕金森?。?/strong>

楊某,男,55歲。2017年11月25日初診。

病史:(1)青光眼;(2)帕金森病?(3)脂肪肝、膽囊炎;(4)前列腺炎。

問診:眼壓18~25mmHg(正常值為10~21mmHg),偏高。右眼視物不清,眼癢流淚。難以入睡,多夢。疲倦。納旺,素喜飲茶。大便不暢。胃怕涼,食涼即痛,時反酸打喝。咽有黏痰,量少易咳,似有成味。小便不利,偶有泡沫。牙齒脫落多。走路不穩(wěn),身體往右偏斜,手顫,舌顫,西醫(yī)診斷為疑似帕金森病。

脈診:左脈細弦緩弱,尺沉弱;右脈沉細緩軟弱,尺沉弱,關(guān)帶弦緩弱,滑象不明顯。

望診:面色浮紅偏黃暗,唇暗。舌淡紅胖大,裂紋多,苔根部黃膩,舌下稍瘀。指甲豎紋多。

腹診:腹胖松軟,無壓痛。右脅叩之不適。

辨證分析:

(1)左脈弦緩弱,右脅叩之不適,青光眼,視物不清、眼癢流淚,大便不暢,胃怕涼,時反酸打嗝,咽有黏痰,提示肝寒氣郁,犯胃生飲,痰飲郁逆。(吳茱萸湯證)

(2)右脈沉細緩軟弱、尺脈沉弱,陰證面色,舌胖大,腹胖松軟,小便不利有泡沫,走路不穩(wěn),手顫舌顫,為腎陽虛水飲上沖。舌苔僅根部黃膩,此為腎陽虛氣化不利,水濕下停蘊熱,不可按濕熱實證論治。(真武湯證)

(3)鑒別:胃納旺、入睡困難、面浮紅,卻見兩脈緩弱,陰證面色,說明為陽虛陽浮,不可按實火論治,加生龍壯以潛鎮(zhèn)浮陽。

(4)左脈細,舌有裂紋,指甲豎紋多,多夢,兼肝血不足,加當歸養(yǎng)肝。

擬方:真武湯合吳茱萸湯加當歸。

炮附子15g 白術(shù)6g 茯苓10g 白芍10g 生姜18g 吳茱萸15g 大棗30g 黨參10g 當歸20g 生龍骨30g 生牡蠣30g

7劑,顆粒劑,日1劑,分2次服。

囑:停止飲茶,停服各種西藥及保健品,中藥不效時方可用西藥。

二診(2017年12月22日):服藥1周,已停所有西藥。眼壓下降至18mmHg,手顫減,眠改善,胃部舒適。續(xù)抄上方1周,諸癥減輕,但是手顫、頭顫有加重,腰酸腿軟明顯,仍時常眠差,兩尺沉弱。

辨證分析:

(1)服藥2周,諸癥減輕,說明主病機辨證較準確。

(2)但是出現(xiàn)顫抖加重,考慮為水飲去而陰血傷明顯,血虛生風所致

(3)而兩尺弱、腰酸腿軟明顯、牙齒脫落多、時眠差、痰似有威味,為肝腎虧虛。

(4)用前方后陰寒漸去,患者陰陽兩虛的體質(zhì)已顯現(xiàn)出來,故不可執(zhí)方守藥,改投金匱腎氣丸加歸芎芍之屬,主抓肝腎,陰陽并補,繼續(xù)治療。

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