功能性消化不良，如何選擇促胃腸動力藥？

新用戶36184400 2021-10-14

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藥物治療主要包括促胃腸動力藥、抑酸藥、幽門螺桿菌（Hp）根除治療、應(yīng)用抗抑郁藥。

功能性消化不良（FD）是臨床常見的功能性胃腸疾病，其發(fā)病率高，且呈逐年增高的趨勢。我國健康體檢者（15-75歲）中，F(xiàn)D患病率為23.5%，平均每5人就有超過1人存在FD。FD病情容易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，明顯加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

FD指具有慢性消化不良癥狀，主要包括上腹部疼痛或燒灼感、上腹脹悶或早飽感或餐后飽脹、食欲缺乏、噯氣、惡心或嘔吐等癥狀，但上消化道內(nèi)鏡、肝膽胰影像學(xué)和生化檢查均未見明顯異常，可以排除消化性潰瘍、胃腸道腫瘤、肝膽惡性腫瘤、寄生蟲感染、慢性胰腺疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)和（或）減退、慢性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和部分藥物治療不良反應(yīng)等可能出現(xiàn)與FD相似癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病。前述檢查有明顯異常者稱為器質(zhì)性消化不良（OD）。FD可分為上腹痛綜合征（EPS）或餐后不適綜合征（PDS），某些患者可能二者重疊存在。

一、FD的促動力藥物治療

FD的藥物治療包括應(yīng)用促胃腸動力藥、抑酸藥、幽門螺桿菌（Hp）根除治療、應(yīng)用抗抑郁藥。

促胃腸動力藥是一類通過刺激平滑肌收縮從而增強(qiáng)胃排空及小腸轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物，可通過加速胃排空、降低內(nèi)臟高敏感、促進(jìn)胃竇動力、止吐等多種機(jī)制，明顯改善FD患者與進(jìn)餐相關(guān)的上腹部癥狀，如餐后上腹飽脹、早飽等。

促胃腸動力藥可作為FD特別是PDS的首選經(jīng)驗(yàn)性治療。與進(jìn)餐相關(guān)的消化不良（如PDS）可首選促胃腸動力藥或合用抑酸藥；非進(jìn)餐相關(guān)的消化不良/酸相關(guān)性消化不良（如EPS）可選用抑酸藥，必要時合用促胃腸動力藥。經(jīng)驗(yàn)治療2～4周。無效者應(yīng)進(jìn)行一步檢查，排除器質(zhì)性疾病或調(diào)整治療方案。

國內(nèi)較常用促胃腸動力藥主要是多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等。

促胃腸動力藥對FD療效的研究很多是圍繞于西沙必利，但該藥因?yàn)樾难芟到y(tǒng)的不良反應(yīng)，已經(jīng)禁用。莫沙必利因?yàn)樽饔脵C(jī)制與西沙比利類似，而無心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，臨床中可替代西沙比利使用。伊托必利是一種新型的促胃腸動力藥，國內(nèi)有研究顯示伊托必利療效與莫沙必利相近，但其對餐后飽脹不適癥狀的改善作用要優(yōu)于后者。國外研究顯示伊托必利的安全性和耐受性與安慰劑相似，但可明顯升高體內(nèi)催乳素水平。甲氧氯普胺可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，尤其是不可逆轉(zhuǎn)的遲發(fā)性運(yùn)動障礙，很大程度上限制了其在臨床中的應(yīng)用。

二、經(jīng)典處方解析

■處方1

多潘立酮片10mg，1日3次，餐前半小時口服。

適應(yīng)證：FD以上腹部飽脹、早飽癥狀為主患者。

用藥解析：多潘立酮為外周多巴胺受體阻滯藥，直接作用于胃腸壁，可增加食管下部括約肌張力，防止胃-食管反流，增強(qiáng)胃蠕動，加速胃排空，改善餐后飽脹、早飽等癥狀；降低胃對脹痛的敏感性，改善腹脹、腹痛、噯氣等癥狀；改善惡心、嘔吐等癥狀；防止膽汁反流。

多潘立酮使用期間，個別患者尤其是老年男性長期服用可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象。該藥正常情況下很少能透過血腦屏障，因此錐體外系不良反應(yīng)罕見，但可見于血腦屏障發(fā)育不完善的嬰幼兒和老年癡呆患者。嚴(yán)重腎功能不全患者，該藥清除半衰期延長，須酌情減量。國外有該藥導(dǎo)致心臟猝死和嚴(yán)重心律失常的報道。

減少推薦劑量和縮短使用療程是多潘立酮風(fēng)險最小化的關(guān)鍵措施。常用劑量為10mg，1日3次。正常情況下，療程不應(yīng)超過1周。

催乳素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、乳腺癌、胃腸道出血、機(jī)械性梗阻、穿孔禁用。中重度肝功能不全者禁用。

禁止與酮康唑口服制劑、紅霉素或其它可能會延長QTc間期的CYP3A4酶強(qiáng)效抑制劑（如氟康唑、伏立康唑、克林霉素、胺碘酮、泰利霉素）合用。與抗膽堿藥合用會拮抗本品治療消化不良的作用?？顾釀┖鸵种莆杆岱置谒幬飼档捅酒返目诜锢枚?，不宜與本品同時服用。

■ 處方2

枸櫞酸莫沙必利片5mg，1日3次，餐前口服。

適應(yīng)證：FD以上腹部飽脹、早飽癥狀為主，應(yīng)用多潘立酮效果不佳或有禁忌證的患者。

用藥解析：莫沙必利可興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元和肌間神經(jīng)叢的5-羥色胺4受體，促進(jìn)乙酰膽堿釋放，增強(qiáng)胃腸運(yùn)動。

本藥與大腦神經(jīng)細(xì)胞突觸膜上的多巴胺D2受體、腎上腺素α1受體、5-羥色胺1受體及5-羥色胺2受體無親和力，故不會引起錐體外系綜合征及心血管不良反應(yīng)。

盡管其化學(xué)結(jié)構(gòu)與西沙必利相似，但目前尚未見單獨(dú)服用莫沙必利引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的報道，然而，出于安全考慮，仍應(yīng)保持警惕，應(yīng)避免與可延長Q-T間期的藥物（如氟卡尼、胺碘酮、普魯卡因、奎尼丁、索他洛爾、三環(huán)類抗抑郁藥等）合用。

另外，通常服用本藥2周后，若癥狀無改善，應(yīng)停藥；與抗膽堿藥（如阿托品、東莨菪堿等）合用，可能減弱本藥作用；與可引起低鉀的藥物合用應(yīng)謹(jǐn)慎，避免發(fā)生心律失常。

■ 處方3

鹽酸伊托必利片50mg，1日3次，餐前口服。

適應(yīng)證：FD以上腹部飽脹、早飽癥狀為主，應(yīng)用枸櫞酸莫沙必利有禁忌證的患者。

用藥解析：伊托必利為多巴胺D2受體拮抗劑和乙酰膽堿酯酶抑制劑，可增加胃腸道乙酰膽堿濃度，增加十二指腸快波幅度和頻率，加速胃排空，減少十二指腸胃反流，從而發(fā)揮促胃腸動力作用。

該藥與5-羥色胺4受體無親和力，無Q-T間期延長所致的心血管不良事件風(fēng)險，經(jīng)黃素單加氧酶（而非CYP450酶）代謝，藥物間相互作用少，因此具有良好的安全性。伊托必利對于FD的療效和耐受性均優(yōu)于莫沙必利。

胃腸道出血、機(jī)械梗阻或穿孔患者禁用。由于尚未確認(rèn)妊娠期婦女給藥的安全性，對于妊娠期婦女或有妊娠可能的婦女，只有確認(rèn)其治療上的有益性高于危險性時才可以給藥。服用本藥物時應(yīng)當(dāng)避免哺乳。兒童服用本品的安全性資料尚未確立，應(yīng)避免服用。

■ 處方4

馬來酸曲美布汀片0.1g，1日3次，口服。

適應(yīng)證：FD以上腹部飽脹、早飽癥狀為主，應(yīng)用枸櫞酸莫沙必利或鹽酸伊托必利有禁忌證的患者。

用藥解析：馬來酸曲美布汀片為胃腸道運(yùn)動節(jié)律雙向調(diào)節(jié)劑，可對胃腸道平滑肌的興奮與抑制進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)。當(dāng)胃腸道平滑肌運(yùn)動低下時，馬來酸曲美布汀可作用于胃腸道平滑肌腎上腺素受體，抑制腎上腺素的釋放，從而增加胃腸道平滑肌運(yùn)動節(jié)律；當(dāng)胃腸道平滑肌運(yùn)動亢進(jìn)時，馬來酸曲美布汀可作用于胃腸道平滑肌膽堿能受體，抑制乙酰膽堿釋放，從而減少胃腸道平滑肌運(yùn)動節(jié)律。

馬來酸曲美布汀偶見丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，發(fā)現(xiàn)異常時停藥，并保肝治療。妊娠期、哺乳期婦女及兒童慎用。

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